1928-1937年河南縣級公立醫(yī)院建設(shè)的制度困境

馮秋季, 郗萬富, 楊冠英

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 馬克思主義學(xué)院， 河南 新鄉(xiāng) 453003; 2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 健康與社會研究中心， 河南 新鄉(xiāng) 453003)

南京國民政府時期，在各地縣級公立醫(yī)院建設(shè)中，河南不僅建設(shè)速度快，而且醫(yī)院數(shù)量多，位居當時全國前列。但表面先進的背后，處處可見地方政府的敷衍與醫(yī)院經(jīng)營的亂象。筆者認為，無視民生需求實際、濫用行政壓力和缺乏國情考量的制度設(shè)計，是造成縣級公立醫(yī)院運行艱難的首要因素。它折射出的社會亂象和政治生態(tài)，使人看到了國民政府民生政策失敗的深層原因。對于這一問題，目前學(xué)界僅有從側(cè)面進行的論證，如侯楊方《篳路藍縷：民國時期的醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)》(微博《21世紀中國經(jīng)濟報道》，2014-5-27)一文從現(xiàn)實關(guān)照的角度，對南京國民政府構(gòu)建的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系給予了肯定，但敘述較為概括。黃慶林《國民政府時期的公醫(yī)制度》(《南都學(xué)壇》，2005年第1期)、杜麗紅《論近代北京公立醫(yī)療機構(gòu)的演變》(《北京社會科學(xué)》，2014年第2期)、王瀛培《民國時期安徽衛(wèi)生行政體系探析》(《安徽農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報》(社會科學(xué)版)，2012年第6期)等文章對公醫(yī)制度的產(chǎn)生、發(fā)展、公立醫(yī)院的建設(shè)，進行了較為具體的梳理與研究，但他們對影響公立醫(yī)院發(fā)展的制度因素缺乏具體而微的論述。本文試圖從這一時期公立醫(yī)院建設(shè)的制度困境、存在原因、歷史啟示角度進行解讀，為南京國民政府時期河南縣級公立醫(yī)院建設(shè)的研究提供不同層面的思考。

1 近代河南縣級公立醫(yī)院建設(shè)的現(xiàn)實與政治背景

南京國民政府時期，河南縣級公立醫(yī)院建設(shè)是在上下多重壓力下展開的。首先，近代河南疫病叢生以及百姓缺醫(yī)少藥的現(xiàn)實狀況，是省府創(chuàng)辦地方公立醫(yī)院的直接動因。河南戰(zhàn)亂頻仍、疫情肆虐的境況是近代中國社會的一個縮影。當時的河南不僅水澇為患、旱魃為虐，冰雹、霜凍、蝗蟲、地震等自然災(zāi)害頻繁發(fā)生，而且交雜著無休止的匪患與軍閥混戰(zhàn)。由于常年食不果腹、居無定所，百姓體質(zhì)羸弱，抵抗力極低，天花、霍亂、麻疹、痢疾、黑熱病、瘧疾、流感、腦膜炎、傷寒、肝炎、流行性出血熱等20余種傳染性疾病幾乎每年都有發(fā)生，曾被人稱為“世界的痛瘡”(“the open sore of the world”)[1]41。與此共同形成霜雪之勢的是各地缺醫(yī)少藥。河南的廣大鄉(xiāng)村，由于沒有政府醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，導(dǎo)致給百姓切脈診病的醫(yī)生技術(shù)良莠不齊，更有一些是游醫(yī)郎中和巫醫(yī)神漢。故一旦遇疫病染身，“或未醫(yī)即死，或搞封建迷信，為巫醫(yī)所貽誤，尤其嬰幼兒成活率低，即使患一般的腸炎、痢疾也難免一死”[2]179，更何況天花、霍亂等烈性傳染病。如1919年，霍亂在上海、福建爆發(fā)，迅速蔓延至華北地區(qū)，河南全省“傳播47縣，染病達185 251人，死亡46 947人”[3]51，“民眾恐慌，莫知死所”，[4]出現(xiàn)“購藥店前身先死，送葬未歸又命亡”的慘象[5]547。天花更是年年發(fā)生、月月不斷，而且每隔幾年就會爆發(fā)一次大面積流行，造成死亡無數(shù)。如果說普通疾病帶來的是身體與精神的傷痛，傳染病則容易造成百姓的慌恐和社會秩序的混亂。

