1例PICC置入術(shù)后患者淋巴液滲漏的辨別與護(hù)理體會(huì)

黎素萍

（江蘇大學(xué)附屬澳洋醫(yī)院腫瘤科，江蘇 蘇州 215618）

1 病例介紹

患者，男，65歲，患者2016年9月13日行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后予以“奧沙利鉑+卡培他濱”化療一療程。為續(xù)行化療于2016年10月29日入住我科。診斷：直腸癌術(shù)后（T3N1M0)。入科查血示白蛋白44.2g/L，前白蛋白202mg/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶14U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶23U/L，白細(xì)胞3.0*10 9/L，血紅蛋白105g/L。為擬行化療，于10月29日左前臂行B超引導(dǎo)下PICC置入術(shù)，PICC操作由取得PICC置管資質(zhì)的?？谱o(hù)士進(jìn)行，操作過程順利，置入左貴要靜脈，導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈，穿刺處以明膠海綿加紗布加壓止血。10月30常規(guī)換藥發(fā)現(xiàn)明膠海綿及紗布有少許滲血滲液，繼續(xù)予以明膠海綿壓迫穿刺點(diǎn)，于10月31日行奧沙利鉑聯(lián)合希羅達(dá)全身化療，置管后第3天發(fā)現(xiàn)淡黃色液體全部浸濕明膠海綿，去除透明敷料及明膠海綿觀察穿刺點(diǎn)，液體輸注過程中有透明液體少量滲出，液體輸注速度正常，穿刺處無紅腫熱痛，患者較擔(dān)心是否會(huì)影響到以后的治療，想要拔除導(dǎo)管。

2 辨 別

導(dǎo)致PICC置管后穿刺點(diǎn)滲液的原因很多，①纖維蛋白鞘形成，由于不同程度的血管內(nèi)膜損傷，可以激活凝血系統(tǒng)，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血小板和白細(xì)胞粘附于內(nèi)皮細(xì)胞上，凝血因子的激活生成凝血酶，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白[2]，從而形成纖維蛋白鞘。纖維蛋白鞘以輸液速度減慢為首要表現(xiàn)，并出現(xiàn)穿刺處滲血、滲液及患者腫脹，B超檢查和影像學(xué)造影可確診[4]。②局部淋巴液滲漏，上肢淺淋巴管數(shù)量較多，循貴要靜脈前行，淺淋巴管位于皮下，與淺靜脈伴行，任何侵入性操作均有可能引起不同程度的組織損傷[5]，多次穿刺或送管穿破淋巴管，或擴(kuò)皮過大過深可切斷淋巴管；③導(dǎo)管破裂的可能，血管內(nèi)靠近穿刺點(diǎn)的導(dǎo)管破裂可導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲液，輸液時(shí)尤為明顯[1]，與暴力送導(dǎo)管或高壓沖封管有關(guān)；④患者自身因素，肝功能受損、營養(yǎng)狀況差、皮下脂肪少、血中白蛋白低致血漿外滲；⑤穿刺處局部炎癥反應(yīng)，與穿刺后維護(hù)不當(dāng)有關(guān)。

該患者該患者食欲好，營養(yǎng)狀況好，血管彈性好且充盈，肝功能正常，血白蛋白及前白蛋白均正常，予以抽回血順利，輸液速度正常，但在輸液及沖封管過程中可見無色滲液滲出，無法辨別是何種原因所致穿刺處滲液。為確定原因11-02予以靜脈造影觀察，體內(nèi)整個(gè)導(dǎo)管沒有滲漏，導(dǎo)管尖端沒有包膜包裹，造影劑未形成傘狀回流[4]。穿刺處及周圍皮膚無紅腫熱痛等癥狀?？纱_定為是穿刺過程中損傷淋巴管導(dǎo)致滲液。

3 護(hù) 理

3.1 針對(duì)滲液原因?qū)嵤┳o(hù)理

使用專業(yè)的中心靜脈置管換藥包，換藥過程做到無菌及自我防護(hù)，現(xiàn)用75%酒精棉棒去除油脂及周圍滲液，避開導(dǎo)管，再用1%碘伏棉棒消毒待干。戴無菌手套，用無菌剪刀剪裁康惠爾透明貼2.5*2.5cm和康惠爾泡沫敷料3.0*3.0cm,將裁剪好的敷料從任意一邊剪至敷料中心，先康惠爾貼透明敷料，將PICC穿過透明敷料開口放于外層，再貼泡沫敷料，同樣將PICC置于泡沫敷料的外層，最后擺好PICC位置，用透明膜無張力覆蓋[3]。該方法可3-7天換藥一次[6]。11-02開始每天換藥，11-10改為每3-4天換藥一次，12-01改為每5-6天換藥一次。12-12穿刺處黃色滲液明顯減少。

3.2 妥善固定防滑脫并抬高患肢敷料一旦潮濕、松脫卷邊等要及時(shí)更換在敷料，最外層加彈力繃帶，松緊適宜，抬高患側(cè)肢體，促進(jìn)淋巴液回流，避免末梢循環(huán)不暢引起肢體遠(yuǎn)端水腫。

3.3 提高患者依從性指導(dǎo)其避免過度活動(dòng)穿刺側(cè)肢體，避免長時(shí)間下垂，避免在穿刺側(cè)肢體穿刺及測(cè)血壓，保持敷料清潔干燥，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。向患者及家屬做好解釋工作，增加了維護(hù)次數(shù)及費(fèi)用，傾聽其主訴，表示關(guān)心及理解。向其講解處理成功案例，告知導(dǎo)管對(duì)其治療的重要性。

4 小 結(jié)

PICC置入后出現(xiàn)滲液，與患者自身疾病、穿刺方法、導(dǎo)管維護(hù)、纖維蛋白鞘形成等諸多因素有關(guān)[1]。當(dāng)出現(xiàn)滲液時(shí)需要仔細(xì)分析原因，切勿盲目拔管。不能確定是何種原因所致滲液時(shí)，可通過靜脈造影來確定，靜脈造影可清晰判斷導(dǎo)管滲液的原因及位置。但會(huì)增加費(fèi)用需要向患者做好解釋工作。

使用康惠爾透明貼使得淋巴液滲出時(shí)避免直接與皮膚接觸，避免滲液引起皮膚局部濕疹的發(fā)生，泡沫敷料具有吸收滲液功能，減少因滲液浸漬皮膚引起皮疹的發(fā)生，減少導(dǎo)管對(duì)皮膚的壓力[7]，將PICC置于透明膜下層，泡沫敷料上層，可以便于護(hù)士觀察導(dǎo)管情況及滲液情況。