血清、胸腹水腫瘤標(biāo)志物的研究進(jìn)展

黃漢生

（廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545006）

0 引言

腫瘤標(biāo)志物主要通過癌細(xì)胞的代謝產(chǎn)生，在腫瘤細(xì)胞的合成、加工，然后分泌或者脫落到體液及組織中的生物活性物質(zhì)。具有特異性的一些物質(zhì)會(huì)因?yàn)槟[瘤細(xì)胞的異常代謝而出現(xiàn)顯著改變，升高或者降低。借助一定的檢測(cè)手段對(duì)這些具有特異性的物質(zhì)進(jìn)行檢測(cè)，通過測(cè)定其含量對(duì)腫瘤有輔助診斷價(jià)值，甚至可以用來判斷治療效果和疾病預(yù)后。血清、胸腹水中的腫瘤標(biāo)志物敏感性、特異性較高，這種檢測(cè)既操作簡單而且基本都是無創(chuàng)的檢查，目前臨床上判斷腫瘤的重要檢測(cè)方法之一[1]。本文對(duì)血清、胸腹水中常見的腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行分析總結(jié)，探究惡性胸腹水預(yù)后及癌癥預(yù)后與腫瘤標(biāo)志物之間的關(guān)系，為以后腫瘤標(biāo)志物在疾病診斷、治療等方面的應(yīng)用提供參考。

1 血清、胸腹水中腫瘤標(biāo)志物的種類、功能

血清、胸腹水中腫瘤標(biāo)志物可以根據(jù)其組成分為蛋白類和非蛋白類，蛋白類標(biāo)志物常見的有：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖鏈抗原50（CA50）、癌抗原125（CA125）、糖鏈抗原19-9（CA19-9）、糖鏈抗原153（CA153）、糖鏈抗原242（CA242）、糖鏈抗原724（CA724）、乳酸脫氫酶（LDH）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原CYFRA21-1、腫瘤特異生長因子(Tumor Suppl ied Gr oup of Factor s，TSGF）、神經(jīng)特異烯醇化酶（NSE）、鐵蛋白（Fer r if in、Fe)等。

