PDCA循環(huán)在ICU危急值管理中的應(yīng)用

李 然

河南大學(xué)淮河醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南省開封市 475000

醫(yī)院ICU是急救醫(yī)療服務(wù)體系中最重要的中間環(huán)節(jié)，使院前急救得以繼續(xù)，作為院內(nèi)急救的第一線，院前各類傷病員的急診、急救工作必須24h不間斷地進(jìn)行[1]。在急危重癥患者的搶救中，時(shí)間就是生命，直接影響著急危重癥患者的搶救質(zhì)量。本科室將PDCA 循環(huán)應(yīng)用于急診危急值管理中，即通過計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)4個(gè)步驟進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取實(shí)施PDCA循環(huán)管理前，2016年6—12月在本科報(bào)告的907例危急值為對(duì)照組，采用常規(guī)管理方法進(jìn)行管理；實(shí)施PDCA循環(huán)管理后，2017年1—6月在本科報(bào)告的922例危急值為實(shí)驗(yàn)組，按照PDCA 循環(huán)模式進(jìn)行管理。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的管理方法，采用傳統(tǒng)的終末質(zhì)量管理控制手段進(jìn)行質(zhì)量管理，每月由科室的質(zhì)量控制小組，檢查危急值登記本及危急值護(hù)理記錄1次，檢查結(jié)果與護(hù)理績效相關(guān)，每季度進(jìn)行危急值理論考核。實(shí)驗(yàn)組按照PDCA循環(huán)模式進(jìn)行管理，具體如下：

1.2.1 計(jì)劃階段

1.2.1.1 現(xiàn)狀分析：在科室成立危急值PDCA管理小組，檢查2016年6—12月本科報(bào)告的907例危急值，嚴(yán)格按照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)》危急值核心條款相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)控分析，其中存在的主要問題有：(1)《危急值登記本》記錄不全面、不規(guī)范，如漏填報(bào)告醫(yī)生時(shí)間等；(2)護(hù)士接到危急值報(bào)告后無及時(shí)(>3min) 向醫(yī)生匯報(bào)；(3)護(hù)理記錄漏記或記錄不全，例如漏記危急值處置情況；(4)護(hù)士對(duì)危急值相關(guān)知識(shí)掌握不全，例如急診危急值項(xiàng)目及內(nèi)容等。

1.2.1.2 原因分析：危急值PDCA管理小組采用頭腦風(fēng)暴法，應(yīng)用魚骨圖，從人、機(jī)、物、法、環(huán)等方面進(jìn)行原因分析：(1)護(hù)士對(duì)危急值重視不足：部分人員未真正認(rèn)識(shí)到危急值的重要性，缺乏安全意識(shí)；(2)檢驗(yàn)室通過網(wǎng)絡(luò)向科室發(fā)出危急值報(bào)告時(shí)間與病區(qū)電腦時(shí)間不一致，而且提示聲音不夠明顯；(3)制度不完善：科室未根據(jù)醫(yī)院危急值制度細(xì)化工作指引，對(duì)臨床工作缺乏指導(dǎo)性；(4)培訓(xùn)不到位：醫(yī)院根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審要求不斷更新和完善危急值管理，少數(shù)護(hù)士因輪休、夜班等原因未及時(shí)參加培訓(xùn)； 另剛輪轉(zhuǎn)到我科的輪科護(hù)士，未掌握科室危急值處理流程及護(hù)理文書書寫規(guī)范；(5)管理不到位：無規(guī)范、科學(xué)地進(jìn)行危急值管理，督導(dǎo)檢查方法不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏量化指標(biāo)。

