乳腺癌乳房重建術(shù)的歷史、現(xiàn)在及未來

周 莎

（桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣西 桂林 541000）

十五世紀，大航海時代，哥倫布船隊帶來了無數(shù)金銀，也帶來了一種傳染病—梅毒，船隊回到西班牙，隨著水手們的尋歡作樂，梅毒在整個歐洲蔓延開來。感染梅毒后，梅毒螺旋菌會從破損的傷口或者濕潤的黏膜游動出來進入另外一個人的傷口。感染梅毒后會引起全身淋巴結(jié)腫大、口腔潰爛、神經(jīng)錯亂，還有一個區(qū)別于其他健康人的標志是鼻子潰爛變形。失去鼻子的人因無法見人而羞愧自殺的人比比皆是，而一位天才的意大利外科醫(yī)生發(fā)明了一種神奇的手術(shù)，把潰爛的鼻子縫在病人的大臂上，待到鼻子與大臂生長在一塊后，再把鼻子連接由上臂血供供給的肌肉及皮膚由大臂上切割下來，這樣，原來缺損的鼻子就給長出來了，最后根據(jù)外形的需要再把鼻子修成需要的樣子，一個神奇的鼻子就做好了，這就是現(xiàn)在整形皮瓣外科的開山鼻祖—梅毒的鼻子。

而隨著現(xiàn)代醫(yī)學整形外科的發(fā)展，整形后不僅僅只是有或無的區(qū)別，對整形后的外形、柔軟度、甚至功能的修復有了進一步的要求。而隨著乳腺癌手術(shù)、放化療、內(nèi)分泌治療的不斷深入研究，分子分型及危險分層的進一步明確，乳腺癌患者的長期存活，乳腺癌患者對生活質(zhì)量的要求越來越高，患者不僅僅要求治療好乳腺癌，也對外形的要求越來越高，乳房重建術(shù)不光是身體治療也是心理上的治療，乳腺癌的乳房重建術(shù)在乳腺外科的地位變得越來越重要。

乳腺癌乳房重建術(shù)按手術(shù)時機不同分為即刻乳房重建術(shù)和延遲乳房重建術(shù)。

（1）即刻乳房重建術(shù)：患者在手術(shù)之前已經(jīng)決定行乳房重建術(shù)，乳房切除、淋巴結(jié)清掃、乳房重建手術(shù)一次完成，術(shù)后無需再行乳房擴張術(shù)，患者無需再行二次手術(shù)創(chuàng)傷，無需承擔失去乳房的心理創(chuàng)傷，手術(shù)的美觀性較好。但術(shù)后經(jīng)歷多次放化療，容易有乳房變形，需要多次修整才能達到乳腺對稱美觀的效果。

（2）延遲乳房重建術(shù)：患者乳腺癌手術(shù)后一段時間后的任意時間可行手術(shù)，傳統(tǒng)認為要在乳腺癌術(shù)后1年以后，但是有學者認為乳腺癌放化療結(jié)束后即可行乳房重建術(shù)，手術(shù)前需行乳房擴張術(shù)擴張局部皮膚，待皮膚擴張足夠后方可再行手術(shù)。優(yōu)點是患者有完全考慮的時間，無需考慮放化療治療的影響，術(shù)后整形的效果更理想，更自然，不需要太多次的修整就達到較自然的效果。缺點是：術(shù)后疤痕，特別是亞洲人的疤痕較明顯，手術(shù)的美觀性不足?；颊咝枰惺茌^長時間的失去乳房的壓力。

以往臨床認為乳腺癌手術(shù)后1～2年是進行乳房再造的最佳時機，但當前有研究資料表明，在給予乳腺癌患者根治術(shù)治療的同時實施乳房重建，其并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及復發(fā)率與單純根治術(shù)治療差異不顯著[1]。

常見基層醫(yī)院乳房重建的方法有（1）自體脂肪乳房填充術(shù)；（2）乳房假體置入術(shù)；（3）帶蒂皮瓣乳房重建術(shù)；（4）腹壁下動脈穿只皮瓣乳房重建術(shù)。

自體脂肪乳房填充術(shù)：包括各種乳房整形、豐胸手術(shù)治療。過大的抽吸力會影響脂肪成活率，而常見的低負壓吸脂的方法就是應用注射器（而非負壓吸引器）抽吸技術(shù)，這也是被普遍采用的Coleman技術(shù)中的一個重要組成部分，低壓吸脂的方法保證吸脂的過程較輕柔，脂肪組織受力相對較小，從而最大程度的保護了脂肪組織的正常結(jié)構(gòu)，而提高脂肪組織的成活率，抽脂后采用Coleman離心技術(shù)通過重力靜置分層、離心、濾網(wǎng)或紗布過濾等程序而分離提純脂肪，采用多點、多層次、多次的注射至受區(qū)組織內(nèi)。而脂肪注射因含有一定量的脂肪干細胞有沒有增加乳腺癌復發(fā)風險的也是大量學者們關(guān)系的問題[2]。

