開顱動脈瘤夾閉患者術后顱內感染病原學分析和臨床治療體會

周劍　尹德民　王輝

【摘要】 目的 探討開顱動脈瘤夾閉患者術后顱內感染病原學分析和臨床治療方法。方法 選取行開顱動脈瘤夾閉術后出現顱內感染的45例患者為回顧分析對象， 根據腦脊液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗， 進行病原學分析， 給予患者采用腰大池持續(xù)外引流聯合全身及鞘內應用敏感抗生素治療， 統計治療效果和患者治愈時間。結果 本次回顧研究共進行腦脊液細菌培養(yǎng)106次， 陽性率為45.3%;經治療45例患者中， 有42例治愈， 治愈率為93.3%， 平均治愈時間為（14.65±1.69）d;有1例因腦干梗死合并多器官功能衰竭死亡， 2例因顱內感染并發(fā)多器官功能衰竭死亡。結論 顱內動脈瘤患者經開顱夾閉術后出現顱內感染選用易于通過血腦屏障的抗生素， 根據藥敏試驗做為指導， 并輔以持續(xù)腰大池引流及鞘內注射等治療手段， 治療效果確切， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 開顱動脈瘤夾閉;顱內感染;病原學分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.36.013

顱內動脈瘤是一種常見的腦血管疾病， 隨著檢查手段的不斷提高， 動脈瘤在各個年齡段的發(fā)病率均有了較高的增幅。手術技術的不斷成熟， 使動脈瘤的死亡率進一步降低。針對顱內動脈瘤， 主要的治療手段仍是開顱顯微鏡下進行動脈瘤夾閉， 因為該手術術中暴露時間長， 術后恢復較慢， 極易導致患者并發(fā)術后顱內感染[1]。做為動脈瘤開顱夾閉術后較嚴重的并發(fā)癥之一， 術后出現顱內感染進一步增加顱內動脈瘤治療難度， 及早及有效的治療顱內感染， 為開顱夾閉顱內動脈瘤患者預后提供了保證。由于常規(guī)的抗菌藥物無法通過血腦屏障， 難以發(fā)揮治療感染的最佳效果， 且抗生素耐藥性逐年增加， 增加了顱內感染治療的難度[2]。為了使顱內感染有效治療， 進行病原學分析， 給予患者采用腰大池持續(xù)外引流聯合全身及鞘內應用敏感抗生素治療， 本文回顧分析45例開顱動脈瘤夾閉患者術后出現顱內感染進行病原學分析及臨床治療效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年10月～2018年12月在本院行開顱動脈瘤夾閉術后出現顱內感染的45例患者為回顧分析對象， 其中男31例、女14例， 年齡35～66歲、平均年齡（45.4±6.9）歲;所有患者均符合顱內感染診斷標準（Harrison標準）：①至少具備以下幾項臨床癥狀之一：頭痛、意識障礙、嘔吐等;②腦脊液常規(guī)中， 白細胞數>10×106/L， 腦脊液生化檢查：蛋白含量>2200 mg/L， 葡萄糖含量<1.9 mmol/L;③具有明確的感染源;④腦脊液細菌培養(yǎng)或顱內引流液細菌培養(yǎng)結果呈陽性。

1. 2 方法 對于診斷顱內感染患者， 通過行腦脊液細菌培養(yǎng)或顱內引流液細菌培養(yǎng)， 經驗性應用抗生素， 再根據藥敏結果更換敏感抗生素， 選用足量且易透過血腦屏障的抗生素， 使腦脊液常規(guī)及生化恢復正常， 對于顱內感染嚴重患者， 采用美國美敦力公司體外引流與監(jiān)測系統27303治療， 引流量控制在200～250 ml/d。引流時間根據腦脊液常規(guī)、生化、乳酸等變化作出調整。

1. 3 觀察指標 觀察記錄細菌培養(yǎng)結果、臨床治愈情況、治愈時間及死亡情況。

2 結果

細菌培養(yǎng)結果：本研究共進行引流液或腦脊液細菌培養(yǎng)106次， 陽性48次， 陽性率為45.3%， 分離培養(yǎng)出致病菌78株， 其中革蘭陽性菌46株（59.0%）， 革蘭陰性菌29株（37.2%）， 真菌3株（3.8%）。經治療45例患者中， 有42例治愈， 治愈率為93.3%， 平均治愈時間為（14.65±1.69）d。有1例因腦干梗死合并多器官功能衰竭死亡， 2例因顱內感染并發(fā)多器官功能衰竭死亡。

