趙昌林主任醫(yī)師治療肝癌臨床經(jīng)驗

劉 昕 趙昌林

（1 暨南大學中醫(yī)學院，廣東 廣州 510632；2 廣州中醫(yī)藥大學祈福醫(yī)院腫瘤科，廣東 廣州 511495）

《素問·六節(jié)藏象論篇第九》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也；其華在爪，其充在筋，以生血氣，其味酸，其色蒼，此為陽中之少陽，通于春氣?！睔v代醫(yī)家學者對“罷極”的詮釋雖不盡相同，但大都認為“肝者，罷極之本”是指肝有主導人體運動及運動時的持久性，具有抗疲勞的能力，其作用機理與“肝藏血—主疏泄—在體合筋”相關(guān)［1］。趙昌林是主任中醫(yī)師，醫(yī)學博士，廣州中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，長期從事中醫(yī)藥預防肝癌的基礎(chǔ)研究和臨床工作，提出毒是肝癌發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，肝主疏泄是調(diào)控人體免疫功能的核心等理論，具有豐富的臨床經(jīng)驗。趙昌林認為肝者罷極之本是肝的主要生理功能，其在肝癌的治療上具有重要的應用價值?，F(xiàn)將在跟師學習中的臨床經(jīng)驗整理如下。

1 肝者，罷極之本是肝的生理功能的概括

肝主疏泄保持全身氣機的流暢，促進氣的升降出入運動，實現(xiàn)對人體各種生理活動的調(diào)節(jié)作用，而人體生理活動是通過心主血、肺主氣、脾主運化、腎藏精等的具體功能實現(xiàn)的，由此可見，肝主疏泄的正常功能是維持各臟腑功能正常的基礎(chǔ)［2］，是維持機體正常生理功能活動的核心。唐代王冰言：“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝。何者，肝主血海故也，”闡明肝為儲存血液及調(diào)節(jié)血液運行的器官［3］。肝主氣之升降出入運動和肝藏血是“肝者，罷極之本，魂之居也；在華為爪，其充在筋”的物質(zhì)基礎(chǔ)。

趙昌林主任醫(yī)師認為罷極之本指肝是日?；顒?、勞作的根本，是肝的生理活動的體現(xiàn)，而肝受外邪侵襲或者情志刺激等因素導致肝氣郁結(jié)時，肝為罷極之本受損，人耐受疲勞和消除疲勞的能力出現(xiàn)下降，臨床上常見疲乏、腹脹，或有四肢抽搐等癥狀。在慢性肝炎、肝硬化和肝癌的臨床表現(xiàn)中，乏力、易疲勞，勞動能力下降是突出的癥狀，肝為罷極之本受損是主要原因。

2 罷極之本失常日久是肝癌發(fā)病的原因

肝癌臨床癥狀常見消瘦，脅痛，腹水，口干口苦，渴不欲飲，或飲入即吐，心煩易怒，食少厭油，脘腹脹滿，大便干、小便短赤，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)，或見面色萎黃而暗，倦怠乏力，脘腹脹滿，甚至腹脹大，皮色蒼黃，脈絡暴露，納差，大便溏結(jié)，月經(jīng)不調(diào)；或見肝脾腫大，舌質(zhì)紫黯、瘀點瘀斑，苔薄膩，脈弦澀等。根據(jù)這些證候表現(xiàn)可知，肝癌與膽、脾胃、腎密切相關(guān)。

罷極之本中罷為疲勞，極是極點，罷極之本指肝緩解人體疲勞的生理特性。肝藏血，血養(yǎng)筋，肝血充足則筋肉便得舒展，不宜發(fā)生疲勞，而肝主疏泄起著重要作用，故罷極之本的作用機理離不開“肝藏血—主疏泄—在體合筋”的邏輯關(guān)系?！夺t(yī)旨緒余·上卷》云：“木性上升，拂逆不遂則郁，”指肝五行屬木，木本性升發(fā)，如情志不舒，則肝氣郁滯，使血行不暢而瘀，氣血凝結(jié)，瘀郁日久而成積。

趙昌林主任醫(yī)師認為如過度勞作，得不到合理的休息，損傷肝氣；或者肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀；或者肝藏血不足，血氣虧虛，肝體失養(yǎng)，均可影響肝為罷極之本的生理功能；氣滯、血瘀與毒互結(jié)日久而為肝癌。肝癌早期、中期、晚期病機變化不同，早期主要以氣滯、血瘀、濕熱等邪實為主，晚期則氣血虧虛，陰陽兩虛，而成為本虛標實，虛實夾雜之證。肝癌病機演變復雜，但都以罷極之本失常和肝失疏泄為中心環(huán)節(jié)。

3 以調(diào)和肝之氣血為原則，重建“肝者，罷極之本”

