經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療體會(huì)

王家文

（貴州省遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院，貴州 遵義 563100）

0 引言

脛骨骨折為臨床上發(fā)生率較高的一種骨性損傷，在以往A0 觀點(diǎn)當(dāng)中，強(qiáng)調(diào)對骨折的治療使用解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的方法，但是這些常規(guī)治療手段存在的不足之處是會(huì)加重骨折處軟組織損傷，造成對骨膜血運(yùn)的嚴(yán)重破壞，加大骨不愈合發(fā)生率，隨著骨折愈合的延遲，同時(shí)還會(huì)提高切口皮膚感染壞死的風(fēng)險(xiǎn)。我院自2014 年10 月以來，提倡使用經(jīng)皮解剖型鎖定接骨板內(nèi)固定治療脛骨骨折，并以2014年10 月至2018 年3 月來我院治療的患者23 例為觀察對象，將其經(jīng)治療獲得的效果做出下述總結(jié)。

1 對象和方法

1.1 一般對象

23 例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者于2014 年10 月至2018年3 月來我院接受MIPO 技術(shù)治療，其中男性組成有14 例，女9 例。年齡24-63 歲，平均42.3 歲。開放性骨折、閉合性骨折所占比例是4：19，其中12 例患者是螺旋形骨折、另外11 例患者是粉碎性骨折。致傷原因統(tǒng)計(jì)：15 例患者是由車禍所致、8 處患者是由高處墜落所致。

1.2 治療方法

患者入院之后，對新鮮骨折的患者，按其小腿實(shí)際腫脹發(fā)生情況，以及是否出現(xiàn)軟組織挫傷問題等，先采取石膏托外固定或者是跟骨結(jié)節(jié)牽引固定的處理方法，對開放性的4 例患者行急診清創(chuàng)縫合治療，二期行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。對患者采用活血、化瘀和針對性脫水治療等手段，直至其患肢腫脹消失。在傷后5-12 天視其身體情況擇期進(jìn)行手術(shù)治療[1]。

對患者骨折線長、短進(jìn)行記錄，并結(jié)合計(jì)量結(jié)果選用長度適宜的脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖型鎖定接骨板。以內(nèi)踝處作為鋼板的插入口，切口長約3 cm 左右，將深筋膜切開，直至骨膜外，使用薄骨膜剝離子于深筋膜、骨膜兩者之間創(chuàng)建皮下潛行隧道，在其中插入鋼板，行手法復(fù)位治療，對脛骨長度予以恢復(fù)，力線，若情況所需，還可結(jié)合C 臂透視機(jī)的使用，在清晰直視的狀態(tài)下對復(fù)位狀況進(jìn)行綜合觀察。維持復(fù)位狀態(tài)，在鋼板兩端釘孔中打入1-2 枚斯氏針，以此進(jìn)行臨時(shí)的固定處理，并于相對應(yīng)孔做一皮膚小切口，使用3-5 枚螺釘打入骨折兩端進(jìn)行牢固固定處理。脛骨遠(yuǎn)端骨折往往合并腓骨骨折，若骨折線距離踝關(guān)節(jié)面8-10 cm 之上，那么便可不對腓骨骨折做出處理。如果骨折線在距踝關(guān)節(jié)面8-10 cm之內(nèi)的位置，那么便可做切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療[2]。

1.3 治療后的處理

治療結(jié)束之后，保持患者患肢是抬高的體位姿勢。手術(shù)結(jié)束后的第二天開始，便早期指導(dǎo)患者進(jìn)行踝、膝關(guān)節(jié)的不負(fù)重功能鍛煉，直至其患肢腫脹問題徹底消失、傷口完全愈合之后，再轉(zhuǎn)而進(jìn)行不負(fù)重的扶拐活動(dòng)。手術(shù)后兩個(gè)月左右，觀察骨痂生長情況良好，開始進(jìn)行負(fù)重鍛煉，并做到逐漸棄拐。

2 結(jié)果

對所有患者進(jìn)行6-28 個(gè)月的術(shù)后隨訪，平均隨訪時(shí)間是16 個(gè)月。觀察到患者骨折處皆完全愈合。愈合時(shí)間從5-12 個(gè)月不等，平均愈合時(shí)間是7.9 月?；颊咔锌谟狭己?，并未見有鋼板斷裂、骨不愈合以及感染畸形愈合等問題。結(jié)合以Edwar ds 評價(jià)系統(tǒng)做出判定，治療優(yōu)良例數(shù)為21 例，可為2 例。

3 討論

隨著近些年來臨床興起的微創(chuàng)理念，在骨折治療中，我們也應(yīng)當(dāng)積極的去貫徹微創(chuàng)理念。以往對于脛骨骨折的治療，在進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)后，多會(huì)發(fā)生骨折不能愈合、延遲愈合，或者是皮膚壞死、皮膚感染，甚至是鋼板外露的問題，尤其是常規(guī)采用的解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，由此定然會(huì)由于廣泛骨膜下剝離，導(dǎo)致骨折處局部供血遭受嚴(yán)重破壞，給骨折的良好愈合造成阻滯[3]。

近些年來，隨著AO 學(xué)者提出了生物學(xué)固定(Biol ogical Osteosynt hesis，B0)新概念，其中對骨生物學(xué)環(huán)境對骨折愈合的積極影響這一內(nèi)容進(jìn)行了肯定并強(qiáng)調(diào)，從而構(gòu)成了全新的內(nèi)固定技術(shù)方法，像是非擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘、微創(chuàng)內(nèi)面定系統(tǒng)的應(yīng)用等。所得到的實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)：采用“間接復(fù)位，生物等固定”的方法治療療效獲得要明顯好于“解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定”。而由此可見，在骨折治療上，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用這一理念也受到了臨床醫(yī)師的推崇。

