提上限、擴(kuò)范圍、降門檻——2019濟(jì)南醫(yī)保打出“組合拳”

董忱

自2019年1月1日起，濟(jì)南市根據(jù)職工醫(yī)保基金運(yùn)行實(shí)際，對(duì)部分政策進(jìn)行了調(diào)整。本次調(diào)整，從提高報(bào)銷上限和降低起付標(biāo)準(zhǔn)等方面，進(jìn)一步提升了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，減輕參保人就醫(yī)個(gè)人負(fù)擔(dān)，同時(shí)，醫(yī)保新政還增加了門規(guī)病種、放寬新生兒繳費(fèi)參保期限、擴(kuò)大失能老人護(hù)理券適用范圍……這些變化切實(shí)為居民醫(yī)保參保人帶來了諸多實(shí)惠。，

新政策的實(shí)施，到底會(huì)給市民看病帶來什么樣的影響呢？哪些政策和去年不一樣？大家看病需要注意些什么問題？

門診報(bào)銷限額提高至3000元

本次政策調(diào)整，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)支付普通門診費(fèi)用的最高數(shù)額分別由1600元和800元提高至2000元和1000元。

2019年開始，門診統(tǒng)籌將開始與住院和門規(guī)執(zhí)行相同的基金二次支付政策。具體來講，對(duì)職工醫(yī)保參保人一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的住院、門診規(guī)定病種和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)救助金按規(guī)定支付后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過1.2萬元的部分由統(tǒng)籌基金給予二次支付。

具體報(bào)銷比例為：個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以上（含1.2萬元）、20萬元以下的部分統(tǒng)籌基金支付比例為60%;20萬元以上（含20萬元）、40萬元以下（含40萬元）的部分統(tǒng)籌基金支付比例為70%。

同時(shí)，2019年起，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品乙類目錄也納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付范圍，擴(kuò)大了職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌診療項(xiàng)目目錄。

21家?？茩C(jī)構(gòu)可免簽報(bào)銷

71歲的張同軍老人兩年前眼晴患上白內(nèi)障，朋友介紹去眼科醫(yī)院做手術(shù)，“眼科醫(yī)院治療白內(nèi)障比綜合性醫(yī)院要更專業(yè)，之前因?yàn)椴皇嵌c(diǎn)醫(yī)院如果去治療需要辦醫(yī)保備案手續(xù)，感覺有些繁瑣所以手術(shù)一直拖著沒做，聽說今年醫(yī)療新政將山東眼科醫(yī)院納入了門診定點(diǎn)范圍，這可真是個(gè)好消息，不用辦醫(yī)保備案手續(xù)可直接入院治療了，我和老伴計(jì)劃好了，準(zhǔn)備春節(jié)前先去做個(gè)白內(nèi)障手術(shù)，把眼晴看好。”張同軍很高興地告訴記者。

像張同軍這樣的患者還有很多，在2019年醫(yī)保新政出臺(tái)之前，如果想去某些?？漆t(yī)院就醫(yī)，就必須要辦理醫(yī)保的備案手續(xù)，現(xiàn)在根據(jù)醫(yī)保新政，2019年度開始，山東省眼科醫(yī)院等濟(jì)南市21家?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入企業(yè)職工門診定點(diǎn)范圍。在上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診?？萍膊?，參保人無需辦理定點(diǎn)備案手續(xù)，發(fā)生的普通門診費(fèi)用直接納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，由統(tǒng)籌金按規(guī)定比例支付，普通門診定點(diǎn)范圍得到了實(shí)質(zhì)上的擴(kuò)大，而免簽即可報(bào)銷對(duì)于患有多種疾病的參保人來說更是一項(xiàng)福音。

據(jù)悉，此次公布的21家普通門診統(tǒng)籌?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單中，除了山東眼科醫(yī)院之外，還包括濟(jì)南口腔醫(yī)院、山東精神衛(wèi)生中心、濟(jì)南精神衛(wèi)生中心、山東胸科醫(yī)院、山東婦幼保健院、濟(jì)南婦幼保健院、山東腫瘤醫(yī)院、濟(jì)南傳染病醫(yī)院等。

住院、門診起付線降低

老年人患的多半是老年慢性病，要天天吃藥，每年也要多次住院治療，因此大家對(duì)住院的起付線問題一直都很關(guān)心。

2019年的門診、住院起付線降到什么程度，我們舉例說明。

假如，2019年1月首次在濟(jì)南市立一院住院，該院屬二級(jí)醫(yī)院，起付線將從2018年的700元下降到400元，也就是個(gè)人負(fù)擔(dān)400元以上的醫(yī)療費(fèi)都納入了醫(yī)保報(bào)銷范圍，出院時(shí)按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算。

2019年2月，如果第二次住院在歷城區(qū)中醫(yī)院，仍為二級(jí)醫(yī)院，起付線將由2018年的基礎(chǔ)上降為400元;因?yàn)閷儆谥嗅t(yī)定點(diǎn)，因此再降20%，起付線為320元;由于是本年度第二次住院，因此起付線再降50%，最終將為160元，也就是個(gè)人負(fù)擔(dān)160元以上的醫(yī)療費(fèi)，納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，出院時(shí)按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算。

2019年3月，如果第三次住院，在山東省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，屬三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院，由于是中醫(yī)定點(diǎn)，因此起付線將從2018年的1000元，降低為800元。但由于是本年內(nèi)第三次住院，因此起付線降為0元，住院后全部醫(yī)療費(fèi)用都可納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，出院時(shí)按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算。

