早發(fā)型重度子癇前期診斷孕周與妊娠結(jié)局的關(guān)系分析

劉虹倩 萬小東 張 健

1 四川省成都市武侯區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 610041 2 中鐵二局集團(tuán)中心醫(yī)院內(nèi)四科； 3 四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

妊娠期高血壓疾病(HDCP)是威脅孕產(chǎn)婦健康和導(dǎo)致圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的重要原因之一，HDCP導(dǎo)致的初產(chǎn)孕產(chǎn)婦和胎兒死亡占妊娠期死亡人數(shù)的30%～50%，而HDCP孕產(chǎn)婦及其子女在未來發(fā)生糖尿病、高血壓的概率也超過無HDCP病史的健康人群大約4倍[1]。HDCP主要有妊娠期高血壓、子癇前期和子癇等類型，早發(fā)型重度子癇前期(Early onset severe pre-eclampsia，EOSP)是其中一種較為危重的類型，發(fā)病早、胎齡小、風(fēng)險高，約占HDCP的20%[2]。本文對85例子癇前期按照診斷孕周分類，探討不同發(fā)病孕周子癇前期臨床表現(xiàn)以及孕周與妊娠結(jié)局的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014 年7月—2018年1月武侯區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科收治的85例早發(fā)型重度子癇前期患者臨床資料。孕產(chǎn)婦年齡21～44歲，初產(chǎn)婦54例，經(jīng)產(chǎn)婦31例，所有患者診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。將患者按照確診為EOSP時的孕周，分為三組：A組<32孕周，25例，平均年齡(29.2±3.4)歲，平均孕產(chǎn)次(1.8±0.8)次；B組32～34孕周，22例，平均年齡(30.4±3.2)歲，平均孕產(chǎn)次(1.6±0.6)次；C組>34孕周，38例，平均年齡(29.8±3.4)歲，平均孕產(chǎn)次(1.8±0.6)次。三組年齡(F=1.022,P=0.691)、孕產(chǎn)次(F=1.332,P=0.529)差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并原發(fā)性高血壓、糖尿病、腎病綜合征的患者；(2)胎兒染色體異?；虬l(fā)育畸形；(3)雙胎或多胎；(4)臨床資料包括診斷、治療以及妊娠結(jié)局等不完整者。

1.2 治療方法 所有孕產(chǎn)婦入院后密切監(jiān)護(hù)血壓、胎心，觀察胎兒發(fā)生子癇、宮內(nèi)窘迫等情況。檢查血常規(guī)以及肝腎功能損害等指標(biāo)。根據(jù)孕產(chǎn)婦病情，給予降壓、解痙、利尿、鎮(zhèn)靜等藥物進(jìn)行期待治療，盡可能控制并發(fā)癥延長治療時間。對于血壓控制不穩(wěn)、肝腎功能損害、持續(xù)頭痛、腹痛或出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫、胎兒停止生長、胎死宮內(nèi)等危重情況者，及時終止妊娠。

1.3 觀察指標(biāo) 比較和分析三組孕產(chǎn)婦入院時血壓、并發(fā)癥發(fā)生、期待治療時間、分娩方式以及圍產(chǎn)兒結(jié)局等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用方差分析，相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)性分析，r>0.5表示相關(guān)性強，0.3～0.5表示中度相關(guān)，r<0.3表示弱相關(guān)。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

三組患者入院動脈壓均隨著診斷孕周的增加呈明顯下降趨勢，孕周與患者入院動脈壓均呈弱相關(guān)性(r=0.051～0.175，P<0.05)。孕產(chǎn)婦并發(fā)癥隨著孕周增加逐漸減少，而期待治療時間逐漸延長，診斷孕周和二者均呈中度相關(guān)(r=0.330～0.313,P<0.05)。三組終止妊娠方式均以剖宮產(chǎn)為主，A組引產(chǎn)率較高，但是三組差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.542，P=0.325)，診斷孕周和分娩方式無相關(guān)性(P>0.05)。三組圍產(chǎn)兒死亡率A組最高，C組無死亡，診斷孕周和圍產(chǎn)兒死亡之間有弱相關(guān)性(P<0.05)。見表1。