乳房假體置入術(shù)：乳房假體手術(shù)，無需再在患者身體上再行額外切口，無需再取組織，手術(shù)創(chuàng)傷較小。但是好的乳房假體較昂貴，患者經(jīng)濟負擔較重，假體因為本身突度較固定，下垂度不足，相對健側(cè)乳房柔軟度不一致，不夠自然，而且術(shù)后有假體包膜攣縮、感染導致假體需要重新取出、假體移位等并發(fā)癥都是術(shù)后各乳腺整形醫(yī)師所需要面臨的實際問題，也是歷屆乳腺整形會議必要討論的熱點問題。

帶蒂皮瓣乳房重建術(shù)：帶蒂皮瓣修復為自體復合組織是修復，自體組織再造乳房雖然操作方法較為復雜，但再造乳房具有持久、形態(tài)自然的臨床特點,且對乳腺癌復發(fā)的檢查、診斷及放化療等方面均無明顯影響,同時患者幾乎無異物反應及包膜收縮現(xiàn)象[3]。常見帶蒂乳房重建術(shù)按供區(qū)血管分為背闊肌皮瓣乳房重建術(shù)、腹直肌皮瓣乳房重建術(shù)。

在西方國家，背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)出現(xiàn)較早但并未得到普及[4]，因東方女性乳房自身特點的影響，并對擴展型背闊肌皮瓣（E-LDMF）不斷改進，當前，亞洲國家對應用E-LDMF乳房再造的案例也持續(xù)增加。背闊肌肌皮瓣由胸背動脈供血[5],由胸背動脈主干和(或)外側(cè)支發(fā)出的穿支或穿支在肌肉內(nèi)形成側(cè)支循環(huán),為胸背動脈穿支皮瓣提供血液供給。背闊肌皮瓣適用于中小乳房、乳房明顯不對稱并有再造要求的患者，適應證為乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后乳房缺損患者,可即刻或延遲實施乳房重建。另外,良性腫瘤切除后或外傷后乳房缺損、先天性乳房發(fā)育不良和腹部皮瓣乳房重建后發(fā)生脂肪液化壞死等也是適應證之一。供區(qū)要求：背闊肌完整、血供良好,能夠?qū)嵤┥现珚A收對抗試驗檢測背闊肌血管神經(jīng)狀態(tài)。乳腺癌根治術(shù)中胸背動靜脈受損者,不應行背闊肌肌皮瓣乳房再造。

腹直肌皮瓣乳房重建術(shù)：腹直肌皮瓣是以腹壁上動脈、腹壁下動脈為供血的復合肌皮瓣。人體腹部柔軟，帶蒂腹直肌與乳房組織的距離更近，腹部可用組織較多，無需借助假體。除此之外，取腹直肌后供皮區(qū)的瘢痕較為隱蔽，對于肥胖患者來說還具有減重作用，是當前我國進行乳房重建最常用的皮瓣。適用于腹壁脂肪較厚，健側(cè)乳房較大、腹壁沒有外傷及手術(shù)史的患者。但是術(shù)中需要使用帶血管的單側(cè)腹直肌為血管蒂，手術(shù)缺損較大術(shù)后有腹壁疝或卷腹無力的并發(fā)癥。

隨著乳腺癌的生物行為研究的不斷深入，乳腺癌技術(shù)不斷發(fā)展，乳腺癌患者的治療轉(zhuǎn)化為分子檢測個體化時代，隨著研究的深入，各項研究有越來越以局部切除的保乳手術(shù)替代乳腺癌廣泛切除的大手術(shù)的趨勢。當前臨床治療乳腺癌，主要是對原發(fā)灶患者實施局部切除+放療、前哨淋巴結(jié)活檢±放療可取代部分全乳切除和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。乳腺癌以全身治療為主，廣泛的手術(shù)切除并不能帶來明顯的生存獲益已經(jīng)得到了整形醫(yī)師的認可。在百花齊放的今天，各種手術(shù)都有其優(yōu)缺點，在乳腺癌治療越來越精準的明天，是否能不做手術(shù)或更微創(chuàng)的方式是大家的努力方向。