記者了解到，醫(yī)保起付線，即報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)，也就是咱老百姓說的報(bào)銷門檻，門診和住院都有，單次住院花費(fèi)或年度門診診療費(fèi)累計(jì)超過起付線以上的，才能進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷范圍。醫(yī)保的起付線低了，咱參保人能報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)就多了。所以，本次職工醫(yī)保調(diào)整的重頭戲就放在了起付線上。

住院報(bào)銷起付線方面，職工醫(yī)保參保人在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)由700元調(diào)整為400元。此外，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，職工醫(yī)保參保人第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)由比上一次降低20%調(diào)整為比上一次降低50%。

門規(guī)報(bào)銷也有新辦法，某退休職工，患有“高血壓”病種，于2019年選擇濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院作為門規(guī)定點(diǎn)醫(yī)院。1月份開始，他在濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院門規(guī)就醫(yī)時(shí)，全年報(bào)銷起付線將從原來的600元降為480元，享受門規(guī)報(bào)銷比例為88%。也就是說，他只要花夠符合報(bào)銷的480塊錢以后，每次在濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院門規(guī)就醫(yī)時(shí)，在符合報(bào)銷的總費(fèi)用中個(gè)人只需負(fù)擔(dān)12%。

2019年醫(yī)保新政對(duì)門診統(tǒng)籌報(bào)銷也同樣有新改變，某職工醫(yī)保參保人，于2019年選擇濟(jì)南市歷城區(qū)中醫(yī)院作為門規(guī)定點(diǎn)醫(yī)院。1月份開始，他在濟(jì)南市歷城區(qū)中醫(yī)院門規(guī)就醫(yī)時(shí)，全年報(bào)銷起付線將從原來的700元降為560元，享受門規(guī)報(bào)銷比例為60%。也就是說，他只要花夠符合報(bào)銷的560塊錢以后，每次在歷城區(qū)中醫(yī)院門規(guī)就醫(yī)時(shí)，在符合報(bào)銷的總費(fèi)用中個(gè)人只需負(fù)擔(dān)40%。同時(shí)，過去需要自費(fèi)開取的“振源膠囊”（乙類藥品）也一并可以享受報(bào)銷待遇。

特困、低保、重殘給予政策傾斜

除以上新政外，今年醫(yī)保改革還有一大亮點(diǎn)就是將特困、低保、重殘等“困難人員”納入建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)傾斜政策保障范圍，進(jìn)一步提高“困難人員”的醫(yī)保待遇。

貧困人口經(jīng)鑒定符合居民門診規(guī)定病種條件的，門規(guī)醫(yī)療時(shí)不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn);大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)減半，醫(yī)療費(fèi)用每段補(bǔ)償比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，年度大病保險(xiǎn)最高支付限額提高到50萬元;對(duì)通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)享受醫(yī)療護(hù)理待遇且鑒定通過的農(nóng)村貧困失能老年人，可享受每人每月300元的居民醫(yī)保貧困人口醫(yī)療護(hù)理補(bǔ)貼;對(duì)建檔立卡的農(nóng)村貧困人員，大病特藥不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

同時(shí)，擴(kuò)大《居民醫(yī)保貧困失能老年人醫(yī)療護(hù)理券》支付范圍。允許建檔立卡的貧困失能老年人使用醫(yī)療護(hù)理券在提供護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買藥品，提高護(hù)理券的使用率。

■延伸閱讀

濟(jì)南職工醫(yī)保常見問題

問：職工醫(yī)保斷繳，個(gè)人賬戶余額、醫(yī)保繳費(fèi)月數(shù)會(huì)不會(huì)清零？

答：醫(yī)保個(gè)人賬戶余額、醫(yī)保繳費(fèi)月數(shù)不會(huì)清零，參保人欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付，個(gè)人賬戶金余額可繼續(xù)使用。醫(yī)保繳費(fèi)年限是累計(jì)計(jì)算的。

問：如何查詢醫(yī)保個(gè)人賬戶余額？

答：查詢個(gè)人賬戶余額，可通過電話12333、登錄濟(jì)南市社保局網(wǎng)站個(gè)人用戶登錄進(jìn)入個(gè)人網(wǎng)上辦事大廳或登錄濟(jì)南人社APP查詢醫(yī)保個(gè)人賬戶情況，也可攜帶身份證或社?？ǖ缴绫＠U費(fèi)轄區(qū)窗口、自助設(shè)備或定點(diǎn)藥店查詢。

問：退休人員享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的最低繳費(fèi)年限是多少？退休時(shí)達(dá)不到最低繳費(fèi)年限怎么辦？

答：退休人員享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的最低繳費(fèi)年限為男滿30年，女滿25年。未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，應(yīng)當(dāng)按照辦理退休手續(xù)時(shí)本市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)足所差月份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并自次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

如果辦理退休手續(xù)時(shí)，其在濟(jì)南市的實(shí)際繳費(fèi)年限不足10年的，應(yīng)以辦理退休手續(xù)時(shí)本市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)足所差月份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并自次月起享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

問：如果社?？▉G失，那怎么變更簽約定點(diǎn)機(jī)構(gòu)呢？

答：社?？▉G失不影響變更門統(tǒng)、門規(guī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，參保人在辦理了社?？ㄕ綊焓掷m(xù)后，只需要憑身份證就可以辦理變更登記手續(xù)。

問：居民醫(yī)保參保人想要變更普通門診統(tǒng)籌和門規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，變更期是什么時(shí)候？

答：濟(jì)南市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)變更期為每年的9-12月，門規(guī)定點(diǎn)變更期為每年的12月。