婦科腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期下肢深靜脈血栓 預(yù)防管理結(jié)合加速康復(fù)外科理念的效果分析

童 玲

（安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，使腹腔鏡在婦科手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛。患者進(jìn)行腔鏡手術(shù)后，也會出現(xiàn)并發(fā)癥，下肢深靜脈血栓形成(DVT)是常見的并發(fā)癥之一[1]。DVT 指血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔而導(dǎo)致靜脈回流障礙性疾病，易發(fā)展為肺栓塞疾病，嚴(yán)重影響患者健康。任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是DVT的危險因素，婦科腹腔鏡手術(shù)時，體位壓迫，靜脈穿刺，手術(shù)操作創(chuàng)傷，應(yīng)激反應(yīng)，麻醉狀態(tài)，術(shù)后氣腹疼痛致患者長時間臥床等都是導(dǎo)致DVT發(fā)生的危險因素。因此，針對婦科腹腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期血栓預(yù)防管理尤為重要，本研究對婦科腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期DVT預(yù)防管理中結(jié)合ERAS理念護(hù)理效果分析匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2019年1月至4月擬行腹腔鏡手術(shù)的患者118例為研究對象，按照住院號順序設(shè)單雙號，分為對照組與觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前無DVT，意識清楚，認(rèn)知正常，可配合操作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合ERAS入組評估標(biāo)準(zhǔn)，合并血液相關(guān)疾病，凝血功能障礙，精神疾病等無法配合護(hù)理措施實施者。對照組年齡：30～76歲，平均49.6歲，手術(shù)類型：子宮手術(shù)23例，卵巢輸卵管手術(shù)16例，惡性腫瘤手術(shù)20例。觀察組年齡33～77歲，平均51.2歲，手術(shù)類型：子宮手術(shù)20例，卵巢輸卵管手術(shù)17例，惡性腫瘤手術(shù)22例。兩組患者年齡、手術(shù)類型比較差異中無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者給予腔鏡手術(shù)常規(guī)護(hù)理措施，包括心理干預(yù)、飲食用藥指導(dǎo)、健康教育等。觀察組患者在此基礎(chǔ)上，采用結(jié)合ERAS理念的DVT預(yù)防管理措施，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 術(shù)前

1.2.1.1 健康宣教及心理干預(yù)

患者預(yù)約入院，戒煙忌酒，控制血糖血脂，停用激素類藥物，避開月經(jīng)期，入院后通過微信公眾號、視頻、圖文、紙質(zhì)資料、口頭講解等多種形式向患者講解腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期的處理流程，患者及家屬需配合完成的步驟，DVT的危險因素及預(yù)防措施，ERAS優(yōu)勢及具體措施等，使患者及家屬了解ERAS同時重視DVT預(yù)防，提高參與度及配合度，減輕患者生理心理的應(yīng)激反應(yīng)。

1.2.1.2 病情觀察及優(yōu)化措施

建立Autar深靜脈血栓風(fēng)險因素評估表，動態(tài)評估血栓風(fēng)險，以ERAS理念為基礎(chǔ)，囑患者術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h推薦攝入適量碳水化合物飲品（≤300 ml），避免脫水，減輕圍術(shù)期胰島素抵抗。多做深呼吸及咳嗽鍛煉，保證睡眠，充沛體力。

1.2.2 術(shù)中

1.2.2.1 主動保溫及體位擺放

術(shù)前預(yù)保暖，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測體溫，保證患者離開手術(shù)室體溫＞36℃[2]。擺放合適體位，避免下肢靜脈長時間受壓或足低位而致回流緩慢導(dǎo)致DVT。

1.2.2.2 輸液

避免反復(fù)穿刺，避免下肢靜脈穿刺，特別是左下肢，因為左側(cè)髂靜脈受到主動脈分叉左側(cè)髂動脈及腹股溝韌帶的壓迫，這種壓迫會影響左側(cè)下肢靜脈回流，同時對左側(cè)髂靜脈也是一種損傷，是左下肢DTV發(fā)病率高的主要原因[3]。

1.2.3 術(shù)后

1.2.3.1 臥位及活動

根據(jù)麻醉方式及術(shù)中情況選擇臥位，需平臥位者，可適當(dāng)抬高下肢20～30°，術(shù)后1～2 h進(jìn)行下肢運動，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。術(shù)后病情允許可使用空氣壓力治療儀行下肢氣壓治療Bid，每次20～30分鐘，預(yù)防DVT。同時鼓勵患者術(shù)后24 h內(nèi)離床活動，促進(jìn)康復(fù)。

1.2.3.2 飲食指導(dǎo)

對于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，指導(dǎo)患者術(shù)后4～6 h恢復(fù)進(jìn)食，從少量流食逐漸過渡至正常飲食，對惡性腫瘤患者，包括接受腸道切除吻合術(shù)的患者，建議術(shù)后24 h開始飲食過渡。術(shù)后宜清淡、低脂、高蛋白及多維生素飲食。