其次，河南省推進地方公立醫(yī)院建設(shè)是在南京國民政府政治壓力下進行的。國民政府定都南京之后，國內(nèi)加強地方衛(wèi)生建設(shè)的呼聲一度高漲：“衛(wèi)生乃關(guān)系民生最為切要”，“地方衛(wèi)生不獨與人民生命有密切之關(guān)系，抑且為一國之體面”[6]；“醫(yī)雖小道，而關(guān)系于民族之復(fù)興者至重且巨，蓋有健康之人民，而后始可與言強國強種之道，雪恥御侮之方”[7]等等言論不絕于耳。在社會輿論的壓力下，1927年10月，國民政府在行政院下設(shè)立掌理全國衛(wèi)生行政的最高機關(guān)——衛(wèi)生部。從衛(wèi)生部隨后擬定的《衛(wèi)生部六年訓(xùn)政時期施政綱領(lǐng)草案》[8]可以看出，縣級公立醫(yī)院在地方衛(wèi)生體系中地位十分關(guān)鍵，它是全國衛(wèi)生行政的根基，是國民政府制定和推進衛(wèi)生國家化改革的基礎(chǔ)。它的建設(shè)成效不僅關(guān)系到百姓的疾病預(yù)防、治療以及西醫(yī)在民間的推廣，而且是國民政府通過衛(wèi)生制度化延伸統(tǒng)治觸角、籠絡(luò)民心的重要手段。所以，衛(wèi)生部在內(nèi)部組織基本穩(wěn)定后，即要求各省民政廳、特別市衛(wèi)生局，盡早整理各地舊有官立醫(yī)院，籌設(shè)公立醫(yī)院及診療所，延聘正式學(xué)校畢業(yè)的合格醫(yī)師，以治療病癥、預(yù)防疫癘?？梢哉f，河南地方公立醫(yī)院建設(shè)，實乃其在南京國民政府政治壓力下采取的應(yīng)對之措。

再次， 軍事備戰(zhàn)的需要是河南省縣級公立醫(yī)院建設(shè)步伐加快的背后推力。1930年11月，中原大戰(zhàn)結(jié)束后，河南地處國民黨“圍剿”要沖，其軍事位置更加重要。 “九·一八”事變爆發(fā)后，日本侵華野心暴露，河南因人口眾多，可作為國民政府兵源補充區(qū)；因其以農(nóng)業(yè)為主，又可成為糧食征收地。故河南在戰(zhàn)時既可當前線，又能做后方。因此，穩(wěn)固河南社會秩序成為國民政府軍事籌謀的重要任務(wù)。但一個不容忽視的事實是，部隊士兵大多是體質(zhì)不達標的壯丁，同時，軍隊駐地因人員集聚，衛(wèi)生條件差，容易滋生疥瘡、虱子，一旦遭遇霍亂、瘧疾、傷寒等傳染病，士氣和戰(zhàn)斗力就會大受影響。所以，河南地方醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)刻不容緩。

