消瘀破堅(jiān)法治療慢性盆腔炎

熊雪芹，黃敏哲，黃仁禮

（德陽市中西結(jié)合醫(yī)院，四川 德陽 618000）

1 盆腔炎的命名

1.1 中醫(yī)對盆腔炎性疾病的認(rèn)識

“盆腔炎”這一病癥，中醫(yī)文獻(xiàn)中尚無記載，古人以其女性下腹病變的特點(diǎn)宏觀認(rèn)識并觀察病因、病位、病性、病勢及病程的演變僅有類似臨床癥狀的散在記述，如“熱入血室”、“婦人腹痛”、“帶下病”、“積聚”、“癥瘕”等稱謂。表現(xiàn)為少腹隱痛或脹痛，痛連腰骶，肛門墜脹，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，小便黃，大便不爽，神疲乏力等。病因多從濕、熱、寒、郁病變的程度辯治。

1.2 西醫(yī)對盆腔炎性疾病的認(rèn)識

盆腔炎西醫(yī)在定位上指女性上生殖道及其周圍組織的炎癥，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎等結(jié)締組織的炎癥。病因主要由病菌的感染，病原體從下生殖道逆行而上，經(jīng)淋巴及血循環(huán)傳播，特別提出亂性是傳播的主要因素，造成局部組織的充血水腫，當(dāng)機(jī)體防御功能遭到破壞或免疫功能降低，內(nèi)分泌發(fā)生變化或外源性致病菌侵入均可導(dǎo)致炎癥的發(fā)生。炎性滲出物的積聚而脹痛，急性期未得到及時正確的治療，體質(zhì)差，病程遷延，或炎性增生而盆腔粘連，輸卵管堵塞，積水，化膿等。

2 瘀血留滯與慢性盆腔炎

《金匱要略·婦人篇》有“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)中寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，”與小柴胡湯治療；又說：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。歸結(jié)起來，后世在濕、熱、寒、郁為病的基礎(chǔ)上深入論及認(rèn)識到瘀血留滯使本病變得更加復(fù)雜化。以上都說明慢性盆腔炎的形成與婦人生理期余血與外邪相合，內(nèi)則氣郁，不能推陳，最終瘕聚而成癥。老師依慢性盆腔炎的病理特點(diǎn)，體質(zhì)差，濕熱化毒，留滯于盆腔淤塞壅堵，纏綿難愈的現(xiàn)實(shí)，將瘀血與濕、熱、寒、郁相結(jié)合，深入論述帶下、月經(jīng)不調(diào)、崩漏、生殖器腫瘤等病癥的產(chǎn)生提升到新的認(rèn)識高度，著《濕熱挾瘀與婦科疾病之我見》,將瘀血與婦科疾病緊密結(jié)合在一起，運(yùn)用老師之論治法，臨床療效大大提高。下以例為證。

3 病例1

劉xx，27歲，2017-04-21就診，14歲經(jīng)水初潮，一向衍期而至，量時多時少，色深有塊,10余日方凈，經(jīng)前腹微脹，近3年來少腹兩側(cè)隱痛，腰骶墜脹痛，小腹冷也逐漸加重，白帶多不稠，異味不重，近兩年來少腹兩側(cè)痛，或刺痛時常有之?；榍?次人流，婚后3+年不孕，經(jīng)來前左側(cè)頭痛已4年有余。精神疲乏，四肢酸軟，面色少華，語音低弱，舌體胖大，質(zhì)淡嫩，苔薄黃膩水潤，脈沉細(xì)若無。小腹壓痛，雙側(cè)附件區(qū)壓痛，右側(cè)為甚。彩超提示：左側(cè)附件區(qū)查見大小約4.3×4.0×4.0 cm囊性團(tuán)塊，囊液不清，內(nèi)可見強(qiáng)回聲分隔，囊塊周邊查見內(nèi)徑約1.0 cm扭曲管狀結(jié)構(gòu)，右側(cè)附件區(qū)查見大小約4.8×3.6×4.2 cm囊性團(tuán)塊，囊液清，于囊塊周邊查見內(nèi)徑約0.9 cm扭曲管狀結(jié)構(gòu)，子宮后方查見2.8cm無回聲區(qū)。血常規(guī)：wbc7.8×109/L,N61.7%，L33.2%，RBC4.13×1012/L,HGB 126 g/L，PLT245×109/L。

本證自幼喜食冷物，脾胃傷，內(nèi)寒重，體虛寒，脾傷津液不運(yùn)，腎傷水不化氣，三焦不行水停積囊，婚后久不孕，肝郁已成。治當(dāng)溫經(jīng)散寒，溫陽活血，健脾運(yùn)濕。制附片45 g（先煎1小時）炒白術(shù)20 g，茯苓20 g，桂枝15 g，桃仁15 g，北細(xì)辛8 g，黃芪50 g，麻黃10 g，當(dāng)歸10 g，炒川芎20 g。

04.29 再診：全身微有汗出，身軟乏力，腰骶冷脹大為減輕，尿量也增，少腹脹減，精神面貌改善，睡也好，惡夢消，真陽現(xiàn)。溫陽活血，理氣通陽以運(yùn)三焦的目的基本顯現(xiàn)，若消包塊下次再議。上方更迪柴胡易麻黃，紅澤蘭易細(xì)辛，重川芎以行血中之氣。

