1例嚴(yán)重頜面間隙感染合并糖尿病患者的護(hù)理

劉璐璐，辛美靈

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔科，安徽 蚌埠 233004）

口腔頜面間隙感染是口腔科的常見病、多發(fā)病，多由牙源性感染引起，常表現(xiàn)為急性炎癥過程，早期若延誤治療，可發(fā)展為嚴(yán)重多間隙感染，腫脹部位可導(dǎo)致患者出現(xiàn)張口受限、吞咽困難、呼吸困難等癥狀[1]。合并有糖尿病的患者，感染累及間隙更多、更難以控制，早期即可出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，患者的病死率比非糖尿病患者更高[2-3]。因此，合理有效的治療和護(hù)理對(duì)于伴有糖尿病的口腔頜面部多間隙感染患者具有重要意義。2018年3月我科收治了 1例嚴(yán)重頜面間隙感染合并糖尿病的患者，經(jīng)過醫(yī)護(hù)患三方協(xié)同配合，積極診治和精心護(hù)理，患者得以康復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，60歲，2018 年3 月 22 日以“ 左面部及頸部腫脹疼痛六天余”為主訴急診入院。入院診斷：頜面間隙感染；頜骨、鎖骨骨髓炎； 糖尿病?；颊?天前自覺左后牙間歇性疼痛，不久伴左頰部腫脹疼痛，體溫升高，伴張口受限及吞咽困難。 在當(dāng)?shù)卦\所行青霉素抗炎治療3天，未見明顯好轉(zhuǎn)，外院拍攝CT示：左側(cè)胸鎖乳突肌、咬肌及咽旁間隙感染。有18年糖尿病史，既往注射胰島素（早餐前短效胰島素15u,睡前短效15u+長(zhǎng)效15u）。入院時(shí)患者神志清楚，精神差，張口受限、吞咽困難，主訴呼吸費(fèi)力，疼痛，近來飲食量較少，睡眠差。體檢口外：顏面部不對(duì)稱，左面部咬肌區(qū)至左側(cè)鎖骨下緣紅腫，皮膚觸之：較硬，皮溫較高，雙側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)稱，口內(nèi)：47根尖處可見膿液溢出，牙齒中度磨耗。急查血常規(guī)和生化示：WBC15.27*10^9/L,中性粒細(xì)胞百分比89.8%，白蛋白24.2g/L，空腹血糖10.18mmol/L,。3月22日局麻下行急診手術(shù)“左咬肌間隙、左翼頜間隙、左頸部間隙感染切開引流術(shù)膿”，半管引流，4月19日在全麻下行“左下頜壞死性骨組織刮除術(shù)+拔牙術(shù)”，術(shù)后帶回3根負(fù)壓引流管，術(shù)后均給予冰袋冷敷，抗炎、消腫、營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用，控制血糖，加強(qiáng)引流管護(hù)理，每日傷口換藥。入院后患者反復(fù)高熱，最高體溫39.5℃，均給予對(duì)癥處理。5月5日患者復(fù)查血常規(guī)和生化示：WBC9.29*10^9/L,中性粒細(xì)胞百分比70%，空腹血糖6.8mmol/L,。患者經(jīng)過近50天的綜合治療和護(hù)理于5月9日痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 病情監(jiān)測(cè)

頜面間隙感染發(fā)展迅速，若感染未及時(shí)控制，易向臨近間隙擴(kuò)散，形成彌散性蜂窩組織炎，甚至可沿神經(jīng)血管擴(kuò)散，引起腦膿腫、敗血癥等，炎癥侵及喉頭可引起喉頭水腫，造成呼吸道梗阻，引起呼吸困難，甚至窒息。密切觀察患意識(shí)狀態(tài)、呼吸及生命體征變化，發(fā)現(xiàn)患者體征異?；驀?yán)重呼吸困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予對(duì)癥救治，必要時(shí)行氣管切開。

2.2 血糖管理

研究表明，圍術(shù)期血糖管理的要點(diǎn)在于控制高血糖，同時(shí)避免發(fā)生低血糖，維持血糖平穩(wěn)。嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)、及時(shí)調(diào)整降糖治療方案是保持圍術(shù)期血糖平穩(wěn)的關(guān)鍵[4]。遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)患者末梢血糖qid（三餐前+睡前），結(jié)合內(nèi)分泌科會(huì)診建議，三餐前15分鐘給予患者胰島素皮下注射，及時(shí)調(diào)整胰島素注射劑量，給予糖尿病飲食指導(dǎo)，同時(shí)防止發(fā)生低血糖。經(jīng)過反復(fù)調(diào)整胰島素劑量，患者血糖控制在餐前≤8.0mmol/L，睡前≤6.0mmol/L。

2.3 切口及引流管護(hù)理

伴有糖尿病的患者在膿腫切開引流術(shù)后，傷口愈合較慢、滲出較多，因此要密切觀察切口的情況及滲出液、引流液的性質(zhì)、顏色、量、氣味等，及時(shí)給切口更換敷料，保持清潔干燥。給予患者床頭抬高30度，以減輕傷口張力，并利用重力作用引流出膿液，促進(jìn)靜脈回流，減輕頜面部腫脹，同時(shí)也有利于呼吸。妥善固定引流管，保持負(fù)壓球在半癟狀態(tài)，交代家屬及患者注意防止管路滑脫。