綜上，河南的縣級公立醫(yī)院建設(shè)在上述境況下正式拉開了序幕。

2 近代河南縣級公立醫(yī)院的建設(shè)進程、制度設(shè)計與困境

2.1 縣級公立醫(yī)院的建設(shè)進程與制度設(shè)計

近代河南縣級公立醫(yī)院的建設(shè)進程具有明顯的政治化特征。1928年10月，國民政府第二次全國內(nèi)政會議通過《縣衛(wèi)生工作實施綱領(lǐng)》，要求各省須“依照各地方情形，設(shè)立衛(wèi)生醫(yī)療機關(guān)，以為督辦醫(yī)療救濟及縣衛(wèi)生事業(yè)之中心”，而且規(guī)定各縣設(shè)立的平民醫(yī)院須“實施預(yù)防工作，對于貧苦民眾之醫(yī)療工作，以不收費為原則”[9]271；醫(yī)院的建設(shè)費及經(jīng)常費均由政府撥付，平民醫(yī)院的作用，一是醫(yī)療救濟，二是協(xié)助縣政府處理衛(wèi)生行政[9]271。根據(jù)國民政府衛(wèi)生部的要求，1928年，河南省民政廳也命令各縣認真辦理平民醫(yī)院，作為百姓療病之所，并且規(guī)定平民醫(yī)院“由公安局直接管轄并受縣長之指揮監(jiān)督”[10]42。但是，由于各地缺乏相應(yīng)衛(wèi)生設(shè)施及經(jīng)費，多數(shù)地方將其視為具文。截至1930年，全省除開封、西華、滎陽、杞縣、商水、魯山等十地外，“設(shè)立者尚屬寥寥”[11]8。

劉峙主政河南后，河南地方衛(wèi)生建設(shè)速度開始加快。1931年8-9月間，劉峙先后三次主持省政府委員會議，議項之一即是擬定各縣平民醫(yī)院分期建設(shè)計劃，“通令各縣已經(jīng)成立之醫(yī)院，應(yīng)積極擴充，其未辦者，第一期定為鄭縣等十四縣，限三個月內(nèi)各成立平民醫(yī)院一處，然后再調(diào)查地方繁簡，人口多寡，遂漸推及各縣”，“經(jīng)費以原定衛(wèi)生經(jīng)費撥充，不敷用時，飭由縣長負責(zé)就各地方原有救濟公益等費，或公款公產(chǎn)內(nèi)酌量籌撥”[11]9。

1932年，受日本侵華戰(zhàn)爭的影響，河南各地備戰(zhàn)抗日的任務(wù)也日趨緊張，劉峙再次督責(zé)各地加快公立醫(yī)院建設(shè)進程，并正式將縣平民醫(yī)院費用列入政府預(yù)算。政府根據(jù)各縣人口多寡、面積大小，劃分不同等級，核定不同標準。對于醫(yī)院的收費標準，河南省政府規(guī)定，就診者除掛號“得酌量收費”外，醫(yī)藥免費；“就診人如需施行手術(shù)，得酌收手術(shù)費，但赤貧者免于收費”[10]47，“俾一般患病貧民，療病有所”[12]16。在隨后公布的《河南各縣縣立醫(yī)院簡章》中，政府一方面根據(jù)衛(wèi)生署的要求，將各地平民醫(yī)院一律改稱“縣立醫(yī)院”；另一方面在擴大縣立醫(yī)院職責(zé)范圍的同時，又直接將醫(yī)院建設(shè)的任務(wù)交給了縣長，“直接由各該縣長管轄之”[13]56-57。1934年，民政廳干脆明文規(guī)定：“以后各縣縣立醫(yī)院，辦理成績?nèi)艉?，即列為縣長考成之一”，各縣長須將整頓情形“于半月內(nèi)具報”[14]61-62。可見，在省府規(guī)劃中，縣立醫(yī)院是政府投資興辦的公辦衛(wèi)生機構(gòu)，其責(zé)任者是各縣縣長，而且醫(yī)院的創(chuàng)辦與發(fā)展狀況直接與縣長的考成、升遷與罷黜相關(guān)聯(lián)。1935年，河南省政府干脆飭令各縣，“其縣立醫(yī)院尚未成立各縣，一律期本年內(nèi)籌設(shè)成立，不準藉辭延緩”[15]91?！耙宦伞?、“不準”兩個嚴厲措辭，表明以劉峙為首的河南省政府，在軍事和省情的夾層中，希望在全省盡快普遍搭建縣級公立醫(yī)院框架，從而為政治與軍事服務(wù)。