1.2.1.3 改進(jìn)行動(dòng)計(jì)劃：在原因分析的所有影響因素中，危急值PDCA 管理小組認(rèn)為人員因素是危急值管理的關(guān)鍵影響因素。小組經(jīng)多次討論，制定了整改方案：(1)科室制定危急值PDCA 管理小組的工作職責(zé)、活動(dòng)計(jì)劃并組織實(shí)施；(2)目標(biāo)：全員掌握危急值制度和流程，危急值登記合格率、危急值及時(shí)報(bào)告醫(yī)生(3min) 合格率、危急值護(hù)理文書書寫合格率達(dá)到95%以上；(3)活動(dòng)時(shí)間和方式：2017年1—6月，PDCA 管理小組每周活動(dòng)1次，全科護(hù)士每月培訓(xùn)、反饋、總結(jié)1次。第1次培訓(xùn)時(shí)，用PDCA 方法評(píng)估問題并進(jìn)行培訓(xùn)，第2次培訓(xùn)在第1次培訓(xùn)的基礎(chǔ)上再進(jìn)行PDCA，以此循環(huán)，最終將PDCA 法融入到危急值管理之中。(4)活動(dòng)內(nèi)容：制定制度、檢查督促、進(jìn)行危急值知識(shí)培訓(xùn)時(shí)結(jié)合具體個(gè)案點(diǎn)評(píng)危急值處置情況是否恰當(dāng)，并將活動(dòng)結(jié)果向全科護(hù)士反饋。

1.2.2 實(shí)施階段：(1)強(qiáng)調(diào)危急值管理的重要性：危急值是三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的核心條款，在早會(huì)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)上反復(fù)強(qiáng)調(diào)危急值管理的重要性，使護(hù)士更加重視危急值的管理。(2)細(xì)化急診危急值報(bào)告制度、流程及危急值項(xiàng)目及內(nèi)容，將危急值相關(guān)知識(shí)印制成冊(cè)發(fā)給每名護(hù)士，同時(shí)將學(xué)習(xí)內(nèi)容上傳到科室微信學(xué)習(xí)群，便于每位護(hù)士隨時(shí)學(xué)習(xí)。(3)統(tǒng)一《危急值登記本》填寫要求以及規(guī)范護(hù)理文書書寫。制定填寫規(guī)范粘帖在危急值登記本的首頁，便于護(hù)士查閱。(4)加強(qiáng)培訓(xùn):每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)全科護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值相關(guān)知識(shí)，以及應(yīng)用PDCA 評(píng)估危急值管理制度落實(shí)過程中出現(xiàn)的問題，第2次培訓(xùn)在第1次培訓(xùn)的基礎(chǔ)上再進(jìn)行PDCA。對(duì)于新進(jìn)科室人員，個(gè)別培訓(xùn)，考試合格后方可單獨(dú)上崗。

1.2.3 檢查階段：將階段性檢查及考核相結(jié)合。檢查的形式為抽問、觀摩護(hù)士危急值處置情況、檢查《危急值登記本》及護(hù)理文書、書面考核等，具體內(nèi)容為：(1)危急值PDCA 管理小組早會(huì)時(shí)抽查護(hù)士對(duì)危急值報(bào)告處理流程以及對(duì)危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍的知曉情況。(2)臨床工作中關(guān)注護(hù)士如何處置危急值，例如接到危急值報(bào)告時(shí)是否立即報(bào)告及配合醫(yī)生處理。(3)每周檢查《危急值登記本》及護(hù)理文書，追蹤患者是否得到有效處理。對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題，做好登記并及時(shí)進(jìn)行整改。(4)每月危急值PDCA管理小組分析、總結(jié)危急值報(bào)告制度落實(shí)過程中的亮點(diǎn)及存在問題。(5)每季度書面考核全科護(hù)士危急值相關(guān)知識(shí)。

1.2.4 處理階段：危急值PDCA管理小組對(duì)檢查結(jié)果認(rèn)真分析，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的不足及時(shí)指出并予以糾正，將成功的經(jīng)驗(yàn)和存在的問題作為推動(dòng)下一個(gè)階段培訓(xùn)的依據(jù)，其他暴露出來的問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。臨床醫(yī)護(hù)人員接收到危急值報(bào)告后，及時(shí)、正確的處理是危急值管理的核心和目的[2]。本PDCA 循環(huán)暴露出護(hù)士未熟練掌握各種危急值所代表的臨床意義及處理方法，將在下個(gè)循環(huán)中持續(xù)改進(jìn)。

