剖宮產(chǎn)疤痕妊娠18例臨床分析

張麗麗，邱劍萍，沈建花，陸秀芳，陳碧芳

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院北區(qū)，江蘇 蘇州 215000）

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（Cesarean scar pregnancy,CSP）是有剖宮產(chǎn)史的女性，再次妊娠時(shí)，受精卵著床在子宮原有疤痕處的一種異位妊娠，僅限于早孕期小于12周。內(nèi)生型到了中晚孕期合并前置胎盤、胎盤植入即為兇險(xiǎn)性前置胎盤[1]。因其臨床容易漏診和誤診，常導(dǎo)致陰道大量出血及晚期子宮破裂危及母兒生命，以及出現(xiàn)清宮術(shù)中及術(shù)后難以控制的大出血、子宮破裂、周圍臟器損傷，甚至切除子宮等，嚴(yán)重威脅婦女的生殖健康和生命。本文對(duì)我院2014～2018年收治入院的18例CSP患者進(jìn)行回顧分析，并報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般情況

2014年1月～2018年7月我院共收治確診為子宮疤痕妊娠患者18例，停經(jīng)時(shí)間＜70天，年齡24～43歲，平均年齡（33.4±5.3）歲。剖宮產(chǎn)次數(shù)：1次剖宮產(chǎn)12例，兩次剖宮產(chǎn)6例，距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～12年，流產(chǎn)次數(shù)0～4次。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者均有停經(jīng)史，血尿HCG陽性，停經(jīng)時(shí)間＜70天，1例外院超聲檢查轉(zhuǎn)我院門診藥流后行鉗刮術(shù)出現(xiàn)大出血，1例外院藥流后出血伴暈倒1次轉(zhuǎn)診我院，其余均無停經(jīng)后陰道出血，超聲和MRI檢查明確診斷，孕囊和異?；芈暺骄鶠?9.2±14.4 mm。

1.3 輔助檢查

超聲檢查聯(lián)合核磁共振，血HCG指標(biāo)測(cè)定

1.4 治療方法

根據(jù)患者超聲和MRI影像評(píng)估分型，結(jié)合孕囊大小及血HCG指標(biāo)，采取個(gè)體化綜合治療和應(yīng)急處理。1.藥物流產(chǎn)后殘留行宮腔鏡下電切或米非司酮+中藥+MTX治療；2.藥物流產(chǎn)+MTX殺胚，超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，出血多球囊壓迫止血。3.子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)；4.腹腔鏡監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)。

1.5 預(yù)后判斷

出院時(shí)陰道出血少，血HCG指標(biāo)較低，超聲提示子宮下段疤痕處未見占位和異?；芈?，門診一周后復(fù)查血HCG指標(biāo)直至正常。

2 結(jié) 果

2.1 診治結(jié)果

藥物性完全流產(chǎn)1例，藥物流產(chǎn)+中藥治療1例，2例口服米非司酮3～7日，腹腔鏡監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)。4例口服米非司酮后行UAE，再超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。藥物流產(chǎn)后子宮疤痕妊娠殘留宮腔鏡下電切3例。另外藥流后殘留3例,予米非司酮、中藥、MTX治療。米非司酮配伍米索前列醇治療后，7例單純行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，其中4例球囊壓迫止血。1例外院轉(zhuǎn)診患者門診藥物流產(chǎn)后行清宮術(shù)出血約1200 ml，球囊壓迫止血后轉(zhuǎn)入病房，輸MAP4U和血漿200 ml，后續(xù)米非司酮+MTX治療。另一例住院病人藥物流產(chǎn)后行清宮術(shù)，出血700 ml,放置球囊壓迫止血，輸MAP3.5u。

2.2 治療效果

完全流產(chǎn)15例，大出血和輸血2例，無一例子宮切除。另外3例，1例外院藥流暈倒一次轉(zhuǎn)診我院，建議DSA下清宮拒絕，另外2例藥物流產(chǎn)后繼續(xù)中藥和米非司酮治療，自動(dòng)出院，門診隨訪。