趙昌林主任醫(yī)師對肝癌治療采用“補和”的方法，補指補肝氣血陰陽的虧虛，和指調(diào)和肝之氣血的紊亂，調(diào)和糾正肝陰陽的偏勝偏衰，重建“肝者，罷極之本”的生理功能，從而起到抗腫瘤的作用。

3.1 補肝 趙昌林主任醫(yī)師認為在晚期肝癌的治療中，以虛為主要病機占絕大多數(shù)，而以實為主的病機不足十分之一，虛證中氣血陰陽四個方面均可見到，肝陽虛在臨床上并不少見，實證常見氣滯血瘀和肝膽濕熱證。疲勞，勞作能力下降是肝癌的典型癥狀，病機以肝氣血陰陽虧虛為主。在肝癌治療方面，要注意補肝而非疏瀉，做好補肝血，補肝氣，疏通肝絡。趙昌林主任醫(yī)師在治療上補肝陰用二至丸，補肝血以當歸為主，補肝氣以參類為主，包括黨參、太子參、西洋參、紅參等；疏肝通絡用細辛、桃仁、紅花和丹參等，調(diào)和氣血則用桂枝配白芍。肝癌癥見舌紫暗、苔白膩、齒痕舌、胖大舌以及舌下脈絡迂曲，或見裂紋舌，以脾虛濕困，氣瘀互阻為主要病機，在治療上方選苓桂術(shù)甘湯，六君子湯或升陽益胃湯加減。

3.2 和肝 趙昌林主任醫(yī)師通過調(diào)節(jié)肝主氣的升降出入運動，促進氣血的正常運行，調(diào)節(jié)肝陰肝陽的協(xié)調(diào)平衡，從而維持肝的正常生理功能，起到抗腫瘤作用。在治療上常選血府逐瘀湯，大柴胡湯，小柴胡湯，柴胡疏肝散，逍遙散合四逆散等。

（1）血府逐瘀湯?！夺t(yī)林改錯》曰：“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也，血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊?！薄兜は姆āしe聚痞塊》曰：“塊乃有形之物也……死血而成也，”表明結(jié)塊與血瘀聯(lián)系密切，因此血瘀是肝癌形成與發(fā)展的重要病理因素。肝癌的血瘀證以脅肋部腫塊、刺痛、面色黧青、肌膚甲錯、舌質(zhì)紫暗或紅有瘀斑、舌下脈絡瘀曲、脈澀等為常見癥狀［4］，對于這類病人，趙昌林主任醫(yī)師在治療上選擇血府逐瘀湯為主方，通過行氣活血糾正肝的氣血功能紊亂，從而抑制肝癌的生長。對于肝癌日久腫塊質(zhì)硬的病人，可以選擇壁虎、蟾皮、土鱉蟲、三棱、莪術(shù)等配伍使用。

（2）大柴胡湯。大柴胡湯具有清熱解毒、通腑泄火、消瘀導滯的作用。研究表明，加味大柴胡湯能夠治療內(nèi)毒素血癥，抑制氧自由基產(chǎn)生，減輕脂質(zhì)過氧化對肝的損害，保護肝功能，并且能夠提高機體免疫功能［5］。趙昌林主任醫(yī)師主要用于肝癌見脅部脹痛，身目發(fā)黃，頭身困重，大便秘結(jié)，腹部可觸及包塊，舌紅苔黃，脈弦滑等癥。大柴胡湯對肝癌合并有急慢性膽囊炎，膽結(jié)石、胰腺炎等具有較好的療效。如腹脹明顯，大便質(zhì)硬難以排出，則合用大承氣湯，以增強通腑瀉下的作用。在臨床上可以加白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、蒲公英等藥物，以清熱解毒抗腫瘤。

（3）小柴胡湯。小柴胡湯是和解少陽的代表方，具有表里同治，寒熱共用，氣津并調(diào)，邪正兼顧的特點，屢見于防治肝病和肝癌的報道［6］。趙昌林主任醫(yī)師主要用于肝癌出現(xiàn)的肝氣不舒，克伐脾土，氣血虧虛，臨床癥見胸脅疼痛，腹部觸診見腹軟，胸脅苦滿，大便時干時稀等癥狀。對于肝癌出現(xiàn)的瘀血癥狀，則可以聯(lián)合桂枝茯苓丸使用。對于氣虛明顯，也可以聯(lián)合四君子湯等補益氣血的方劑使用。

（4）柴胡疏肝散。趙昌林主任醫(yī)師用柴胡疏肝散治療肝癌的肝氣郁結(jié)證，癥見脅下脹痛，脘腹脹滿，胸悶，善太息，小便不利等癥。通過在HpG2肝癌移植瘤的實驗中發(fā)現(xiàn)，疏肝健脾方可改善小鼠的生存質(zhì)量，維持小鼠的正常體質(zhì)量和食欲。疏肝健脾方提高了免疫細胞的數(shù)量和功能，可能是其控制腫瘤生長和提高生存質(zhì)量的依據(jù)［7］。其他研究表明，柴胡疏肝散可改善機體的免疫功能，糾正免疫功能紊亂［8］。

