一例雙側(cè)支氣管斷裂患者術(shù)后的護(hù)理

王小寧，張 晶，商江麗，張俊葉，高 晶

（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院胸外科監(jiān)護(hù)室，陜西 西安 710038）

支氣管斷裂多為復(fù)合傷，病情兇險(xiǎn)，可迅速導(dǎo)致窒息危及患者生命，病死率高。由于認(rèn)識(shí)不足或重視不夠，往往導(dǎo)致誤診誤治。我院2015年12月中旬收治一例雙側(cè)支氣管斷裂的患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例介紹

患者，女，31歲，主因車禍至胸悶氣短18天，行胸部CT示：雙側(cè)液氣胸、雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺、縱隔積氣、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，在外院行胸腔閉式引流等簡單的處理，未明確診斷，18天以后來我院行支氣管鏡檢查示:雙側(cè)支氣管斷裂?；颊唠p側(cè)主支氣管完全斷裂，左側(cè)主支氣管在距隆突約2cm處完全斷裂，右側(cè)主支氣管在隆突處完全斷裂，斷裂的主支氣管下降，距隆突約2cm，而周圍的纖維組織及縱隔胸膜包繞斷端形成假性氣道，也正是這一層菲薄的假性氣道，奇跡般的維系了患者生命18天。患者入院后給予積極的評(píng)估與檢查，手術(shù)刻不容緩，而且難度很大，必須客服兩道難關(guān)：一是：麻醉及氣管插管，如果插管過程中縱隔胸膜破裂，患者會(huì)立刻出現(xiàn)通氣障礙，雙肺塌陷，甚至呼吸心跳驟停，危及生命。二是：即使麻醉插管成功，手術(shù)過程必須打開支氣管周圍的縱隔胸膜，這會(huì)使得維系生命的假性氣道破裂，術(shù)中患者雙肺將同時(shí)停止通氣，同樣危機(jī)生命。病情就是命令，在各主任專家的精心策劃下，終于找到了解決難關(guān)的辦法：一是麻醉前建立體外循環(huán)，通過體外模擬肺輔助肺循環(huán)；二是采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，建立維持術(shù)中氧合的雙保險(xiǎn)?；颊哂?015年12月21日被接往手術(shù)室，在全麻下行“體外循環(huán)下右側(cè)開胸雙側(cè)支氣管斷裂吻合術(shù)”，麻醉前行股動(dòng)脈置管，快速建立體外循環(huán)，然后開始誘導(dǎo)麻醉，經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)下分別行雙側(cè)主支氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，手術(shù)持續(xù)8小時(shí)，術(shù)后患者回重癥監(jiān)護(hù)室，給予機(jī)械通氣，保持Pearson體位，給予抗感染營養(yǎng)支持治療，于12月29拔除氣管插管，生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)入普通病房，1月下旬患者病情平穩(wěn)康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)后護(hù)理

2.1.1 生命體征的觀察

患者術(shù)后在ICU監(jiān)護(hù)至少72h，接心電監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密觀察生命體征、血氧飽和度，定時(shí)查血?dú)夥治?，觀察患者有無缺氧癥狀。根據(jù)患者的血氧飽和度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，判斷患者是否可以撤機(jī)或拔管。注意引流和尿量，防止呼衰、出血、肺水腫等，期間每天透視了解肺復(fù)張情況，必要時(shí)床邊行X線片。

2.1.2 Pearson體位的護(hù)理

病人在全麻完全清醒后，取半坐臥位，保持頭頸部最大前傾前屈位（Pearson體位），該體位可以降低吻合口的張力，有利于吻合口的愈合；同時(shí)可降低肌張力而減輕疼痛。具體方法是用枕頭墊高頭部，保持頭頸部固定于前傾位15-30°，雙下頜角與前胸皮膚用雙10號(hào)線縫吊，維持10-14天 ,囑患者不可猛然的抬頭或仰頭，避免做回頭動(dòng)作；由于患者持續(xù)保持該體位，頸肩部肌肉會(huì)酸疼，不舒適，所以我們每2小時(shí)給予患者頸部肌肉按摩，以增加舒適感,同時(shí)分散注意力。在更換床單、協(xié)助翻身、下床活動(dòng)時(shí)注意各引流管、切口和下頜縫線，動(dòng)作輕柔，同時(shí)注意觀察縫線有無落，松動(dòng)，感染。2次/d消毒縫線處防止感染，保持前傾部干燥，防止皮膚浸漬。