在省政府行政命令的督責(zé)下，河南的縣立醫(yī)院建設(shè)進一步加快，到 1937年，河南省已有72縣上報建成縣立醫(yī)院，僅次于當時經(jīng)濟發(fā)達的浙江(83家)和“剿匪”重地江西(81家)，位居全國第三名[16]，這在近代的河南實不多見。然而，醫(yī)院數(shù)量快速發(fā)展的背后，是人、財兩虧帶來的混亂與無奈，細究其深層原因，則實際是省政府的制度設(shè)計失當所致。

2.2 縣級公立醫(yī)院建設(shè)的制度困境

2.2.1 政府經(jīng)費籌措的尷尬與醫(yī)院亂象

經(jīng)費短缺是造成河南縣級公立醫(yī)院建設(shè)制度困境的根源之一。醫(yī)院建設(shè)不僅需要專業(yè)技術(shù)人才、藥品和醫(yī)療儀器，還須有充裕的經(jīng)費保障其運轉(zhuǎn)。根據(jù)1930年底衛(wèi)生署公布的《縣衛(wèi)生工作實施綱領(lǐng)》要求，地方縣衛(wèi)生院的建設(shè)費為10 000～20 000元，設(shè)備費為3 000～5 000元，經(jīng)常費為1 000～2 000元[17]。但“省困民窮”的河南省政府根本無力籌措相應(yīng)的醫(yī)療建設(shè)經(jīng)費，只好壓縮而為之。1932年，經(jīng)河南省政府行政會議通過，各縣平民醫(yī)院經(jīng)常費由地方款項按月籌給，一等縣月支200元，二等縣月支150元，三等縣月支100元，這僅為衛(wèi)生署規(guī)定的十分之一。寥寥百元根本不足以支撐起籌辦一家縣公立醫(yī)院。即便如此，因種種原因，這些資金一些縣也未足額撥付。如濟源“縣立醫(yī)院每月經(jīng)費六十元，實發(fā)三四十元不等”[18]3；正陽縣因經(jīng)費“除員役薪工雜費外，僅剩七八元，作為購藥之資”，所以縣立醫(yī)院沒有醫(yī)生和護士，而且“房屋狹小，設(shè)備簡陋，普通藥品亦不齊全”[19]22-23。更有沈丘、寶豐等縣立醫(yī)院被迫一度停頓，信陽因籌款困難，始終未建成縣醫(yī)院[19]18。這種現(xiàn)象在整個河南較為普遍地存在。故在行政院農(nóng)村復(fù)興調(diào)查委員會看來，河南省“大部分醫(yī)院無正式醫(yī)師主持”[16]，“其設(shè)備及組織去部定標準甚遠”[20]G10。綜上，當時河南縣立醫(yī)院的建設(shè)情況在實踐層面并不樂觀。

2.2.2 衛(wèi)生技術(shù)人才選聘時的制度掣肘

河南省衛(wèi)生人才延聘與選用時的制度掣肘，是造成縣立醫(yī)院困境的另一個根源。1932年的河南省行政會議不僅對醫(yī)院經(jīng)費標準有具體規(guī)定，也對醫(yī)院技術(shù)人員規(guī)模提出了明確要求：“各縣縣立醫(yī)院設(shè)院長一人，醫(yī)員二人，助手一名至二名，惟三等縣院長由醫(yī)員兼任，統(tǒng)由縣長遴選合格人員委任之，并呈報民政廳備案”[21]79-80；政府對院長資質(zhì)也有明確規(guī)定，即“必須國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院(國立或公立私立國家政府機關(guān)立案者)畢業(yè)，曾受公共衛(wèi)生專門訓(xùn)練，具有相當臨床經(jīng)驗，且在國內(nèi)公共衛(wèi)生機關(guān)服務(wù)一年以上，并領(lǐng)有醫(yī)師證書者”[22]。在西醫(yī)初入、全國醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)嚴重不足的情況下，沿海各省的地方醫(yī)院在覓求有醫(yī)師證書的人才方面尚且不易，何況地處內(nèi)地的河南，更遑論兼?zhèn)涔残l(wèi)生培訓(xùn)經(jīng)歷者。

