經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結腸切除術護理問題分析及對策

何秀興，甘楚明

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

單孔腹腔鏡手術是目前國際最前沿的技術，術中手術器械及設備經(jīng)臍孔進入腹腔，利用臍部皺襞遮擋手術切開，該技術快捷、損傷小、無疤痕[1]。我院胃腸外科2016年9月至2018年1月對30例升結腸癌患者行經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結腸切除術。對新開展手術，總結30例手術術中可能出現(xiàn)的護理問題，提出對策規(guī)避風險，提高手術護理的安全性，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2016年9月至2018年1月經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結腸切除術30例。其中，男21例、女9例。最大年齡73歲，最小年齡51歲，平均年齡（54±3.7）歲，。術前患者經(jīng)腸鏡及腹部CT檢查明確診斷為結腸癌，其中肝曲結腸癌21例，升結腸、盲腸9例。

2 手術方法

本組采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，取人字體位，左低右高，切開臍部3cm進腹，開放式

置入腔鏡多器械通路單孔穿刺器(COVIDIEN)，在多孔操作平臺置入單獨操作5mmTrocar2個為主操作孔，1個10mmTrocar觀察孔，先對腹腔進行常規(guī)探查，確定腹腔內(nèi)部沒有腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生。超聲刀分離胃結腸韌帶和結腸右側腹膜，游離橫結腸、升結腸、盲腸以及末端回腸，將右側大網(wǎng)膜切斷，對結腸中血管右側分支、結腸右血管以及回結腸血管進行解剖。Hom-m-lok施夾器分別將各血管根部斷離，對根部淋巴結進行清掃。EGIA60mm腔鏡切割吻合器行橫結腸-回腸端端吻合，在臍部單一小切口用F6切口保護器保護，取出腸管和腫瘤，還納腸管，重建氣腹，鏡下檢查吻合口完整性，溫蒸餾水沖洗腹腔，徹底止血，清點器械物品關腹完成手術。

3 護理問題及對策

3.1 術中體溫的保護

體溫過低在手術室被忽視 在全球仍然是一個很普遍的問題，它與外科手術患者的并發(fā)癥發(fā)生率甚至死亡有關[2]。腹腔鏡右半結腸切除術患者年齡較大平均年齡（54±3.7）歲，手術中CO2的使用、靜脈輸液和麻醉用藥、手術間的溫度、手術部位暴露時間長、術中輸血、沖洗液和消毒液的使用都會導致患者術中低體溫發(fā)生概率上升。從而術后麻醉復蘇時間延長、寒顫、切口感染等，導致術后并發(fā)癥上升和住院日增加。本組患者通過術前評估采取了以下預防低體溫的措施：病房護士與手術室護士交接檢查和轉(zhuǎn)運時減少不必要的暴露，調(diào)節(jié)手術間溫度22～24OC。手術采用人字型體位，故手術床上2/3預置熱反射電熱毯，溫度調(diào)至37OC，。進行皮膚消毒時將室溫調(diào)高至25OC，使用與體溫一致的消毒液，，在保障消毒作用的前提下，盡量減小暴露時間。術中的靜脈輸液、沖洗液均在恒溫箱提前預熱至37OC，術中輸血使用輸血加溫器溫度調(diào)至33OC。使用CO2加溫器，對進入腹腔的CO2進行加溫、加濕可以有效預防術中低體溫的發(fā)生[3]。手術結束后及時擦去患者身上的血跡，更換潮濕衣服，復蘇時注意觀察患者面色有無變紅，監(jiān)測患者體表溫度，做好護理動態(tài)記錄。通過術前評估，有效采取對癥低體溫措施，使用主動保溫技術，提高患者舒適度和滿意度。本組患者手術期維持體溫35.8～36.6OC。

3.2 有效降低CO2致皮下氣腫的發(fā)生

皮下氣腫是腹腔鏡手術常見的并發(fā)癥之一。國內(nèi)文獻報道，氣腹腹腔鏡手術中皮下氣腫發(fā)生率為2.7%[4]，腹腔鏡手術發(fā)生皮下氣腫的主要危險因素為患者體重、皮下脂肪厚度、術式、手術時間、Trocar穿刺等情況。術中維持氣腹壓力12～14mmHg。對手術時間超過120min，PETCO2大于45 mmHg，高齡患者等是此并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，巡回護士密切觀察手術進展和病情變化，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。本組30例患者，手術時間135±43.2min，其中2例發(fā)生輕度皮下氣腫，氣腫局限于切口附近或肋緣胸壁。1例重度皮下氣腫，氣腫彌漫至頸部、面部壓之捻發(fā)音，手術時間大于100min，麻醉監(jiān)測顯示Paw增加、PETCO2持續(xù)升高，立刻告知術者和麻醉醫(yī)生，將氣腹壓降至11mmHg，正壓通氣、增加呼吸頻率并盡快結束手術?；颊呤中g順利，術后60min完全清醒，潮氣量及呼吸頻率恢復正常，皮下氣腫于術后72小時完全消失。做好護理記錄和術后護理動態(tài)及轉(zhuǎn)歸情況的病房交接，真正實現(xiàn)從病房到手術室全程、動態(tài)護理，提高護理配合質(zhì)量，保障患者安全。