2.4 飲食護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持

患者入院時(shí)急查生化示：白蛋白24.2g/L，偏低，主訴張口受限，吞咽困難，又因反復(fù)發(fā)熱食欲欠佳，進(jìn)食量少。用NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，評(píng)分≥3分，提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)糖尿病患者飲食原則計(jì)算總熱量及熱量分配，同時(shí)根據(jù)傳統(tǒng)的食物交換份法制定具體化的飲食方案?；颊咭驈埧谑芟蕖⑼萄世щy而只能進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，而這類飲食又會(huì)因容易消化而導(dǎo)致患者血糖升高。為解決這一難題，這里引入“GI” 即血糖生成指數(shù)的概念。 高GI的食物，葡萄糖進(jìn)入血液后峰值高， 血糖迅速上升；低GI食物，葡萄糖進(jìn)入血液后的峰值低，血糖緩慢上升。常見高GI食物有白糖白米白面、含糖飲料、西餐甜點(diǎn)、糯米、發(fā)面食物等；常見低GI食物有豆類、多數(shù)蔬菜、藜麥、燕麥、蕎麥、紅薯、含油種子類、低甜度的水果等。我們?cè)谥贫嬍撤桨笗r(shí)優(yōu)先選擇低GI食物，指導(dǎo)家屬加工成流質(zhì)或半流質(zhì)，少量多次，飯后漱口，同時(shí)遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)藥物，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，并監(jiān)測(cè)血糖變化。5月5日復(fù)查生化示：血白蛋白35g/L，恢復(fù)正常。

2.5 口腔護(hù)理

頜面間隙感染多由牙源性感染引起，一方面患者血糖高，免疫功能低，口腔內(nèi)感染不易控制，牙源性感染又會(huì)影響到機(jī)體內(nèi)的血糖水平，另一方面患者發(fā)熱、進(jìn)食少，口腔自潔能力降低，所以為了控制感染和避免感染加重，護(hù)理人員應(yīng)注意保持患者的口腔清潔，指導(dǎo)患者每日早晚及餐后用濃替硝唑漱口液漱口，2ml的原液加入50ml溫水中，含在口中一分鐘左右再吐出，從而促進(jìn)切口愈合，預(yù)防再次感染?？谇挥挟愇稌r(shí)，采用我科特色?？撇僮鳌半p人口腔沖洗”即1%雙氧水和生理鹽水交替沖洗口腔，對(duì)祛除異味有較好的效果。

2.6 心理護(hù)理

入院后采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)該患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，顯示為中度焦慮。與患者充分溝通后，考慮患者是因頜面部感染伴糖尿病，張口受限、吞咽困難、疼痛、對(duì)預(yù)后擔(dān)憂、住院時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)高等因素引起的焦慮。護(hù)理人員耐心與患者溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，引導(dǎo)其正確看待病情，告知患者負(fù)性情緒會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)疾病發(fā)展。介紹成功案例，減輕壓力，建立信心。交代家屬多陪護(hù)，給予精神支持，從而提高患者的依從性。讓家屬關(guān)注317護(hù)平臺(tái)，發(fā)送相關(guān)疾病知識(shí)，參與到對(duì)患者的護(hù)理工作后總來。5月10日再次評(píng)分，顯示為無焦慮。

2.7 張口訓(xùn)練

待患者病情穩(wěn)定，傷口愈合較好后，指導(dǎo)患者練習(xí)張口。具體方法為：囑患者做張口的動(dòng)作，用力張口致顳下頜關(guān)節(jié)酸脹為度，每天3次，每次15分鐘。也可用楔形軟木塞加以輔助，達(dá)到正常張口度。正常張口度 張口時(shí)三橫指可垂直置入上、下切牙切緣間（相當(dāng)于4.5cm左右）。出院前患者張口度恢復(fù)正常。

3 討 論

糖尿病患者更容易并發(fā)口腔頜面多間隙感染，且二者呈惡性循環(huán)，即高血糖狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)感染的應(yīng)答能力減弱，感染導(dǎo)致難以控制的高血糖，而高血糖又進(jìn)一步加重感染[5]。頜面多間隙感染容易并發(fā)呼吸道梗阻，若處理不及時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致患者窒息死亡。因此，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者的舌體、口底是否腫脹，觀察患者是否出現(xiàn)呼吸窘迫（呼吸短促、口唇發(fā)紺）及三凹征等[6],必要時(shí)及時(shí)氣管切開。

研究證明，用食物的GI對(duì)2型糖尿病人進(jìn)行教育，與傳統(tǒng)的食物交換份法相比，兩種方法對(duì)血糖的控制作用相似，可使大部分人減少降糖藥的用量或停藥，并且由于食物GI的簡(jiǎn)單易懂和易接受性，更受到糖尿病患者的歡迎[7].長(zhǎng)期攝入低GI飲食，可明顯改善患者的餐后高血糖狀態(tài)，減少血糖波動(dòng)，延緩慢性并發(fā)癥發(fā)生[8]。本病例中，結(jié)合食物GI的概念為患者制定飲食方案，患者的營(yíng)養(yǎng)得到了改善，血糖控制良好。

為了更好的促進(jìn)頜面間隙感染合并糖尿病患者的康復(fù)，需要醫(yī)護(hù)患三方共同的努力與配合。全方位的護(hù)理措施包括嚴(yán)密病情觀察、切口及引流管護(hù)理、有效的血糖控制、個(gè)性化的飲食指導(dǎo)、?？铺厣谇蛔o(hù)理、針對(duì)性的心理疏導(dǎo)等，對(duì)患者的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。