河南省當時的醫(yī)員薪俸標準，也阻礙了其引進優(yōu)秀西醫(yī)人才的計劃。按照規(guī)定，河南將縣立醫(yī)院院長的薪金劃分為一等縣每月30元、二等縣26元、三等縣僅“酌給車馬費十二元”的標準；西醫(yī)醫(yī)員的薪金，每月只有24或22元[12]16-19。比較省內(nèi)外，河南省公立醫(yī)院醫(yī)生的薪俸標準明顯偏低，而沿海當時經(jīng)濟比較發(fā)達的省份，其縣立醫(yī)院院長與醫(yī)生的薪俸更是遠高于河南。如1936年浙江平湖縣政府函請同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院代聘畢業(yè)生為門診醫(yī)生，“月薪五十元至七十元”[23]11；江蘇溧陽縣縣立醫(yī)院院長朱靜生函請同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院代聘醫(yī)生時，也開出“月薪七十五元”[24]3的酬金。所以，在西醫(yī)初入、人才普遍缺乏的背景下，優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才來河南公立醫(yī)院待聘的可能性極小。

同時，本省醫(yī)學(xué)人才留在河南的也不多。1928年，河南大學(xué)成立醫(yī)學(xué)院并開始招收醫(yī)學(xué)生，但中途“四十多名同學(xué)轉(zhuǎn)走一半”[25]107，到1934年畢業(yè)時，第一屆醫(yī)學(xué)畢業(yè)生僅有21人。況且，“河南因衛(wèi)生事業(yè)不發(fā)達，醫(yī)療機構(gòu)很少，且多簡陋，因此學(xué)生畢業(yè)后勢必往他處就業(yè)”[26]146。據(jù)筆者查閱史料所見，河南大學(xué)醫(yī)學(xué)院首屆畢業(yè)生留在河南工作的僅3人。這都反映了河南省各縣聘請西醫(yī)人才的困難處境。

將中醫(yī)醫(yī)生排斥在技術(shù)人才之外，更加劇了醫(yī)院網(wǎng)羅人才的難度。在政府的制度設(shè)計中，還存在一個不容忽視的問題：在當時中西醫(yī)爭論日趨白熱化、且漸波及政界的情況下，衛(wèi)生署要求醫(yī)院院長須“醫(yī)學(xué)院畢業(yè)”的規(guī)定雖對中醫(yī)有歧視和排斥，但并未明確要求不準聘請中醫(yī)，河南省則在這方面更顯激進與片面。1933年，方城縣擬定了該縣縣立醫(yī)院的辦事細則，并呈送民政廳審核，民政廳明確指出：“第五條所載，‘本院醫(yī)員分中西醫(yī)兩科’，與本廳限期取消中醫(yī)之令不合，應(yīng)將‘醫(yī)員分中西醫(yī)兩科’等字刪除并依限將中醫(yī)取消，改聘西醫(yī)?！盵27]62-63可見省政府對中醫(yī)的拒斥態(tài)度。1934年2月，省政府主席劉峙巡視河南省北部地區(qū)的武安、涉縣、林縣時，因林縣縣立醫(yī)院院長為中醫(yī)生，故該醫(yī)院被批評曰：“院長及醫(yī)生均非專門人材”[28]51。盡管該院長王鳳德醫(yī)術(shù)高明、頗有名氣，民政廳還是專門飭令林縣縣長：如該院長醫(yī)生確不能稱職時，即行更換。聘不到西醫(yī)卻同時拒斥中醫(yī)，河南省政府的行為嚴重影響了縣立醫(yī)院的運作。