2.1.3 呼吸道管理

患者氣管吻合術(shù)后，留置氣管插管，一是給予呼吸機(jī)輔助呼吸，幫助患者改善氧合；二是為支撐斷裂后已吻合的支氣管，防止氣管塌陷。但是患者留置氣管插管，很容易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，需加強(qiáng)呼吸道的管理，定時(shí)給予氣管內(nèi)吸痰，保持呼吸道通暢。吸痰動(dòng)作輕柔，避免引起劇烈咳嗽。同時(shí)觀察呼吸是否平穩(wěn)、插管是否通暢及痰液的性質(zhì)。患者在帶插管期間，注意套囊壓力，如果壓力過高會(huì)導(dǎo)致氣道粘膜水腫（常規(guī)應(yīng)用地塞米松10mg 3d，防止氣道水腫）、吻合口壓力高而影響其愈合。應(yīng)嚴(yán)格控制氣管拔管指征?；颊甙纬龤夤懿骞芤院螅捎趥谔弁?，不敢咳嗽、吻合口水腫、術(shù)后體位的影響，使得吻合口下的分泌物不易排出，容易導(dǎo)致肺部感染、肺不張及吻合口感染裂開等并發(fā)癥。所以應(yīng)指導(dǎo)其有效咳嗽，避免指壓環(huán)甲膜刺激咳痰法、爆發(fā)性咳痰法，應(yīng)給予拍背（叩擊震動(dòng)）協(xié)助排痰法；配合霧化吸入以利于痰液排出，保持呼吸道通暢；濕化氣道，除了靜脈補(bǔ)液，囑患者多飲水，環(huán)境溫濕度適宜。定期做痰培養(yǎng)，應(yīng)用敏感的抗生素抗感染。注意支氣管胸膜瘺的發(fā)生，如體溫上升，體位性咳嗽，吐咖啡色痰等應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.1.4 管道護(hù)理

妥善固定氣管插管，防止?fàn)坷瓝p傷粘膜；如果插管一旦脫出，必要時(shí)要重新置管，再次置管會(huì)損傷患者氣道，嚴(yán)重時(shí)會(huì)形象吻合口的愈合，甚至造成氣管塌陷 。所以要加強(qiáng)管道的固定，必要時(shí)遵醫(yī)囑約束雙上肢，對(duì)于煩躁的適當(dāng)?shù)慕o予鎮(zhèn)靜直至拔管。由于患者存在胸部多發(fā)傷，術(shù)后留置胸腔引流管，引流積血積液，要妥善固定，定時(shí)擠壓，保持其通暢，促進(jìn)引流液的排除；同時(shí)觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)，觀察有無出血的可能。如果持續(xù)3小時(shí)，每小時(shí)引流量超過100ml，顏色為鮮紅色新鮮血液，同時(shí)伴有脈搏增快、血壓下降，提示有出血的可能，需立即通知醫(yī)生給予止血治療，必要時(shí)行止血手術(shù)。

2.1.5 飲食護(hù)理

嚴(yán)重的復(fù)合傷會(huì)引起代謝率加快、代謝亢進(jìn)造成能量需求增加，同時(shí)術(shù)后恢復(fù)的能量需求量也增加，所以加強(qiáng)營養(yǎng)支持尤為重要。術(shù)后氣管插管拔除之前，給予鼻飼飲食，飲食成份確保營養(yǎng)豐富易消化。氣管插管拔除之后，可經(jīng)口進(jìn)食，開始應(yīng)先用吸管少量進(jìn)溫開水，防止誤吸，習(xí)慣后改喂食逐漸到自行進(jìn)食，告知患者要細(xì)嚼慢咽、防止誤吸、嗆咳，禁止進(jìn)食刺激性食物。飲食后，給予0.2%的洗必泰口腔護(hù)理，避免發(fā)生口腔感染。

2.1.6 舒適及皮膚護(hù)理

患者術(shù)后長時(shí)間保持Pearson體位，頸肩部肌肉容易疲勞，一旦患者忍受不了左右活動(dòng)頭頸部會(huì)增大吻合口的張力，影響傷口愈合。所以應(yīng)2h給患者做頸肩部的按摩，使其放松，感覺舒適。術(shù)后給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛，減少傷口疼痛帶來的不適，提高預(yù)后水平。同時(shí)長期臥床，骶尾部容易發(fā)生圧瘡，給予減壓貼覆蓋骶尾部、定期協(xié)助患者翻身、床上活動(dòng)，翻身活動(dòng)時(shí)應(yīng)保護(hù)好各管道，防止脫出，同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)。

2.1.7 心理護(hù)理

患者術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)室，不能和家人呆在一起，同時(shí)長期不能平視，使得患者產(chǎn)生焦慮和自卑。所以護(hù)理過程中我們經(jīng)常和患者交談，消除緊張、焦慮的情緒，分散其注意力，緩解心理壓力，向其講解正確積極配合治療對(duì)于疾病愈后的重要性，同時(shí)幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 急危重癥的觀察及護(hù)理（支氣管胸膜瘺）