2 結(jié)果

2.1 PDCA管理前、后危急值考核成績比較 PDCA管理后護(hù)士危急值考核成績?yōu)?96.83±1.54)分，優(yōu)于PDCA管理前的(85.98±6.53)分，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-14.431，P=0.000<0.05)。

2.2 PDCA管理前、后危急值質(zhì)量比較 PDCA管理后《危急值登記本》登記規(guī)范、護(hù)士接收電腦危急值危急后及時(shí)(3min) 報(bào)告醫(yī)生、危急值護(hù)理記錄書寫情況明顯優(yōu)于PDCA管理前，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

3 討論

急診患者病情急、危、重，隨時(shí)都會(huì)出現(xiàn)病情變化，從2016年6月—2017年6月急診報(bào)告的1 829例危急值數(shù)據(jù)顯示急診患者危急值例數(shù)多。危急值報(bào)告是急診護(hù)理中極為重要的組成部分。目前危急值也是三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審中ICU必查項(xiàng)目，急診危急值管理顯得更加重要。危急值的有效管理，對(duì)防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量及患者安全具有十分重要的意義。

表1 PDCA管理前、后危急值質(zhì)量比較〔n(%)〕

PDCA 循環(huán)是具有連續(xù)性、統(tǒng)一性和完整性的科學(xué)工作流程，PDCA 循環(huán)質(zhì)量能確保系統(tǒng)活動(dòng)經(jīng)歷4個(gè)階段，PDCA循環(huán)實(shí)際上就是一個(gè)轉(zhuǎn)動(dòng)的螺旋，每循環(huán)一次必將使起點(diǎn)提高到新水平[3]。通過PDCA 循環(huán)持續(xù)螺旋式上升不斷的改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)制定的目標(biāo)。我們借鑒PDCA循環(huán)的相關(guān)理論，將危急值管理變得規(guī)范化、科學(xué)化，經(jīng)歷“計(jì)劃—實(shí)施—檢查—處理”4個(gè)階段，不同于傳統(tǒng)的終末質(zhì)量管理，注重實(shí)施效果的評(píng)估與持續(xù)性改進(jìn)。所有問題不可能在1個(gè)PDCA循環(huán)中全部解決，本循環(huán)遺留的護(hù)士對(duì)各種危急值所代表的臨床意義及處理方法問題將轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，最終實(shí)現(xiàn)危急值安全和管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

急診患者病情復(fù)雜，病情急、危、重，涉及內(nèi)、外、婦、兒等學(xué)科。危急值報(bào)告范圍涉及檢驗(yàn)、影像、B超等，對(duì)護(hù)士的專業(yè)知識(shí)要求高。由于護(hù)士學(xué)歷、知識(shí)水平參差不齊等諸多因素，大部分護(hù)士對(duì)危急值知識(shí)缺乏全面、系統(tǒng)、正確的認(rèn)識(shí)。本文結(jié)果顯示，實(shí)施PDCA循環(huán)管理后，護(hù)士危急值理論考核成績提高顯著。提示，實(shí)施PDCA 循環(huán)管理可加強(qiáng)管理者對(duì)護(hù)士繼續(xù)教育的重視，顯著提升護(hù)士的?？评碚撍?，從而更正確地處理危急值，保障患者生命安全。

危急值管理是規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全的重要措施[4]。醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，將PDCA循環(huán)應(yīng)用于危急值管理中，取得了良好成效。本文結(jié)果顯示，應(yīng)用PDCA管理后《危急值登記本》登記規(guī)范、護(hù)士接收電腦危急值報(bào)告后能及時(shí)(3min)報(bào)告醫(yī)生、危急值護(hù)理記錄書寫情況等明顯優(yōu)于PDCA管理前，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)不斷改進(jìn)。