3 形成河南省縣級公立醫(yī)院制度困境的原因

3.1 政府應(yīng)對經(jīng)費短缺的無奈與慌亂

在醫(yī)院創(chuàng)辦經(jīng)費竭蹶的事實面前，河南省政府的慌亂應(yīng)對，加重了制度困境。對于縣立醫(yī)院經(jīng)營中經(jīng)費短缺、多數(shù)縣份“未能積極改進”的局面，1933年省政府的行政工作報告中說：各地雖逐步改進者不少，“而因陋就簡，希圖塞責(zé)者，亦所在多有”[29]31。針對此情況，1934年5月，河南省專門擬定縣立醫(yī)院整理大綱，提高縣立醫(yī)院經(jīng)費撥付的標準。但劉峙采取的解決辦法則是：“現(xiàn)在力謀整頓，在在需款，倘經(jīng)費不敷，應(yīng)由縣長負責(zé)，就地方情形設(shè)法籌劃，并向富有資產(chǎn)之人勸募慈善捐，作為醫(yī)院基金以資擴充?！盵30]61-62此擴充經(jīng)費的辦法對當時的河南幾乎沒有成效。因為“九·一八”事變爆發(fā)后，河南省內(nèi)駐軍多時達30萬，軍費即由河南自籌，現(xiàn)又加上勸募慈善捐辦醫(yī)院，且將兩項任務(wù)同時壓在了縣長頭上，是不符合常理的。而另一無法忽視的現(xiàn)實是，國民政府時期，“從理論上極為重要的縣級政權(quán)，實際上在國民政府的政權(quán)體系中被置于邊緣化的地位”，縣長權(quán)力和地位實際“較之古代甚至晚清均大為下降”[31]。加之縣長處于督察專員、縣黨部、縣參議會以及鄉(xiāng)紳和地方大族勢力等多重權(quán)力的制約之下，想有所作為甚難，要籌措兩項高額費用更是不易。

同時，河南各地縣長任期普遍偏短的事實也不利于縣長干事成事。有學(xué)者統(tǒng)計，“1931年河南省轄111縣，去職縣長169人，縣長有更動縣份占全省縣份的84.7%；1932年河南省轄113縣，去職縣長有149人，縣長有更動縣份占82.3%；1933年河南所轄111縣中，縣長未更換者26縣，更換一次者57縣，更換兩次者22縣，更換三次者6縣，共計更換縣長119次，縣長有更動縣份占全部縣份的76.6%；1934年，河南省所轄111縣中，縣長未更換者37縣，更換一次者59縣，更換兩次者14縣，更換三次者1縣，縣長有更動縣份占全部縣份的66.7%?！盵32]如此大幅度的行政變動，使縣長與地方實力派不易搭建穩(wěn)固關(guān)系，而在當時社會，若沒有“人情關(guān)系”的維系，僅憑縣長的鼓動和勸募，是難以籌得款項的，更何況是在河南這塊貧瘠的土壤里。在這種處境下，河南縣立醫(yī)院的建設(shè)，除新鄉(xiāng)、安陽、商丘、杞縣、汲縣等少數(shù)縣份發(fā)展令百姓比較滿意外，大多數(shù)呈被動應(yīng)付的局面。面對醫(yī)院創(chuàng)建與運營中的經(jīng)費短缺問題，無論是河南省政府還是各地縣長，都處處顯示出了無奈、倉促與慌亂。

3.2 省政府的制度“改進”與變相督責(zé)