05-06上方3劑完，4劑初服經(jīng)來，藥繼服完，多年之經(jīng)前頭痛欲裂無影無蹤，下烏黑血塊后經(jīng)色轉(zhuǎn)紅，小腹也不墜痛，精神爽快，喜形于色。寒痹開，寒瘀去，少腹之冷感也除。我問老師：是否彩超復(fù)查?師說：下次經(jīng)凈后再查。炮甲珠10 g，炒鱉甲30 g，紅澤蘭20 g，貓爪草30 g，黃芪50 g，炒白術(shù)20 g，桑寄生30 g，柴胡12 g，臺烏12 g，石榴皮30 g，2劑共為細(xì)末，每服8 g，早晚服。

06-04上方服完，訴及月經(jīng)對時順暢，頭無痛，身無苦，彩超：子宮附件未見明顯異常。方書補(bǔ)肝腎，護(hù)沖任，告知孕也可服，果如其言，二月后孕。

4 病例2

黎xx，46歲，2018.03.11就診，患者平素常有小腹隱痛或脹痛，腰骶脹痛，服藥不服藥均可忍耐而過，近幾日疼痛加重，且拒按壓，痛連腰骶，時有發(fā)熱，前兩天因事前往成都辦事，發(fā)熱疼痛加劇，就近一醫(yī)院門診彩超：探及右側(cè)卵巢大小約6.3×4.9×4.5 cm，外周見條狀無回聲區(qū)并有4.2×3.8 cm囊性團(tuán)塊。給予口服消炎藥，未緩解。當(dāng)夜病更劇，且惡寒、發(fā)熱，并惡心、嘔吐，今晨早起回家前來門診，患者精神疲乏，身軟乏力，面容痛苦，憔悴少華，少氣懶言，舌體胖大，嫩紅，苔黃膩，肌膚灼熱，脈弦滑數(shù)，腹正中手術(shù)瘢痕，下腹部壓痛明顯，拒按，反跳痛。血常規(guī)：WBC21.82×109/L，N91.8%超敏c反應(yīng)蛋白241.5 mg/L,老師建議住院治療，患者因事求老師治療。

患者平素有病，思維不在病上，多以忍耐，此次病痛也不以為然，慢性疾病急性發(fā)作，素體虛寒，舌體胖大而嫩，脈弦而痛，滑數(shù)應(yīng)濕熱瘀毒熱化作娼，壅膿已成，治當(dāng)急求。制附片30 g，生苡仁50 g，敗醬草30 g，紅藤30 g，炮甲珠8 g，（沖服）黃柏12 g，赤芍20 g，皂刺20 g，蒼術(shù)10 g，沒藥10 g，二劑，一日一劑。

03.14 早二診，上方當(dāng)日服藥三次，晚10時過，腹痛劇，排便稀臭難聞，隨即痛減，夜安寧，微汗出，熱也退。下夜至晨便二次，稀黑而粘涎，第二日腹雖痛但不劇，身清爽，自服藥減緩，所以今日來診。納食、工作體況已如常，舌質(zhì)淡胖嫩，苔已不黃，脈濡滑。大病勢急已緩，但瘀毒濕未凈，體虛寒之象顯現(xiàn)，上方去沒藥加黃芪增強(qiáng)其補(bǔ)中排膿。4劑。

03.20 上方服完，病無反復(fù)，面色轉(zhuǎn)紅潤，WBC恢復(fù)正常，小腹時有不適，時微隱脹，時有微脹痛。急性炎癥解除，但慢性增生及膿水尚未吸收完，只宜緩圖，更方以溫中健脾運(yùn)濕，或許能使包塊消散。

炮甲珠8 g，炒鱉甲30 g，黃芪50 g，炒白術(shù)15 g，王不留行30 g，貓爪草30 g，桂枝12 g，白芥子10 g，莪術(shù)10 g，臺烏15 g，當(dāng)歸12 g，茯苓20 g，制附片30 g，紅澤蘭15 g，柴胡10 g，人參12 g，4劑，共為細(xì)末8 g，bid。

老師治重大疾病前總是提示我認(rèn)病以“陰陽”為綱，辯清疾病的 “氣血、寒熱、虛實(shí)、表里”的盛衰；認(rèn)準(zhǔn)疾病的部位及發(fā)展趨勢，他說這才是臨床醫(yī)生辯治疾病的最高境界。結(jié)合脈、舌的變化，緊叩病機(jī)而施治。本證慢性盆腔炎急性發(fā)作，平素有疾無大恙，并未放在心上，情緒波動不大，體質(zhì)也尚可，發(fā)病還能堅(jiān)持從外地返回治療，病雖重，但信任老師。老師對大病、重病處變不驚，成竹在胸，有是病用是藥，穩(wěn)準(zhǔn)而狠，藥到病除。本病大勢已去，但考慮爐煙雖熄，灰中有火。二診，更扶其正以消殘陳之?dāng)常テ涓€當(dāng)緩圖。后以溫陽補(bǔ)氣，活血利水，攻通以修復(fù)三焦筋膜，使水運(yùn)得通；扶脾以運(yùn)存留之水濕，或許堅(jiān)積能消，可見3診之方，共為細(xì)末以緩圖，患者認(rèn)真服完已是05.28。06.04前來就診：彩超示：子宮附件無異常。