3 討論

當腦脊液感染病原微生物時， 由于腦脊液循環(huán)特點及腦部解剖特殊性， 使病原微生物繁殖迅速增加[3]。隨著抗生素的更新換代， 為治療顱內感染提供了良好條件。如今治療顱內感染的主要手段主要仍是通過靜脈使用大劑量抗生素， 但經臨床實際應用后單純靜脈使用抗生素的治療效果并不理想。顱內感染使用抗生素治療的療效受多種因素影響， 其中最主要的有：①抗生素由于血腦屏障的存在， 很難到達大腦深部， 局部藥物濃度難以達到有效藥物濃度;②近年來由于抗生素使用， 許多病菌對大部分抗生素成分產生耐藥;③顱內感染患者治療周期較長， 產生的治療費用較高， 增加患者放棄治療的幾率。顱內感染是顱內動脈瘤術后常見的并發(fā)癥， 治療難度大、治療周期長， 嚴重威脅患者生命健康[4]。研究回顧顯示， 革蘭陽性菌中的金黃色葡萄球菌為顱內感染的主要致病病原菌。有相關研究證實術后傷口感染主要見于葡萄球菌感染， 因此在開顱動脈瘤手術過程中一定要注意因切口感染而引發(fā)的顱內感染。近年廣譜抗生素的廣泛應用， 使耐藥率明顯增加。以往革蘭陰性菌對亞胺培南、美羅培南耐藥較為少見， 革蘭陽性菌對萬古霉素耐藥亦較為少見， 但目前有研究結果表明， 革蘭陰性菌除了對阿米卡星、慶大霉素耐藥率增高， 對亞胺培南、美羅培南耐藥率較前明顯增高， 革蘭陽性菌對紅霉素、利福平耐藥率較前明顯增高， 對萬古霉素耐藥率較前明顯增高[5]。腦脊液培養(yǎng)結果革蘭陽性、陰性混合存在時， 顱內感染治療更加困難。目前仍把進口萬古霉素及美羅培南做為治療顱內感染的最有效抗生素[6]。在動脈瘤開顱夾閉手術后患者出現顱內感染應用腰大池持續(xù)外引流聯合靜脈應用萬古霉素及美羅培南， 除此以外， 由于抗菌藥物難以通過血腦屏障， 需輔助鞘內注射萬古霉素， 可充分發(fā)揮其殺菌作用， 同時能縮短療程。經研究證明萬古霉素對大部分革蘭陽性菌的作用較強， 而對革蘭陰性菌的效果欠佳， 而美羅培南對多數革蘭陰性菌和革蘭陽性菌均有抗菌作用[7]。據報道[8]， 臨床上使用美羅培南聯合萬古霉素可最大程度提高顱內感染治療的有效率， 此外采取聯合鞘內注藥的方式， 可以最短時間及最大程度達到有效藥物濃度， 能縮短治療時間， 降低治療費用， 使患者早日治愈康復。目前對于顱內感染的治療， 在細菌培養(yǎng)陽性并根據藥敏結果選用敏感抗生素進行靜脈使用以及鞘內注射， 但鞘內注射抗生素有較高安全性要求， 應選用安全有效的抗生素進行鞘內注射。目前萬古霉素已成為治療顱內感染的最常用藥物， 由于抗菌效果好， 一般做為治療顱內感染的經驗性用藥。采用經腰大池引流時， 必須嚴格控制引流速度和引流量， 在進行鞘內注射時， 需嚴格遵守無菌操作原則， 避免出現醫(yī)源性感染， 減少置管時間， 使腦血管痙攣以及顱內壓變化導致顱內血腫的風險降到最低[9-11]。

綜上所述， 對于顱內動脈瘤經開顱夾閉術后出現顱內感染的患者， 盡早進行細菌培養(yǎng)， 并進行準確的病原學分析， 選用易于通過血腦屏障的抗生素， 根據藥敏試驗做為指導， 并輔以持續(xù)腰大池引流及鞘內注射等治療手段， 能最有效的治療顱內感染， 值得在臨床中推廣和使用。

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[收稿日期：2019-04-01]