河南省政府為解決醫(yī)院人才短缺問題而“改進”的制度，反倒加劇了醫(yī)院發(fā)展艱難的程度。面對西醫(yī)人才難聘的問題，河南省政府在1934年擬定的整理大綱所開列的提高醫(yī)員待遇辦法，不是增加經(jīng)費，而是縮減醫(yī)員員額；不是中西醫(yī)兼顧，而是僅給西醫(yī)厚俸：“查本廳前定縣立醫(yī)院預(yù)算表，規(guī)定醫(yī)員薪金較少，恐難聘請合格醫(yī)員，應(yīng)就原表范圍內(nèi)，酌減醫(yī)員名額，騰款選聘學(xué)識經(jīng)驗較優(yōu)之西醫(yī)，厚給薪金”[30]61-62。殊不知，按照簡章規(guī)定，縣立醫(yī)院不僅承擔(dān)著疾病救治工作，也須協(xié)助縣政府襄辦普遍防疫、衛(wèi)生宣傳等衛(wèi)生行政事宜。而且1935年以后的助產(chǎn)工作、戒煙戒毒工作，也都成為縣立醫(yī)院工作的內(nèi)容。這些工作都需要大量的醫(yī)務(wù)人員，故而“酌減”人員根本無法實行。但省政府的行政命令仍在加壓。1934年省政府索性將醫(yī)院籌建與發(fā)展的任務(wù)交由縣長處理，且須限期上報省民政廳，并將此任務(wù)作為省府考察縣長工作的重要考核指標。以上所述的制度改革，不僅沒有發(fā)揮促進縣立醫(yī)院的作用，反而限制了當時醫(yī)院的發(fā)展。

在行政命令的催逼之下，地方官為求醫(yī)院能有“合格”人才，只能倉促應(yīng)對。為求自保，各地縣長采取“上有政策下有對策”的方法，敷衍搪塞，多方變相聘用西醫(yī)人才。另有一些縣長在無奈之下只好委托私立醫(yī)院代辦，形成了新的弊端：私立醫(yī)院一方面假借公立醫(yī)院名義，易資號召，一方面又將藥品器械互相挪用，以公濟私[33]322，還不時有推諉病人的現(xiàn)象。針對公辦醫(yī)院院長兼開私人診所的情況，河南省政府雖“通飭所屬各縣，嚴加取締，毋稍敷衍，并將各縣遵辦情形匯報為要?！盵34]4但收效甚微。

還有一些縣長不惜動用自己的各種人脈關(guān)系，以便完成政治任務(wù)。如白葆蘅之所以到許昌縣立醫(yī)院任醫(yī)師，是因許昌縣縣長徐亞屏與其父相識，在徐“廣濟貧民”的宣傳下，他“辭去安徽蚌埠普濟醫(yī)院醫(yī)務(wù)主任之職，到該院任西醫(yī)內(nèi)科醫(yī)生。”[35]103息縣的何杰民畢業(yè)于河南大學(xué)醫(yī)學(xué)系，他1934年“隨息縣當任縣長袁迪臣來息，在縣立醫(yī)院任醫(yī)師?！盵36]294這種縣長為保烏紗帽而完任務(wù)式的人才聘請方式，不僅給“縣長巧于任用私人”[31]、院長與縣長勾結(jié)謀取私利等行為提供了便利，更帶來了醫(yī)院人員不穩(wěn)定的后果：縣長只管自己在任時有無院長即可，自己離任后的院長去留問題則不在考慮范圍，如郾城縣立醫(yī)院從1931年到1936年就出現(xiàn)了三度更換醫(yī)院院長的現(xiàn)象。所以，一旦縣長調(diào)動，醫(yī)生立馬走人的現(xiàn)象屢見不鮮。而更多的縣長在醫(yī)院的建設(shè)上則抱著“做一天和尚撞一天鐘”的態(tài)度，表現(xiàn)出了嚴重的怠政、懶政現(xiàn)象。

