新生兒敗血癥并發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎患兒的護(hù)理體會(huì)

郭 平，向美芹，李瑋桐

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院NICU，山東 濟(jì)寧 272001）

新生兒敗血癥是指新生兒期間病原體通過(guò)各種途徑侵入患兒的血液循環(huán)，并且在患兒血液中生長(zhǎng)繁殖，同時(shí)產(chǎn)生毒素，引起全身性感染。新生兒敗血癥患兒可并發(fā)肺炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、腦膜炎、休克等多器官功能障礙，是新生兒死亡的主要原因。

壞死性小腸結(jié)腸炎多發(fā)生于早產(chǎn)兒及患病新生兒。臨床以腹脹、便血等為主要癥狀，加之病情急、死亡率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響新生兒的健康。敗血癥為早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的獨(dú)立因素。護(hù)理的好壞將對(duì)患兒的預(yù)后造成直接影響，選擇有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)治療效果的提高尤為關(guān)鍵。

2018年11月，本人成功護(hù)理救治1例31周早產(chǎn)兒敗血癥合并壞死性小腸結(jié)腸炎患兒，除提供早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)外，還加行綜合護(hù)理：

1 感染控制方面

①入室后立刻給予保護(hù)性隔離：床頭懸掛保護(hù)性隔離警示牌及無(wú)菌手術(shù)衣，接觸患兒前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，穿無(wú)菌手術(shù)衣，無(wú)菌手術(shù)衣每24小時(shí)更換。

②專(zhuān)物專(zhuān)用，如聽(tīng)診器、軟尺、體溫計(jì)、剪刀等，放置于患兒床頭桌內(nèi)，床單位每日濕式擦拭2次，擦拭時(shí)用含氯500mg/L的84消毒液+高壓滅菌消毒的無(wú)菌棉布。

③患兒第7天出現(xiàn)脈搏增快、皮膚發(fā)花等感染表現(xiàn)，立即協(xié)助醫(yī)師留取各種標(biāo)本，主要包括末梢血血常規(guī)、血培養(yǎng)、直腸拭子、咽拭子等。靜脈泵入美羅培南+萬(wàn)古霉素，嚴(yán)格按時(shí)間及醫(yī)囑泵速給藥，加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理，觀察有無(wú)真菌感染等不良反應(yīng)。

④出現(xiàn)感染后立即更換暖箱，并留取微生物標(biāo)本送檢，進(jìn)行積極查找造成感染的外源性原因。

⑤經(jīng)治療后感染控制，禁食2天后開(kāi)奶，母乳3ml/q3h，后喂養(yǎng)順利，但第18天患兒出現(xiàn)低體溫、腹脹、便血、腸鳴音減弱等感染合并壞死性小腸結(jié)腸炎的表現(xiàn)，除抗感染治療外立即予以禁食胃腸減壓。應(yīng)用8號(hào)硅膠胃管常壓減壓，qod更換胃管，每4-6h與管床醫(yī)師共同查看患兒腹部體征、腸鳴音情況。

⑥患兒再次出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎表現(xiàn)后立即留取患兒母親乳汁進(jìn)行微生物培養(yǎng)及母乳成分分析，血培養(yǎng)及母乳微生物培養(yǎng)均為：苯唑西林耐藥的表皮葡萄球菌，母乳巨細(xì)胞病毒DNA:CMV-DNA 1100coPies/ml，考慮母源性感染。

2 喂養(yǎng)管理

①患兒生后12小時(shí)開(kāi)奶，1ml/q3h，選擇捐贈(zèng)母乳喂養(yǎng)，捐贈(zèng)母乳予以巴氏水浴消毒。給患兒家屬進(jìn)行母乳喂養(yǎng)宣教，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患兒母親送母乳。

②開(kāi)奶后加奶順利，但患兒胎齡較小，需予以先口服后鼻飼喂養(yǎng)，鼻飼時(shí)采取重力滴注法喂養(yǎng)，可減輕胃部脹氣。選擇經(jīng)鼻插入6號(hào)胃管，避免經(jīng)口置入胃管影響患兒鍛煉吸吮功能。鼻飼前后予以非營(yíng)養(yǎng)性吸吮。