每種標(biāo)志物都有其對(duì)應(yīng)的功能，AFP 屬于糖蛋白，主要來自胚胎的肝細(xì)胞，當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生癌變時(shí)，本來不產(chǎn)生的細(xì)胞又恢復(fù)了產(chǎn)生 AFP 的功能，臨床可作為診斷原發(fā)性肝癌的特異性指標(biāo)[2]，AFP 在其他腫瘤及良性疾病可呈假陽性，但其升高水平不如肝癌顯著。CEA 是臨床常用的腫瘤標(biāo)志物，作為一種廣譜的腫瘤標(biāo)志物[3]，通過連續(xù)隨訪檢測(cè)其水平可反應(yīng)惡性腫瘤術(shù)后的療效及預(yù)后。高表達(dá)的CEA 來自由內(nèi)胚層細(xì)胞分化的上皮類惡性腫瘤細(xì)胞，尤其是在腺癌細(xì)胞內(nèi)，產(chǎn)生后隨細(xì)胞脫落釋放到血液、胸腹水。CA125 屬于大分子糖蛋白，為卵巢癌相關(guān)抗原，研究發(fā)現(xiàn)在卵巢癌患者腹水CA125 明顯增高。不僅卵巢細(xì)胞能產(chǎn)生，在子宮內(nèi)膜、輸卵管、肺、胸及消化道等部位的腫瘤中也有表達(dá)[4]；可以用于卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷和預(yù)后判斷；當(dāng)組織發(fā)生惡變時(shí)，腫瘤細(xì)胞破壞組織結(jié)構(gòu)，CA125 便釋放到血液和胸腹水中。CA153 也是糖蛋白，常作為乳腺癌的特異性腫瘤標(biāo)志物[5]；研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者血清的CA153 也有明顯升高；它診斷惡性胸腔積液的敏感度為66.7%，特異度為90%；對(duì)癌性胸腔積液的檢測(cè)具有較好的敏感性和特異性。文獻(xiàn)報(bào)道[6]CA19-9 屬于一種糖蛋白腫瘤抗原，存在于血清中，是胃腸腫瘤相關(guān)抗原，特別在胰腺癌、膽囊癌、膽管癌組織中的陽性率較高。CA19-9 對(duì)診斷胰腺癌的敏感性和特異性較高，但對(duì)檢測(cè)惡性胸腔積液時(shí)敏感性和特異性相對(duì)較低[7]。CA242 是一種粘蛋白類型的糖蛋白，臨床用于消化道惡性腫瘤診斷，如胰腺癌、結(jié)直腸癌的診斷，研究發(fā)現(xiàn)很多的良性疾病都升高，胰腺炎、肝硬化、肝炎等，但其升高的幅度較小[8]。LDH 屬于糖酵解酶，廣泛存在于心、腎、肝、脾、胰及肺等組織中，有研究認(rèn)為采用LDH 比值來鑒別良惡性腹水，當(dāng)LDH 比值大于0 .6 時(shí)，高度懷疑惡性腹水[9]。有學(xué)者認(rèn)為定性測(cè)定CRP 在鑒別良惡性胸腹水和鑒別淋巴造血系統(tǒng)腫瘤與上皮性惡性腫瘤胸腹水中有重要意義[10]。CYFRA21-1 是非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原，存在于單層及復(fù)層上皮腫瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)；其表達(dá)具有明顯的組織特異性；臨床上主要用于非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的診斷[11]。TSGF 是指與惡性腫瘤細(xì)胞生長有關(guān)的糖類物質(zhì)及相應(yīng)代謝物的統(tǒng)稱，于機(jī)體細(xì)胞內(nèi)外及各類體液中廣泛存在。腫瘤細(xì)胞的代謝紊亂，導(dǎo)致機(jī)體體液內(nèi)TSGF 水平出現(xiàn)上升[12]。VEGF 是血管生成的重要介質(zhì)，它能作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)其增殖，還能增加微血管、小靜脈的通透性；VEGF 會(huì)刺激腫瘤細(xì)胞生長、轉(zhuǎn)移[13]。NSE 屬于能參與糖解的酶，由α、β、γ 三種亞基組成，可其中神經(jīng)元特異性烯醇化酶是γ 亞基僅存在于神經(jīng)元、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，臨床上可作為小細(xì)胞肺癌(SCLC)、膠質(zhì)細(xì)胞瘤的特異性標(biāo)志物。NSE對(duì)于良、惡性胸腹水診斷中也具有較高特異性[14]。鐵蛋白是一個(gè)非特異性指標(biāo)，單獨(dú)只有Fe 出現(xiàn)陽性對(duì)于診斷腫瘤無特殊預(yù)警意義，需要結(jié)合其他腫瘤標(biāo)志物一同檢測(cè)才能做出相應(yīng)判斷[15-16]。蛋白類的腫瘤標(biāo)志物在血清、胸腹水中均可檢測(cè)，但是有一些蛋白需要組織被破壞之后才會(huì)被釋放至這些液體中，所以臨床上除了蛋白類標(biāo)志物檢測(cè)，結(jié)合其他非蛋白類腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)也是十分有必要的；從保證診斷的準(zhǔn)確率方面考慮，除了標(biāo)志物檢測(cè)CT、核磁等其他類型的檢測(cè)已可作為診斷的依據(jù)。