3 討 論

3.1 CSP的發(fā)生率和機(jī)制

子宮瘢痕妊娠發(fā)生率1:1800～1:2216，在剖宮產(chǎn)中所占的比重為1.15%，有前次剖宮產(chǎn)史發(fā)生異位妊娠的婦女所占比重為6.1%[2]。隨著二胎政策的放開和剖宮產(chǎn)率的升高，近年其發(fā)生率有升高的趨勢(shì),最近研究表明CSP發(fā)病率1:2500～1:8000[3]。子宮疤痕妊娠具體發(fā)生機(jī)制不明。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后子宮疤痕缺損，切口部位子宮肌層及內(nèi)膜連續(xù)性中斷，愈合后形成開口于頸管或?qū)m腔的局部凹陷性缺陷即疤痕憩室，再次妊娠時(shí)受精卵著床該處即形成CSP[4]。雖然CSP常見于剖宮產(chǎn)術(shù)后，但是子宮肌瘤切除術(shù)、子宮成形術(shù)、刮宮術(shù)、宮腔鏡術(shù)以及手術(shù)切除胎盤等也可發(fā)生CSP，且子宮手術(shù)次數(shù)越多越易發(fā)生CSP。

3.2 CSP診斷及分類

子宮瘢痕妊娠早期臨床表現(xiàn)不具特異性，僅有少量陰道流血和輕微腹痛，易誤診為先兆流產(chǎn)、宮頸妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等。而在本研究的病例中均未出現(xiàn)停經(jīng)后出血和下腹痛，亦未見子宮破裂、腹腔內(nèi)出血和失血性休克表現(xiàn)。經(jīng)陰道超聲是診斷CSP首選方法，其敏感性可達(dá)84.6%[5]。

Godin等首次描述早期剖宮產(chǎn)疤痕妊娠陰道超聲檢查特點(diǎn)，提出嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)。典型的CSP超聲聲像特點(diǎn)[6]：1.宮腔及宮頸管內(nèi)未探及妊娠囊；2.妊娠囊或混合包塊位于子宮峽部及前壁宮頸內(nèi)口水平或既往剖宮產(chǎn)疤痕處；3.妊娠囊或包塊與膀胱之間子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷；4.彩色多普勒血流成像在妊娠滋養(yǎng)層周邊探及豐富的環(huán)狀血流。由于MRI對(duì)軟組織分辨率高及多平面成像的優(yōu)點(diǎn)，其矢狀面及橫斷面T1、T2加權(quán)連續(xù)掃描能清晰顯示子宮前壁下段或切口處妊娠囊與子宮肌層及膀胱關(guān)系，可精確測(cè)量病灶，有助于CSP分型和臨床治療方案選擇。在本研究中2例患者外院轉(zhuǎn)診，1例患者孕囊為53×57×28 mm，見心管搏動(dòng)，門診藥流后清宮術(shù)中出現(xiàn)短時(shí)間大量出血、1例外院藥流后出血多伴有暈倒一次。所有住院患者均進(jìn)行MRI檢查，本研究中疤痕妊娠I型9例、II型4例、5例III型。

Vial等依據(jù)胚囊植入子宮疤痕程度和生長(zhǎng)方向，分為內(nèi)生型和外生型。即:Ⅰ型受精卵種植于瘢痕宮腔側(cè),妊娠囊突向?qū)m腔側(cè)生長(zhǎng)，有發(fā)育為活胎可能，但有子宮破裂、大出血的風(fēng)險(xiǎn);Ⅱ型為受精卵種植于瘢痕深肌層，孕囊傾向膀胱和腹腔方向生長(zhǎng)，在孕早期即可發(fā)生子宮破裂及大出血。但在實(shí)際臨床多樣性，以及該分法缺乏指導(dǎo)臨床可靠數(shù)據(jù)及定量指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，增加超聲檢查測(cè)定子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度，分為三型[7]。

Ⅰ型: 瘢痕處宮腔內(nèi)妊娠囊存活型，妊娠囊大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的下段宮腔內(nèi)，可見胚胎及胎心搏動(dòng)，絨毛下局部肌層薄，妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度＞3 mm，妊娠囊周圍局部肌層血流信號(hào)豐富;Ⅱ型:瘢痕處肌層內(nèi)妊娠囊型，胚囊生長(zhǎng)于子宮前壁下段瘢痕處肌層，妊娠囊附著處肌層缺如或者變薄，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄厚度≤3 mm，周圍局部肌層血流信號(hào)豐富;Ⅲ型: 包塊型或類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型，主要表現(xiàn)為子宮前壁下段囊實(shí)性或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K，局部肌層缺如或變薄，與正常肌層界限不清，厚度≤3 m，局部血流信號(hào)豐富。該類型可以是前兩種CSP清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠組織繼續(xù)生長(zhǎng)形成，超聲圖像容易和滋養(yǎng)細(xì)胞疾病混淆而導(dǎo)致誤診。此種分型更利于臨床實(shí)際操作，因而也更受臨床推崇。