4 基于幾點歷史反思的結(jié)論

在河南省縣級公立醫(yī)院建設(shè)進程中，其制度設(shè)計的教訓(xùn)值得反思。首先，當時的省政府缺少眾謀眾籌的制度格局，這直接造成了醫(yī)院發(fā)展乏力。地方衛(wèi)生體系初創(chuàng)之時，出現(xiàn)問題在所難免，但各省如何結(jié)合自我實際與群眾需要，制定切實可行的衛(wèi)生政策，從而調(diào)動各方積極性以取得實效，是至關(guān)重要的。實事求是地看，醫(yī)院建設(shè)中人才不足、經(jīng)費支絀、院舍緊張等問題，在當時的全國各地是一種普遍現(xiàn)象，但有的省份能夠在制度設(shè)計時盡量避免一人獨攬的局面，通過眾謀眾籌的形式，積極尋覓人才、籌謀經(jīng)費，助推醫(yī)院建設(shè)。如江蘇省最早設(shè)立縣立醫(yī)院的泰縣、句容縣、鹽城縣都成立了縣立醫(yī)院籌備委員會，進而通過籌備委員會會議決定選址、籌資、院長人選等問題。同時，縣立醫(yī)院成立后，與其并行的還有衛(wèi)生委員會(或稱衛(wèi)生改進委員會)，這種制度設(shè)計的內(nèi)涵是共同決策、共擔(dān)責(zé)任，這在一定程度上解決了醫(yī)員任用、醫(yī)院經(jīng)營中的弊端。

而反觀當時河南省解決醫(yī)院建設(shè)困難的過程，它不是結(jié)合實際尋求改進之策，而是濫用行政命令，并將行政執(zhí)行的壓力轉(zhuǎn)嫁于縣長——醫(yī)院籌建經(jīng)費不足，由縣長設(shè)法補助；醫(yī)院聘請不到醫(yī)生，縣長無法向省府匯報；各縣立醫(yī)院要“廣儲藥品”以防疫癘，也要求縣長“應(yīng)每月特別籌款儲藥，或就富人捐集藥物”[30]61-62等?？h長為保全自己，不得不弄虛作假，以完成政治任務(wù)為目標，根本無暇慮及醫(yī)院的長遠發(fā)展和百姓之需。某一制度之創(chuàng)立，決不是憑空忽然地創(chuàng)立；它必有淵源，早在此項制度創(chuàng)立之先，已有此項制度的前身漸漸地在創(chuàng)立。河南省縣立醫(yī)院建設(shè)過程中的這種制度設(shè)計，一方面深受中國封建專制政治的影響，另一方面也折射出了軍人劉峙的軍閥作風(fēng)。

其次，盲目移植而忽視具體的省情實際，必然會導(dǎo)致新興事業(yè)的發(fā)展陷入被動。在國民政府衛(wèi)生行政框架的建構(gòu)過程中，由于中央衛(wèi)生行政組織內(nèi)部的“英美派”逐漸占據(jù)優(yōu)勢，衛(wèi)生行政一改過去過度移植日本的狀況，轉(zhuǎn)而以美為范，兼采歐洲。但是，制度設(shè)計者在移植他國成規(guī)之時，無視中國醫(yī)學(xué)和民生實際，盲目仿外而排斥中醫(yī)。這在人才嚴重匱乏的情況下，無異于作繭自縛。作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的主要發(fā)源地，河南省中醫(yī)人才較多，中醫(yī)在治病救人方面也的確發(fā)揮著作用，但省政府竟將中醫(yī)摒棄在政府公辦的醫(yī)療單位之外(抗日戰(zhàn)爭全面爆發(fā)后，面對日益緊張的戰(zhàn)事壓力，才稍有松動)。這種不切實際的崇洋媚外，終將危及政府形象，導(dǎo)致民心背離。

總之，制度建設(shè)的目的，是將現(xiàn)存情形改變成期望狀態(tài)，因而，制度設(shè)計必須科學(xué)合理，符合民情實際，才能具有執(zhí)行力。這就要求制度的設(shè)計者既要擁有抬頭遠望的寬廣視野，還須具備低頭接地氣的勇氣，同時需用眾謀眾籌的制度格局，規(guī)范制度建立、完善制度運作，才能避免陷入盲目自信、脫離群眾的歷史困局。