1例誤診為甲狀腺抵抗綜合征的報(bào)道

張 凌

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，貴州 遵義 563000）

甲狀腺激素抵抗綜合征(resistance to thyroid hormone syndrome,RTHS)是位于3號染色體的編碼甲狀腺受體β鏈基因發(fā)生點(diǎn)突變,導(dǎo)致三碘甲狀腺原氨酸(T3)與受體結(jié)合障礙,甲狀腺激素(TH)具有較低的生物活性，增強(qiáng)了血液中的促甲狀腺激素(TSH)和TH，屬于一種特殊的綜合征[1]。由于臨床經(jīng)驗(yàn)不足，缺少對這類疾病的準(zhǔn)確認(rèn)識而造成的誤診和漏診，本研究對1例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合相關(guān)的文獻(xiàn)將診治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)。

1 病歷資料

女性，14歲，因“少言懶動、矮小，發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素異常3+年”于2017-7-10收我院內(nèi)分泌科。3年前因少言懶動、便秘，矮小，無多食易饑、怕熱多汗，無口干多飲、煩躁易怒，無心悸、胸悶，無頸部疼痛，無震顫及抽搐等。遂就診當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，查甲狀腺功能異常（具體不詳）：診斷為“甲狀腺功能減退癥”，遂就診于其他三甲醫(yī)院復(fù)查甲狀腺功能（2014年2月18日）示“FT3 1.6 pmol/L，F(xiàn)T4 9.4 pmol/L,TSH＞150.000 uIU/mL”，診斷“甲狀腺功能減退癥”，予“左旋甲狀腺素片100ug tid po”起始治療，服藥期間定期復(fù)查甲狀腺功能，從2014年9月開始自行停藥，停藥時(shí)間8個(gè)多月。行垂體MRI增強(qiáng)掃描：垂體增大，12.5 mm。定期對患者的甲狀腺功能進(jìn)行復(fù)查，并根據(jù)檢查結(jié)果對使用的藥物劑量進(jìn)行調(diào)整，2016年8月12日就診于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，復(fù)查甲狀腺功能提示“FT3＞61.4 pmol/L，F(xiàn)T4 73 pmol/L,TSH ＞75 uIU/mL”，診斷為“甲狀腺功能減低癥、慢性自身免疫性甲狀腺炎、甲狀腺激素抵抗綜合征”，并行基因檢查未見異常，今為進(jìn)一步治療來我院門診，以“甲狀腺激素抵抗綜合征？甲狀腺功能減低癥”收入院。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，指尖距141 cm，上部量79 cm，下部量69 cm，發(fā)育正常，神志清楚，粘液水腫面容，查體合作。全身皮膚黏膜稍粗糙，無黏膜黃染、出血點(diǎn)，無陰毛、腋毛，外生殖器發(fā)育正常，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙眼球無突出，甲狀腺Ⅰ°腫大，兩側(cè)對稱，可隨吞咽動作上下活動，質(zhì)軟，無觸痛，表面光滑，未捫及結(jié)節(jié)、震顫，未聞及血管雜音。心肺腹無異常。四肢肌力、肌張力正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：8點(diǎn)ACTH 20.46 pg/mL，皮質(zhì)醇307.7 nmol/L,0點(diǎn)ACTH 9.42 pg/mL，皮質(zhì)醇103.7 nmol/L,16點(diǎn)ACTH 11.65 pg/mL，皮質(zhì)醇152.4 nmol/L。性激素全套示總睪酮0.087 nmol/L，泌乳素1644 mIu/L，7月13日復(fù)查泌乳素1807 mIu/L。生長激素兩項(xiàng)測定：IGF-1 10.40 mIU/L，GH 0.3 mIU/L。余無異常。

輔助檢查：甲狀腺彩超提示甲狀腺彌漫性病變。胸片示胸部未見病征，心電圖示（1）竇性心動過緩（2）低電壓。垂體MRI示垂體病理性增大或大腺瘤，大小約11×15×13 mm?；驕y序結(jié)果：（2016.8.17重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院）基因檢測，未發(fā)現(xiàn)與疾病表型相關(guān)的明確病理性病變。(DUOXA2IGSF1TPO)。