（5）逍遙散。趙昌林主任醫(yī)師主要用于肝癌的肝郁脾虛證，臨床癥見腹部脹痛、腫塊、納差、乏力，舌苔白膩，舌邊齒痕，脈弦細等。在逍遙散的基礎(chǔ)上加白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮等抗腫瘤，加用桂枝、細辛、桃仁、紅花等活血通絡，軟堅散結(jié)，加用黃芪、黨參等益氣健脾。

（6）當歸四逆湯。趙昌林主任醫(yī)師使用當歸四逆湯治療肝血虛的病人，臨床癥見四肢筋脈攣縮，四肢無力，不能勞作，視物模糊，舌質(zhì)淡白，脈細無力等癥，在臨床上可配伍四物湯、當歸補血湯等，可加紅豆杉、石上柏、藤梨根等應用。

3.3 護理“肝者，罷極之本”在肝癌的護理中具有重要的指導意義，因罷極之本指的是肝的勞作、耐力的表現(xiàn)，故在肝癌的治療中需要休息，適當活動，避免過度勞累損傷肝的氣血，使肝癌出現(xiàn)進展。在飲食上需要注意進食補益脾胃的食物，如山藥、蓮子、扁豆等。注意保持情緒愉快，避免長期情緒低落和抑郁。

4 醫(yī)案舉隅

患者黃某，女，31 歲。主訴肝癌手術(shù)后肝肺轉(zhuǎn)移8月，納差、乏力1 周，2017 年2 月6 日就診。癥見腹脹，乏力，四肢無力，不能勞作，易疲勞，面色蒼白，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦細。術(shù)后病理診斷：肝細胞肝癌，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。CT 檢查見（1）肝癌，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移，門靜脈癌栓形成；（2）肝硬化；（3）脾大。患者已經(jīng)是疾病的終末期，在治療上以姑息治療為主。趙昌林主任醫(yī)師認為患者腹脹、乏力、四肢無力、易疲勞，當屬“肝者，罷極之本”失調(diào)所致，辨證屬血虛寒厥，肝郁氣滯，以補肝活血通絡，抗癌為治療原則，方選當歸四逆湯加減。處方：細辛10 g，桂枝15 g，白芍30 g，通草10 g，炙甘草10 g，大棗40 g，蜂房15 g，壁虎10 g，山慈菇30 g，當歸30 g，柴胡15 g，丹參15 g，法半夏10 g。每日1 劑，口服。趙昌林主任醫(yī)師以當歸四逆湯補肝血，以細辛、丹參活血通絡，用柴胡、炙甘草、大棗行氣疏肝健脾，加蜂房、壁虎、白花蛇舌草、山慈菇抗癌。

2017 年4 月25 日復診。癥見：患者腹脹、乏力明顯減輕，可進行日常家務和正?；顒樱嫔t，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦細。趙昌林主任醫(yī)師認為患者“肝者，罷極之本”失調(diào)明顯緩解，肝的氣血失調(diào)改善。實驗室檢查血常規(guī)、肝功能、AFP 均正常，CT 復查肝癌明顯縮小，肺轉(zhuǎn)移瘤穩(wěn)定。效不更方，守前方繼續(xù)中藥治療。

2018 年1 月19 日復診?；颊咭褵o不適，已經(jīng)進行正常的工作和學習，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦。守前方繼續(xù)中藥治療，將中藥改為隔日口服。2018 年7 月20 日復查，患者無不適，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、AFP 均正常。CT 檢查：（1）肝癌和門靜脈癌栓均消失，輕度肝硬化，脾大；（2）肺部可見2 cm 轉(zhuǎn)移瘤。繼續(xù)給以中藥每周3 次，維持治療中?；颊呱鏁r間已經(jīng)超過2 年余。

5 結(jié)論

趙昌林主任醫(yī)師認為罷極之本指肝是日?；顒?、勞作的根本，是肝的生理活動的體現(xiàn)。肝癌病機演變復雜，但都以罷極之本失常和肝失疏泄為中心環(huán)節(jié)。肝癌在治療上用“補和”的方法，調(diào)和肝之氣血陰陽，重建“肝者，罷極之本”的功能。趙昌林主任醫(yī)師補肝陰用二至丸，補肝血以當歸為主，補肝氣以參類藥為主；疏肝通絡用細辛、桃仁、紅花和丹參等，調(diào)和氣血則用桂枝配白芍；同時配伍抗腫瘤的中草藥，可收到良好的治療效果。