3.3 皮膚管理措施的落實

手術患者術中無法改變體位，壓瘡的發(fā)生率高達14.3～23.9%[5]。壓瘡的發(fā)生不僅增加患者軀體的痛苦和經(jīng)濟負擔，而且直接導致患者住院日延長，給醫(yī)療質(zhì)量及安全帶來不良影響。術中壓瘡的預防成為手術室護理關注的重點。根據(jù)患者年齡、體重、血壓、血糖、白蛋白、血紅蛋白、日常生活活動能力、水腫指數(shù)、受壓部位皮膚情況、體溫、預計手術時間等巡回護士對壓瘡的危險因素進行評估，選擇干預措施。①患者采用人字型體位，雙上肢自然安放于身體兩側，勿接觸床旁的金屬欄，負極板連接線，飽和度、心電監(jiān)護等檢測導線要理順，妥善固定，避免變換體位時導線脫落導或移位致皮膚受壓。②手術床墊凝膠啫喱墊，床單保持干燥、平整、無皺褶，安放手術體位時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，骶尾部規(guī)范粘貼減壓敷料。全麻后患者眼睛無法自主閉合，眼瞼內(nèi)涂紅霉素眼膏，眼瞼外用紗布覆蓋，避免角膜損傷。③在不影響手術操作的情況下每30分鐘調(diào)節(jié)一下手術床的角度10～150，減輕受壓部位的壓力，減少局部壓強。由于護士術前壓瘡評估規(guī)范、到位，干預措施執(zhí)行全面、有效，避免壓瘡護理措的缺失，促進手術患者壓瘡護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

3.4 高值耗材的準備和應用

外科腔鏡手術術中所用的高值耗材品種繁多，覆蓋面廣，規(guī)格復雜且專業(yè)性較強。以往由于手術方式突然變更或術中病情需要更換其他規(guī)格一次性穿刺器、吻合器、縫合器等高值耗材。巡回護士需要離室取物，影響了手術進程。手術進展情況直接影響到手術效果，如何提高巡回護士在位率，提高手術護理配合質(zhì)量，保障患者安全。采取以下干預措施。手術前一天手術護士參與醫(yī)生術前討論，根據(jù)手術方式結合患者特點，手術醫(yī)生習慣，專科器械特殊用物要求準備常規(guī)物品和高值耗材，保證物品準備的完整性，減少術中外出手術間的次數(shù)，降低護理缺陷。巡回護士在手術中擔任非常重要的角色，為提高巡回護士在位率，通過優(yōu)化護理工作流程，對術中高值耗材供應方式改為電話通知高值倉庫配送員送至手術間。提高手術配合質(zhì)量，提高醫(yī)生對護士配合滿意度，保障患者安全。

3.5 無菌、無瘤技術的實施

手術切除腫瘤是外科治療和延長患者生存期的最常用和主要方法之一，但手術切除腫瘤是一把“雙刃劍”，不恰當?shù)氖中g不僅不能治愈病人和延長生命，甚至促進腫瘤的轉(zhuǎn)移和播散，縮短病人生存時間，如何防止醫(yī)源性腫瘤的播散。手術人員要嚴格遵守無菌無瘤技術原則，接觸過腫瘤的器械、敷料放入專用的器械盤，并嚴禁再用于正常組織使用，標本取出時，用切口保護器保護切口，避免牽拉時腫瘤細胞脫落，動作輕柔，用安爾碘紗球做成小錐形消毒腸管斷端，嚴格區(qū)分污染區(qū)和非污染區(qū)，標本取出后加蓋無菌單，及時更換手套、縫針等接觸過腫瘤的器械物品。

4 討 論

手術室護士有序、高效的手術配合直接關系到手術效果。經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結腸切除術是我院新開展手術，該手術難度大，對術中管理和業(yè)務要求較高。安排有經(jīng)驗的胃腸專科組長、副組長擔任手術配合工作，術前參與醫(yī)生術前討論，根據(jù)患者病情，進行相關風險因素和潛在護理問題進行評估與護理，提出護理對策，規(guī)避護理風險，保障手術患者安全，