因小腿的位置有著皮膚軟組織較少的這一解剖特點(diǎn)，所以會(huì)受到脛骨較表淺因素的影響，對于脛骨骨折患者的治療，采用間接復(fù)位技術(shù)的會(huì)取得良好治療效果。本次實(shí)驗(yàn)所選取患者，主要是采用于脛骨遠(yuǎn)端骨折。對脛骨干骨折患者來說，使用限制性加壓鋼板做內(nèi)固定治療，對涉及到干骺端的骨折則借助于解剖型鋼板做內(nèi)固定治療。若是脛骨遠(yuǎn)端骨折的患者，采取髓內(nèi)針治療是并不佳的，而更應(yīng)該選用接骨板進(jìn)行治療。該切口所選皆與骨折斷端距離位置較遠(yuǎn)，是在骨折斷兩端進(jìn)行的。間接復(fù)位技術(shù)在骨折上的治療應(yīng)用，其顯著優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在：能夠?qū)钦厶幒透浇悄づc軟組織鏈實(shí)現(xiàn)全面的保護(hù)。其中骨折周圍軟組織鏈不僅能夠?yàn)楣钦鄣娜峁┝己玫纳锃h(huán)境，而且對于骨折整復(fù)、維持固定之后的穩(wěn)定也有重要支持意義。復(fù)位之后，鋼板是處于骨膜之外的，能對骨折處和周圍血運(yùn)起到良好的保護(hù)效果，從而有效避免發(fā)生骨折不愈合的問題，同時(shí)促進(jìn)骨折的盡快愈合。

下面對腓骨骨折做內(nèi)固定治療的必要性予以分析：瑞不穩(wěn)定性脛腓骨骨折患者、特別是腓骨骨折對位不佳患者來說，在對其的骨折復(fù)位治療時(shí)采用內(nèi)固定方法，應(yīng)先做腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定。以此來做到對小腿長度、肢體力量的維持，從而確保外側(cè)柱的完整性、穩(wěn)定性，從而促進(jìn)脛骨的良好復(fù)位。上文實(shí)驗(yàn)中我們就采用該法來對腓骨骨折患者進(jìn)行治療，通過隨訪也了解到患者恢復(fù)效果良好。最后，在手術(shù)實(shí)施上，對骨折患者先經(jīng)手法大概復(fù)位之后再插入接骨板，經(jīng)接骨板的擠壓與貼附，同時(shí)輔以牽引等手法復(fù)位治療，能夠使骨折端的復(fù)位效果更好。

對該手術(shù)治療方法的適應(yīng)癥進(jìn)行分析：采用經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù)，主要適用于骨折線在院1/3 的遠(yuǎn)端骨折，由于中1/3 是骨干骨折，所以若是選用髓內(nèi)釘固定治療的話，能夠在保證微創(chuàng)的同時(shí)獲得更高的力學(xué)強(qiáng)度。對遠(yuǎn)1/3 骨折來說，其實(shí)不是全部骨折類型都適宜于采用經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù)治療。尤其是由于骨折線累和關(guān)節(jié)面并且有骨折塊移位以及軸向壓縮暴力引起的脛骨pil on 骨折，在對該類骨折患者的治療上，應(yīng)先對關(guān)節(jié)面行切開復(fù)位治療，若是移位的骨折塊不在踝關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)，也可選擇與移位骨塊較為接近的部位來做切口復(fù)位。對于脛骨遠(yuǎn)1/3 未累及關(guān)節(jié)面的骨折，特別是對于粉碎性骨折創(chuàng)傷來說，依然建議采用經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù)[4-5]。

在脛骨骨折的治療中 ，采用接骨板固定術(shù)之后，最主要的目的便是獲得良好愈合的軟組織覆蓋，因能量損傷是造成脛骨中下段粉碎性骨折的一個(gè)重要原因，而該損傷會(huì)伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，非常容易伴發(fā)骨延遲愈合甚至是不愈合的問題，所以在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)盡可能的避免對軟組織、骨膜造成損傷，確保骨折的良好整復(fù)固定，避免該并發(fā)癥的發(fā)生。本次實(shí)驗(yàn)納入患者，皆于術(shù)前經(jīng)牽引、活血化瘀和針對性脫水方法等處理了5-12 天，直到患者解除了其患肢腫脹問題之后再接受手術(shù)治療，這樣能夠確保傷口在低張力下縫合，而且也滿足了經(jīng)皮插入鋼板的微創(chuàng)要求，術(shù)后傷口、患肢腫脹問題的發(fā)生也比較輕，由此更能夠促進(jìn)患者手術(shù)切口和骨折的愈合速度，使其患肢功能得以盡快恢復(fù)。尤其需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，該方法克服了傳統(tǒng)小腿手術(shù)存在的會(huì)造成骨、內(nèi)固定物外露并發(fā)癥這一弊病。因此，可將其作為脛骨中下段骨折的一個(gè)首選治療方法。

經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù)近些年來在創(chuàng)傷骨科得到了廣泛推崇，特別是強(qiáng)調(diào)其在脛骨遠(yuǎn)端骨折當(dāng)中的應(yīng)用優(yōu)勢。自然，另外也有學(xué)者觀點(diǎn)認(rèn)為，采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定也可取得較好的治療效果。綜合來說，對經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù)的應(yīng)用，還是有許多亟待于深入研究探討的問題，像是目前的接骨板是不是最適宜于應(yīng)用在經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù)中？骨折的遠(yuǎn)端、近端螺釘應(yīng)該有怎樣更為合理的分布？等等。若能對這些問題予以解決，必將會(huì)使該技術(shù)在臨床上的應(yīng)用更為規(guī)范，治療效果更佳。