1.2.3.3 病情觀察及藥物預(yù)防

術(shù)后心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，觀察患者腹部穿刺孔，引流孔及陰道出血情況。無明顯出血者，可不用止血藥物，減少工作量的同時，也減少患者住院時間及費用[4]。密切觀察雙下肢周徑，皮溫，有無壓痛等，重視患者主訴，動態(tài)監(jiān)測患者凝血功能，根據(jù)檢查結(jié)果指導(dǎo)超聲監(jiān)測，排除有無血栓形成。如發(fā)生DTV，應(yīng)囑患者下肢抬高并制動，禁按摩或氣壓治療，防止栓子脫落引發(fā)危險。對高風(fēng)險患者遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，術(shù)后24 h低分子肝素鈣4000 IU皮下注射qd至患者出院，使用抗凝藥時須加強(qiáng)凝血功能等方面監(jiān)測。

1.2.3.4 疼痛管理

圍術(shù)期的疼痛管理是ERAS理念的重要內(nèi)容，也是預(yù)防DVT發(fā)生的必要措施。具有靶向鎮(zhèn)痛作用的氟比洛芬是以脂質(zhì)微球為載體的非選擇性非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAID），在保證鎮(zhèn)痛效果的同時，胃腸道反應(yīng)較少。對于腹腔鏡手術(shù)，建議使用以NSAID為基礎(chǔ)的多藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后DVT的發(fā)生率，診斷標(biāo)準(zhǔn)：①下肢皮膚顏色改變，出現(xiàn)腫脹，疼痛明顯；②彩超檢查提示：下肢靜脈腔內(nèi)有強(qiáng)回聲出現(xiàn)或下肢靜脈血栓形成。觀察比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)后第一次離床時間，術(shù)后排氣排便時間，穿刺切口愈合時間，有無并發(fā)癥及住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件匯總數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用x2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察兩組患者術(shù)后DVT的發(fā)生率

對照組下肢腫脹并主訴疼痛3例，彩超均提示下肢靜脈腔內(nèi)有強(qiáng)回聲出現(xiàn)；其中皮膚顏色改變2例，觀察組未發(fā)生靜脈血栓，發(fā)生率為0。兩組患者均未發(fā)生肺栓塞，兩組患者病例比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者術(shù)后第一次下床時間，術(shù)后排氣排便時間，穿刺切口愈合時間，有無并發(fā)癥及住院天數(shù)情況。均明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

3 討 論

DVT發(fā)生的三大主因是①靜脈血流緩慢②血管壁的損傷③血液的高凝狀態(tài)。婦科患者發(fā)生DVT易發(fā)展至下肢深靜脈血栓，甚至栓子脫落后發(fā)展為致死性極高的肺栓塞。婦科患者術(shù)前禁食禁水，同時清潔灌腸，使血容量減少，機(jī)體形成相對高凝狀態(tài)[6]，手術(shù)時腹腔內(nèi)內(nèi)二氧化碳充氣易致術(shù)后氣腹疼痛，使患者因恐懼疼痛而長時間臥床，減少活動，缺乏早期鍛煉，易致下肢靜脈回流受阻等情況密切相關(guān)。因此針對婦科腹腔鏡手術(shù)易發(fā)生DVT的機(jī)制，本研究觀察組工作人員采取結(jié)合ERAS理念來進(jìn)行圍術(shù)期的DTV預(yù)防，術(shù)前具有針對性的宣教，預(yù)約制住院，可有效避開月經(jīng)期，調(diào)整身體處于最佳狀態(tài)來接受手術(shù)，同時術(shù)中做好保護(hù)，使機(jī)體處于被保溫狀態(tài)，外周靜脈免于不必要的反復(fù)穿刺等，結(jié)合術(shù)后專業(yè)的加速康復(fù)措施護(hù)理，幫助患者掌握預(yù)防DTV的重要性及配合方法，采取具有針對性的護(hù)理措施，包括幫助進(jìn)行早期專業(yè)的活動鍛煉，規(guī)范的飲食補(bǔ)給，更全面的病情觀察，低分子肝素鈣等抗凝藥物的合理使用，以及術(shù)后及時使用氟比洛芬等鎮(zhèn)痛藥物做到有效的疼痛管理，最終觀察組59例患者中，DTV的發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)時間及住院天數(shù)均明顯低于對照組。

綜上所述，在婦科腹腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期DTV預(yù)防管理中結(jié)合ERAS理念，能有效避免DTV的發(fā)生，同時縮短恢復(fù)時間及住院天數(shù)，加速患者康復(fù)，提高護(hù)理質(zhì)量，具有較高的臨床使用推廣價值。