支氣管胸膜瘺（BPF）是由于支氣管殘端愈合能力差、感染等因素造成的，通常伴有刺激性咳嗽、咯膿痰 、呼吸困難、咯血及發(fā)熱等癥狀。目前該并發(fā)癥的治療方法有很多種，治療原則主要是閉合瘺口，清除膿腔。但是支氣管胸膜瘺的治療比較困難而且療效不佳，因此，做好相關(guān)的預(yù)防工作至關(guān)重要，應(yīng)重視與支氣管胸膜瘺發(fā)生有關(guān)的各種因素，從而預(yù)防該并發(fā)癥的產(chǎn)生。［3-5］支氣管胸膜瘺的確診方法為：在胸腔引流管中注射1mL亞甲藍(lán)，如果出現(xiàn)有藍(lán)紫色痰液，則確診。[6]處理：應(yīng)施行胸腔閉式引流術(shù)，用抗生素控制感染，病程較久的支氣管胸膜瘺需要行胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)及支氣管瘺修補(bǔ)術(shù)。囑病人取半臥位，可以使膈肌下降，擴(kuò)大胸腔容積，改善呼吸功能。保持引流管通暢，經(jīng)常擠壓引流管，記錄每日胸腔引流液的量及形狀，同時(shí)結(jié)合病人體溫、脈搏及漏氣情況等全面進(jìn)行分析。加強(qiáng)營養(yǎng)及生活護(hù)理。支氣管胸膜瘺術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)病人做呼吸功能訓(xùn)練，有效咳嗽以利于肺膨脹。病情好轉(zhuǎn)時(shí)，多下床活動(dòng)，進(jìn)行吹氣球等肺功能訓(xùn)練。術(shù)后如何防止并發(fā)癥的產(chǎn)生對(duì)于手術(shù)成功至關(guān)重要，而支氣管胸膜瘺為其術(shù)后并發(fā)癥之一，其發(fā)生率不高，但是對(duì)于手術(shù)的成功率和治療效果有著重要影響。支氣管的殘端愈合情況的好壞與黏膜本身的修復(fù)能力密切相關(guān)。如果氣道長期處于慢性炎癥的狀態(tài)，則其支氣管黏膜的修復(fù)能力相對(duì)正常者差，在手術(shù)后也很容易產(chǎn)生支氣管胸膜瘺。支氣管胸膜瘺是肺、氣管術(shù)后產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，而機(jī)體營養(yǎng)不良、高齡 、伴有糖尿病等是其發(fā)生的主要原因。而手術(shù)操作技術(shù)的精準(zhǔn)和支氣管胸膜瘺發(fā)生率高低也密切相關(guān)，另外，在手術(shù)后使用適當(dāng)有效的抗生素、保持引流管暢通、縮小和消滅空腔等措施也可防止支氣管胸膜瘺的發(fā)生。[7-10]

2.3 出院指導(dǎo)

術(shù)后患者良好的自我保健是術(shù)后恢復(fù)、提高生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。雖然患者氣管愈合，但是組織抗張力達(dá)100%還需3個(gè)月，所以出院前向患者及家屬反復(fù)講解3個(gè)月內(nèi)不能抬頭望天或轉(zhuǎn)頭，只能平視，睡覺時(shí)墊雙枕，頭部抬高15cm，3個(gè)月后應(yīng)逐漸抬頭；術(shù)后半年內(nèi)避免頸部過多后仰活動(dòng)；盡量避免感冒，咳嗽，注意防寒保暖。飲食宜清淡易消化、多吃新鮮水果蔬菜，保持大便通暢。定期復(fù)查的重要性。

3 討 論

雙側(cè)支氣管斷裂是非常兇險(xiǎn)的胸外科急癥，多發(fā)于胸部擠壓傷、穿透傷及墜落傷。支氣管斷裂國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率占胸外傷患者的0.8%-1.7%，國外報(bào)道為0.8%左右[11]。雙側(cè)支氣管斷裂就更為少見，合并癥多且常危及生命，若不明確診斷匆忙而盲目的手術(shù)會(huì)加重?fù)p傷危及生命。因此，只有早期明確診斷才能對(duì)癥治療。[12]所以盡可能的早期行支氣管鏡檢查，明確診斷，早期手術(shù)是其最有效的治療方法，使其獲得生命的奇跡。該患者雙側(cè)支氣管斷裂之后，因?yàn)閿嗔阎夤苤車睦w維組織及縱隔胸膜包繞斷端形成了一層假性氣道，奇跡般的維系了患者生命18天。在我院行支氣管鏡檢查明確診斷之后，立即制定相應(yīng)的手術(shù)方案，給予手術(shù)治療。由于患者術(shù)后痰多而且粘稠、而患者術(shù)后咳痰用力等方面受到限制，所以周到而正確的護(hù)理尤為重要。[13]術(shù)后通過精心的護(hù)理使得患者度過了危險(xiǎn)期，最終康復(fù)出院。通過對(duì)此例患者的護(hù)理，使我們了解到胸外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，對(duì)于本例病人應(yīng)著重加強(qiáng)呼吸道護(hù)理、嚴(yán)密觀察生命體征、體位護(hù)理、急危重癥的觀察及護(hù)理、做好出院指導(dǎo)等是降低并發(fā)癥及死亡率的關(guān)鍵。