③患兒先后使用NCPAP及高流量空氧輔助呼吸加之早產(chǎn)兒胃腸功能發(fā)育不完善，喂養(yǎng)期間胃腸脹氣多，予以間斷胃腸減壓，進(jìn)奶前回抽胃管，進(jìn)奶后2小時(shí)開(kāi)放胃管排氣。確?；純好咳站写蟊闩懦?，必要時(shí)開(kāi)塞露灌腸。

④患兒進(jìn)奶量達(dá)到10ml以上后出現(xiàn)吐奶情況，多發(fā)生在進(jìn)奶后1.5-2小時(shí)后，考慮胃食管返流，加強(qiáng)體位管理，喂奶后豎抱拍嗝，喂奶后置患兒于右側(cè)臥位。將喂養(yǎng)間隔改為2小時(shí)一次。經(jīng)以上護(hù)理措施后患兒癥狀好轉(zhuǎn)，于生后17天達(dá)全胃腸喂養(yǎng)。

⑤患兒因感染出現(xiàn)2次壞死性小腸結(jié)腸炎表現(xiàn)，第二次出現(xiàn)后不排除母源性感染，給與氨基酸奶開(kāi)奶，逐漸過(guò)渡至早產(chǎn)兒奶，喂養(yǎng)期間密切觀察患兒腹部體征及奶液耐受情況。

⑥患兒NEC禁食7天后予以再次開(kāi)奶，并予以微生態(tài)制劑改善患兒腸道功能，部分研究表明蠟樣桿菌與新生兒敗血癥存在一定相關(guān)性，故予以倍頓（含活性菌株鼠李糖乳桿菌）口服。使用37°以下無(wú)菌注射用水進(jìn)行溶解，每次1/3包；益生菌屬活性微生物，故開(kāi)啟后放于4-6℃冰箱內(nèi)保存。

3 輸液管理

①患兒入室時(shí)體重1170g，末梢血糖39mg/dl，要求糖速高，于入室后4小時(shí)配合醫(yī)師行臍靜脈置管術(shù)，拍片提示導(dǎo)管尖端平第10肋，位于肝區(qū)，予以外拔1cm，按外周靜脈使用。入室后20小時(shí)行PICC置入術(shù)。置管過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作，并預(yù)防性抗感染治療。

②置管處常規(guī)q12h外涂喜遼妥預(yù)防機(jī)械性靜脈炎。每日應(yīng)用1u/ml肝素液脈沖式?jīng)_管，泵入營(yíng)養(yǎng)液前后應(yīng)用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器沖管。

③PICC未連續(xù)使用期間予以1u/ml肝素液正壓封管，頻次為q6h。

④PICC處敷貼及正壓接頭每7日更換，更換敷貼時(shí)雙人更換，嚴(yán)格無(wú)菌，使用供應(yīng)室高壓消毒滅菌的換藥包換藥。

住院期間PICC使用順利，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，減少了輸液相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及反復(fù)穿刺給患兒帶來(lái)的感染隱患。

4 呼吸道管理

①患兒入室后自主呼吸規(guī)則，先后給予NCPAP-高流量空氧輔助通氣。予以抬高床頭20-30°，q6h給與呼吸治療，q6h予以甘油制霉菌素片涂口腔，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸，時(shí)刻保持鼻塞密閉，使PEEP維持在5-6cm H2O。

經(jīng)過(guò)以上綜合護(hù)理，患兒生后49天出院，生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)感染指標(biāo)均正常，奶量為30ml/q3h，出院時(shí)已完全由氨基酸奶過(guò)渡至母乳，體重2250g。

護(hù)理心得：新生兒敗血癥及壞死性小腸結(jié)腸炎均具有隱匿性，敗血癥一旦并發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎，病情會(huì)急劇發(fā)展，危及患兒生命。護(hù)理此類(lèi)患兒時(shí)除提供早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)外，還應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行綜合性護(hù)理，主要包括：強(qiáng)化消毒隔離意識(shí)，做好感染控制；嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用靜脈及口服藥物；合理喂養(yǎng)；加強(qiáng)體位管理；為患兒及其家屬提供心理護(hù)理和支持系統(tǒng)。