表1 三組孕產(chǎn)婦相關(guān)檢查、并發(fā)癥、終止妊娠方式及圍產(chǎn)兒結(jié)局

注：1mmHg=0.133kPa。

3 討論

子癇前期是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，重度子癇前期導(dǎo)致的圍生兒死亡率居高不下，終止妊娠成為目前唯一安全有效的治療手段。關(guān)于子癇前期的發(fā)病機制，目前尚不完全明確，一般認(rèn)為和孕產(chǎn)婦年齡、孕前體重指數(shù)、高血壓、糖尿病、腎病、自身免疫系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病以及既往子癇前期史等多種因素有關(guān)[3]。通常情況下，早發(fā)型重度子癇前期預(yù)后較晚發(fā)型差，在母親患病方面約高出晚發(fā)型1倍，而圍產(chǎn)兒病率大約是晚發(fā)型的4倍[4]。主要是因為早發(fā)型重度子癇前期胎兒尚未成熟，過早終止妊娠將大大增加圍產(chǎn)兒并發(fā)癥及死亡率，而延長孕周雖有利于胎兒成熟，卻大大增加了孕產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險。有研究認(rèn)為[3]，在能夠保證母親安全的情況下，對于早發(fā)型重度子癇前期孕婦可適當(dāng)延長孕周，有利于提高胎兒生存能力，改善母嬰結(jié)局。也有報道顯示[5]，過長時間的期待治療反而會增加胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率，并不能改善母嬰結(jié)局。EOSP發(fā)病機制復(fù)雜，患者受累的系統(tǒng)、器官以及受累程度各不相同，有明顯的個體差異，期待治療的最佳時間長度難以把握。因此，根據(jù)患者的具體情況決定選擇合適的分娩時機顯得尤為重要。

早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病早、進(jìn)展快、病情嚴(yán)重，可引發(fā)孕產(chǎn)婦腎功能衰竭、HELLP 綜合征、心衰等多器官功能受損，與胎盤組織缺血、缺氧、胎盤絨毛血管梗塞、胎盤早剝等密切相關(guān)，直接導(dǎo)致胎兒生長受限、發(fā)育遲緩，甚至死亡。目前，國內(nèi)外關(guān)于EOSP診斷一般以34孕周為界，將發(fā)病孕周不滿34孕周者歸入早發(fā)型子癇前期。有文獻(xiàn)報道[6]，使用新型氣管內(nèi)肺泡表面活性藥物和先進(jìn)的臨床監(jiān)測手段可以改善母嬰，大大提高32～34周之間EOSP孕產(chǎn)婦早產(chǎn)兒的存活率，使之接近34孕周重度子癇前期母嬰預(yù)后水平，因此，國內(nèi)一些學(xué)者將早發(fā)型重度子癇前期劃分孕周提前到32周。

本文對不同診斷孕周子癇前期患者血壓、腎功能、分娩方式以及圍產(chǎn)兒結(jié)局進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦入院動脈壓、并發(fā)癥數(shù)量以及圍產(chǎn)兒死亡率，與診斷孕周有弱到中等強度的負(fù)相關(guān)性，隨著診斷孕周的延長，上述指標(biāo)均呈明顯下降趨勢；而期待治療時間和診斷孕周呈中度正相關(guān)，這和文獻(xiàn)報道結(jié)果基本一致。上述相關(guān)性可能和本文納入對象絕大多數(shù)為在本院建卡，并能夠較為按時進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕婦有一定關(guān)系。在分娩方式方面，隨著診斷孕周的增加，引產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率有所下降，陰道分娩率有上升趨勢，但是并未發(fā)現(xiàn)孕周和分娩方式的相關(guān)性。雖然有研究顯示陰道分娩并不會增加圍產(chǎn)兒不良預(yù)后，但是EOSP孕產(chǎn)婦宮頸成熟度差，引產(chǎn)成功率較低，而陰道分娩過程中產(chǎn)婦屏氣用力可導(dǎo)致小動脈壓、 肺動脈壓的增加，同時增加子宮收縮引起的毛細(xì)血管楔壓，進(jìn)一步加重原有的缺氧，可能誘發(fā)子癇、新生兒窒息甚至導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡，因此多數(shù)學(xué)者仍然主張剖宮產(chǎn)分娩是EOSP孕產(chǎn)婦的主要方式。

綜上所述，早發(fā)型重度子癇前期診斷孕周和孕產(chǎn)婦入院血壓、并發(fā)癥、期待治療時間、圍產(chǎn)兒結(jié)局等有一定的相關(guān)性，對于<32孕周診斷EOSP的患者，并發(fā)癥發(fā)生率高而且類型較多，不良圍產(chǎn)兒結(jié)局發(fā)生率高；而>34孕周診斷EOSP的患者，期待治療時間長，各種預(yù)后均較好。對于32～34孕周之間診斷的EOSP患者臨床要慎重處理，綜合考慮孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的情況下，正確選擇分娩時機和分娩方式，以改善母嬰結(jié)局。