心血管外科術(shù)后胸骨裂開原因分析及護理策略

蘇 慧，陳瑞平

（邢臺市人民醫(yī)院心臟外科，河北 邢臺 054001）

近年來，越來越多的高危患者接受心血管外科手術(shù)，胸骨正中切開入路具有術(shù)野暴露良好、術(shù)后并發(fā)癥低等優(yōu)點，已成為心血管外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。 胸骨裂開是胸骨正中切開術(shù)后并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.5-5%，多發(fā)生于術(shù)后1周左右[1]，一旦發(fā)生不僅延長患者住院時間，增加患者經(jīng)濟及心理負(fù)擔(dān)，甚則危及生命,因此,需要采取積極有效的措施針對胸骨裂開進行防治[2]。分析我科自2013年11月-2017年5月施行胸骨正中切開手術(shù)235例，其中5例術(shù)后并發(fā)胸骨裂開?，F(xiàn)將術(shù)后胸骨裂開的原因進行分析并對護理體會進行報道。

1 臨床資料

本組術(shù)后5例并發(fā)胸骨裂開患者，均為男性，年齡57-77歲，均有長期吸煙史。其中行單純冠狀動脈搭橋術(shù)4例，心包剝離+冠狀動脈搭橋術(shù)l例。術(shù)前心功能Ⅱ級3例，Ⅲ級2例；胸骨裂開發(fā)生在術(shù)后6-19d。合并糖尿病3例，高血壓4例，COPD 1例，上述病例術(shù)后確診為胸骨裂開后即在全麻下行再次手術(shù)固定胸骨術(shù)，術(shù)中可見胸骨被切斷裂開，清除心包周圍纖維素，取部分作細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏，沖洗后置引流管，將胸骨用鋼絲進行縫合對合，關(guān)閉皮膚后胸部用胸帶加壓包扎。術(shù)后加強換藥，予以對癥、強化支持等治療，配合積極有效的護理，最后4例痊愈，1例由于多臟器功能衰竭，最終搶救無效死亡。

2 原因分析：

老年人生理功能減退，易發(fā)生骨質(zhì)疏松而引起骨質(zhì)愈合欠佳；術(shù)前營養(yǎng)較差的患者由于術(shù)后禁食、手術(shù)創(chuàng)傷，導(dǎo)致營養(yǎng)狀態(tài)進一步惡化而延遲傷口愈合；此外，機體某些營養(yǎng)素缺乏，術(shù)后免疫力下降，易于發(fā)生切口感染。合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者傷口感染率增加，易于并發(fā)周圍神經(jīng)病和血管性疾病，影響血供，傷口較難愈合[3]。此外，Engelman等研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量指數(shù)＞30者胸骨后感染發(fā)生率高，故其認(rèn)為心臟外科術(shù)后發(fā)生胸骨后感染與肥胖、抗感染能力低有關(guān)[4]。Ridderstolpe等人報道：吸煙是導(dǎo)致胸骨深部感染的另一個獨立的高危因素[5]。

胸骨劈開時未居正中，過多使用骨蠟、電灼等器械及操作；體外循環(huán)時間過長（＞2h），胸骨撐開器損傷胸骨切緣，乳內(nèi)動脈移植；固定胸骨的鋼絲粗細(xì)、數(shù)目選擇不當(dāng)或操作過程中松緊把握不適宜，造成鋼絲切割胸骨或胸骨對合不嚴(yán)而導(dǎo)致胸骨松動，上述均是可能導(dǎo)致胸骨裂開的術(shù)中因素[6]。在手術(shù)方式上，郭向東等人報道：冠狀動脈搭橋術(shù)后切口感染和胸骨裂開的發(fā)生率高達(dá)20%，明顯高于先心病及心臟瓣膜替換術(shù)，可能由于手術(shù)時胸廓內(nèi)動脈被利用而結(jié)扎，供應(yīng)胸骨及其軟組織的血液循環(huán)受損所致[7]。

術(shù)后患者食欲不振，進食量少或因飲食不合理等因素；吸痰引起劇烈的陣咳，胸骨過早負(fù)重或用力，體位變換等因素；術(shù)后低心排出量致組織灌注不足、低氧血癥；引流管堵塞或拔除過早致心包、縱隔積血、積液；術(shù)后換藥時機及方法不當(dāng)，上述因素均是造成胸骨裂開的重要因素[8]。

本組5例患者均有長期吸煙史，4例老年患者中3例合并糖尿病，3例應(yīng)用內(nèi)乳動脈做血管移植物行冠狀動脈搭橋術(shù)，1例合并COPD。均具有上述胸骨裂開的高危因素。

3 護理策略：

3.1 術(shù)前預(yù)防

針對胸骨裂開諸多病因，加強與患者術(shù)前溝通，告知其手術(shù)注意事項及配合要點，包括：協(xié)助患者樹立信心，消除精神緊張及顧慮；術(shù)前嚴(yán)格戒煙，應(yīng)用呼吸功能鍛煉器訓(xùn)練患者肺活量，指導(dǎo)患者正確的咳嗽、排痰方式；讓病人學(xué)會用手語表達(dá)基本需求，以利于術(shù)后交流；預(yù)防呼吸道感染；加強營養(yǎng)支持，同時對合并基礎(chǔ)疾病患者的血壓、血糖進行調(diào)控。此外，備皮時應(yīng)保持皮膚完整，以免損傷供區(qū)皮膚和血管，影響血運[9]。