2014年9月開始自行停藥8個(gè)多月。2016年2月2日予“左旋甲狀腺素片50 ug qd po。2017年7月10日入我院后補(bǔ)充甲狀腺激素予“左甲狀腺素片50 ug口服qd”，7月12日調(diào)整為100 ug口服qd，7月13日經(jīng)科室討論后，綜合意見建議停用左旋甲狀腺素片，改為甲狀腺素片80 mg qd，7月14日行基因（THRA THRB）檢測及染色體結(jié)果陰性，7月15日患者行攝碘率檢查回示偏低。經(jīng)調(diào)整治療好轉(zhuǎn)出院，院外隨訪3月，甲狀腺功能逐漸好轉(zhuǎn)，一般情況尚可。

2 討 論

甲狀腺激素包括T3和T4，其中起合成作用的為甲狀腺濾泡細(xì)胞，在合成與釋放的過程中收到下丘腦釋放的促甲狀腺激素釋放激素(TRH)和垂體釋放的TSH影響，同時(shí)也受到血中T3、T4對TRH、TSH的負(fù)反饋抑制。在這當(dāng)中每一個(gè)環(huán)節(jié)都非常重要，一旦出現(xiàn)問題會導(dǎo)致靶組織不敏感甲狀腺激素，甲狀腺激素的負(fù)反饋?zhàn)饔谜系K作用于下丘腦和垂體，導(dǎo)致TSH出現(xiàn)升高情況或正常。甲狀腺功能減退癥是一種常見的內(nèi)分泌疾病，疾病類型主要有原發(fā)性甲減、中樞性甲減、甲狀腺激素抵抗綜合征，分類的依據(jù)為不同的病變部位。臨床上，在中老年女性中因?yàn)槠渥陨砻庖咝约谞钕傺椎母呋疾÷?，甲減容易被診斷，但在年輕人中常常被忽略，在青少年人群中應(yīng)對甲減有更高的認(rèn)識，在發(fā)病期間大部分患者并沒有明顯的癥狀，甲狀腺重大患者應(yīng)對甲狀腺功能進(jìn)行檢測，以免出現(xiàn)漏診，對青少年的健康發(fā)育造成影響。而對于已經(jīng)給予左旋甲狀腺素(L-T4)替代治療的甲減患者應(yīng)及時(shí)調(diào)整服藥的方法和劑量。

本例患者為青少年患者，因身材矮小而進(jìn)一步檢查甲狀腺功能明確是甲減，甲狀腺激素對骨的正常生長和成熟有重要作用，生命早期缺乏甲狀腺素導(dǎo)致線形生長受阻，表現(xiàn)為矮小癥，經(jīng)診斷后以左旋甲狀腺素片治療甲減，在治療過程中有不規(guī)律用藥情況，而監(jiān)測的甲狀腺激素?zé)o明顯好轉(zhuǎn)，TSH呈明顯升高趨勢，從而考慮為是否為甲狀腺激素抵抗綜合征，從而進(jìn)行相應(yīng)的檢查。同時(shí)我們可以知道甲狀腺功能減退刺激TSH分泌增多，若不給予及時(shí)的治療或者治療不徹底，激素替代量不夠，垂體增生明顯，甚至表現(xiàn)為腺瘤樣增生[2]。該位患者就有此表現(xiàn)，12歲以下的兒童，謹(jǐn)慎診斷垂體瘤。

對于患有甲減的青少年或是兒童應(yīng)積極采用甲狀腺素進(jìn)行治療，對于TSH明顯升高的患者應(yīng)進(jìn)行足夠的激素替代治療。并根據(jù)青少年FT3、FT4、TSH水平進(jìn)行及時(shí)調(diào)整L-T4的劑量,將最佳的維持劑量確定好[3]。故對青少年原發(fā)性甲減要提高認(rèn)識，盡早積極的補(bǔ)充足量的甲狀腺激素，從而避免漏診及誤診的發(fā)生。