3.3 CSP治療

CSP危害大，一經(jīng)確診，應(yīng)盡早終止。治療原則為：保障患者生命安全前提下，控制出血，清除病灶，盡可能保留患者生育功能。目前關(guān)于治療方法尚未形成公認(rèn)的治療規(guī)范，主張根據(jù)患者年齡、孕周、癥狀、臨床類型、血HCG指標(biāo)、生育要求及診療經(jīng)驗(yàn)技術(shù)等綜合考慮，個(gè)體化地選擇治療方案。有藥物治療、DSA清宮術(shù)、宮腹腔鏡下治療等手段。I型血HCG指標(biāo)＜5000 Iu/ml，可考慮藥物治療或超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)；II型和III型患者，采用腹腔鏡和宮腔鏡治療；如血HCG指標(biāo)較高、超聲提示血流信號(hào)豐富者，盲目清宮易導(dǎo)致大出血和子宮破裂，可先殺胚、DSA后行清宮術(shù)。對(duì)于無條件或不能緊急實(shí)施DSA患者，行球囊壓迫不失為一種可靠的止血方法。在本研究中5例II和III型患者采用宮腔鏡下電切（3例）、腹腔鏡監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)（2例），對(duì)于孕囊突出宮腔內(nèi)I型CSP患者子宮動(dòng)脈栓塞后行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)（4例），未發(fā)生大出血。1例轉(zhuǎn)診門診流產(chǎn)患者和1例住院患者超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)中出現(xiàn)大出血，予球囊壓迫止血，后續(xù)米非司酮和MTX治療，均未發(fā)生子宮切除。

3.4 CSP防范

嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)手術(shù)指征可降低CSP發(fā)生。剖宮產(chǎn)術(shù)中慎重選擇子宮切口，層次對(duì)合整齊，避免子宮單層縫合和縫合過密，術(shù)后加強(qiáng)抗炎，對(duì)于貧血和營(yíng)養(yǎng)不良者注意營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)傷口良好愈合，避免和減少疤痕憩室的形成[8]。另外減少不必要的子宮和宮腔手術(shù)操作。有剖宮產(chǎn)史的女性要加強(qiáng)避孕宣教，減少意外妊娠，減少CSP發(fā)生。準(zhǔn)備再次生育者，超聲評(píng)估子宮疤痕連續(xù)性和完整性，如存在子宮疤痕憩室，建議手術(shù)修補(bǔ)后再妊娠。手術(shù)方式可采用經(jīng)腹和經(jīng)陰道手術(shù)、宮腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)。子宮疤痕患者一旦妊娠，應(yīng)盡早詳細(xì)地進(jìn)行超聲檢查排除疤痕妊娠，減少漏診和誤診。一經(jīng)確診，立即住院終止妊娠。因?yàn)樽訉m疤痕妊娠發(fā)生率不高，但存在嚴(yán)重并發(fā)癥，因此對(duì)于早孕疤痕子宮流產(chǎn)患者，尤其多次手術(shù)患者及術(shù)后間隔時(shí)間2年以內(nèi)患者，可常規(guī)進(jìn)行MRI檢查提高診斷準(zhǔn)確度。

綜上所述，有剖宮產(chǎn)史患者再次妊娠時(shí)，及時(shí)盡早地進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查。聯(lián)合MRI提高診斷準(zhǔn)確性，避免漏診和誤診，利于臨床分型和評(píng)估，結(jié)合HCG指標(biāo)和醫(yī)療條件選擇治療方案，避免盲目清宮。采取個(gè)體化、綜合治療和應(yīng)急處理，可明顯減少出血量，避免子宮切除和臟器損傷的發(fā)生，提高婦女的生殖健康。