3.2 術(shù)后嚴(yán)密觀察，協(xié)助及早診斷

術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護患者的生命體征，并應(yīng)注意觀察病人神志、尿量以及心功能，及時發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后出現(xiàn)的房顫，以利于心功能恢復(fù)，從而以保證胸骨和組織的良好灌注[10]。此外，注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，密切觀察體溫變化，高熱使患者代謝率和氧消耗量增加，不利于傷口愈合，應(yīng)采取及時有效的降溫護理。對燥動嚴(yán)重，不能耐受氣管插管的病人采取鎮(zhèn)靜措施。疼痛是影響術(shù)后舒適程度的最主要的因素，結(jié)合病情，必要時應(yīng)給予嗎啡肌注，以有效緩解疼痛的程度[11]。

早期發(fā)現(xiàn)、及時診斷胸骨裂開，并及時采取有效的治療和良好的預(yù)后十分關(guān)鍵：術(shù)后3-60天內(nèi)不明原因發(fā)熱伴白細(xì)胞計數(shù)升高；胸部疼痛；切口周圍皮膚紅腫，有炎性分泌物滲出，甚至出現(xiàn)裂開；固定鋼絲松動致胸骨反?；顒樱换颊呖人曰蚧顒訒r自感有胸骨摩擦感或響聲；X線側(cè)位片示胸骨后間隙增寬，有胸膜反應(yīng)[12]，對術(shù)后出現(xiàn)上述情況者應(yīng)高度懷疑胸骨裂開。

本組病例中3例早期切口滲液增多，2例主訴切口疼痛明顯，2例主訴咳嗽加劇，可聞及骨擦音，進一步查體發(fā)現(xiàn)胸骨有異?；顒?，另l例術(shù)后第4天體溫最高升至38.6℃，心率＞100次/min，血壓92/58mmHg，呼吸20-24次/min，SPO2 89-93%，立即報告醫(yī)生，考慮為胸骨裂開，同時行床邊胸部X線檢查后確診。

3.3 引流管與氣道護理

術(shù)后需將引流管妥善固定，避免患者翻身時脫出，保持負(fù)壓狀態(tài)，通暢引流；取30°頭高位，以保持負(fù)壓引流球低于切口平面，防止逆行感染；定時傾倒負(fù)壓引流球內(nèi)的引流液，記錄24h引流量，并注意觀察引流液的顏色及性狀。

老年患者呼吸功能減低，加之術(shù)后切口疼痛，排痰運動減弱，術(shù)后應(yīng)通過加強有效咳痰、結(jié)合胸部理療，霧化吸入治療等方法積極預(yù)防肺部并發(fā)癥，必要時需協(xié)助排痰，保持呼吸道通暢，但應(yīng)避免過度劇烈咳嗽影響傷口愈合[9]。

3.4 心理護理

應(yīng)與患者建立良好的護患關(guān)系，通過積極正面引導(dǎo)，調(diào)動機體免疫力，從而緩解緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，有助于傷口的愈合。用通俗易懂的語言告知病情及術(shù)后注意事項，誠實耐心回答家屬提出的疑問。一旦發(fā)生傷口感染或胸骨裂開等并發(fā)癥，患者易產(chǎn)生悲觀恐懼心理，影響休息及術(shù)后轉(zhuǎn)歸。應(yīng)耐心講解當(dāng)前治療的目的和方法，使患者逐漸解除悲觀恐懼心理，增強其治療信心，主動配合治療，促進傷口愈合。

3.5 術(shù)后飲食、生活宣教

術(shù)后食欲不佳，進食量少，可顯著延緩胸骨及切口的愈合。因此術(shù)后應(yīng)全面評估患者營養(yǎng)狀況后，制定個性化飲食方案，指導(dǎo)患者進食高蛋白、高熱量、高維生素和易消化飲食，加強營養(yǎng)支持，準(zhǔn)確記錄 24h出入量，定時監(jiān)測電解質(zhì)、白蛋白等生化指標(biāo)，對營養(yǎng)支持效果進行及時全面的評估，必要時經(jīng)營養(yǎng)科會診后參與飲食計劃的修訂[13]。術(shù)后由于患者生活方式和排便方式的改變，引起便秘，應(yīng)在術(shù)后早期預(yù)防性應(yīng)用開塞露防止便秘發(fā)生。做好生活護理，保持舒適環(huán)境，保證病室定時消毒通風(fēng)，證患者充足睡眠，以利于患者康復(fù)。

3.6 活動指導(dǎo)

術(shù)后給予雙胸帶持續(xù)加壓固定胸骨1個月，限制胸骨活動至最低限度，同時注意保持胸帶固定有效，松緊度合適，囑患者減少鄰近關(guān)節(jié)活動，以免活動后加重局部炎性滲出及局部腫脹而影響切口愈合；并囑患者咳嗽時用雙手環(huán)抱抱枕置于胸前，避免爆發(fā)性咳嗽牽扯傷口。向患者及家屬宣教胸骨愈合過程中腹式呼吸能通過減少胸廓的活動度，從而減少胸骨裂開的發(fā)生，告知此期采取平臥位的重要性與必要性，加強夜間巡視，確?；颊哒_臥位姿勢。起床時應(yīng)在醫(yī)護人員或家人協(xié)助下攙扶緩慢坐起，避免擠壓胸骨而導(dǎo)致胸骨裂開，移位[14]。

4 小 結(jié)

胸骨裂開是心臟外科術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)前通過系統(tǒng)全面的分析評估患者病情及危險因素，有利于對術(shù)后病情的重點觀察和并發(fā)癥發(fā)生的早期預(yù)判，通過加強巡視，多參數(shù)監(jiān)護，關(guān)注患者主訴，以達(dá)到精準(zhǔn)化護理，減少胸骨裂開的發(fā)生率。