非蛋白類有細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)胞DNA 的分析、微量元素分析、RNA 等；腹水可以由肝硬化、結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤等引起，腹水中的腫瘤細(xì)胞是在淋巴轉(zhuǎn)移過程中漏出或滲出到腹水中；臨床上為治療和判斷預(yù)后應(yīng)先鑒別腹水的良、惡性，細(xì)胞學(xué)檢查是最常用的診斷方法、也被稱作診斷惡性腹水的“金標(biāo)準(zhǔn)”[17]，其特異度高、靈敏度較低。胸、腹水的脫落細(xì)胞學(xué)檢查，快速、準(zhǔn)確、簡便及患者痛苦少，是臨床癌癥早期診斷的重要手段之一。運(yùn)用流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行DNA 定量分析與倍體分析，當(dāng)人體發(fā)生癌變或具有惡性潛能的癌前病變時(shí)，往往伴隨著細(xì)胞DNA 含量的異常改變。通過檢測(cè)可以在腫瘤早期發(fā)現(xiàn)惡性增殖的腫瘤細(xì)胞[18]。核仁組成區(qū)嗜銀蛋白(AgNOR)染色較多用于腫瘤增殖活性的研究。NOR 是位于某些染色體上特殊部位的核糖體基因(r DNA，在蛋白質(zhì)合成中起到非常重要的作用，核仁組成區(qū)的數(shù)目反映了細(xì)胞的增殖活性[19]。微量元素與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及治療均密切相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)在乳腺癌、前列腺癌、口腔癌等多種癌癥患者體內(nèi)均發(fā)現(xiàn)血清銅含量增高[20]，血清鋅含量下降。癌癥患者與正常對(duì)照組檢查血清鋅、鋇、鎂、鈣、銅、硒6 種微量元素含量，其診斷癌癥的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度為均比較高。人類端粒酶組成有端粒酶RNA、端粒酶協(xié)同蛋白和端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶。端粒酶是一種核糖核蛋白復(fù)合體，其中端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶是人端粒酶活性的主要決定因素，更具有特異性[21]。在正常的體細(xì)胞端粒酶一般為陰性，而在絕大多數(shù)惡性腫瘤中端粒酶呈活性狀態(tài)。另外l nc RNA 功能研究表明，l nc RNA 異常表達(dá)與惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展之間有著密切的關(guān)系；它可通過 DNA 甲基化、 組蛋白修飾和 mi RNA 調(diào)節(jié)等對(duì)腫瘤組織生長發(fā)揮重要作用[22]。

不同的腫瘤標(biāo)志物可以反應(yīng)出不同腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后情況，早期通過血清、胸腹水的標(biāo)志物檢查對(duì)于癌癥的診斷鑒別是很重要的，標(biāo)志物雖然各有特性，但全面診斷腫瘤還需要結(jié)合其他檢測(cè)手段，同時(shí)多種標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)也是提高診斷準(zhǔn)確率的重要方式，因此對(duì)于這些標(biāo)志物在臨床的應(yīng)用有待更深入的研究。

2 腫瘤標(biāo)志物在診斷、鑒別診斷及疾病預(yù)后判斷中的意義

臨床上對(duì)于惡性胸水最直接的診斷方法是胸腔積液的細(xì)胞學(xué)檢查，不過有時(shí)胸腔積液中存在不能發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞、癌細(xì)胞很少、癌細(xì)胞和間皮細(xì)胞無法鑒別的情況，通過細(xì)胞 DNA 的檢查發(fā)現(xiàn)DNA 的變異能反映腫瘤細(xì)胞的異形性。胸腔積液腫瘤標(biāo)志物對(duì)惡性胸腔積液進(jìn)行診斷時(shí)，其陽性率、準(zhǔn)確性相對(duì)較高，能與彌細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)胞DNA 變異檢查相互作為補(bǔ)充；提高了對(duì)于惡性胸腔積液診斷的準(zhǔn)確率。胸腔積液一般不與血循環(huán)相通，腫瘤能夠產(chǎn)生的這些標(biāo)志物，隨著細(xì)胞在胸膜腔中增殖、合成、分泌后釋放到胸水中，由于不進(jìn)入血循環(huán)被滅活，這些腫瘤產(chǎn)生的胸水中腫瘤標(biāo)志物濃度可能會(huì)明顯高于血清中的量，胸腹水中腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)[23]，越來越受到臨床腫瘤診斷醫(yī)生的重視。

腹水誘發(fā)病因很多，如肝硬化、惡性腫瘤、腎病綜合征、心功能衰竭、手術(shù)后淋巴漏等，其中惡性腫瘤占到將近20%，故如何在臨床上腹水中腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)鑒別良勝及惡性腹水，判斷預(yù)后等是十分重要。腫瘤標(biāo)志物按照其在免疫、生化方面的特性，對(duì)腫瘤進(jìn)行識(shí)別或明確診斷，在臨床已經(jīng)廣泛應(yīng)用。不過目前研究發(fā)現(xiàn)單一的腫瘤標(biāo)志物對(duì)腫瘤的診斷缺乏特異性，且對(duì)良惡性腫瘤鑒別診斷的敏感性、特異性較低。因此有學(xué)者指出腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)要實(shí)行多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，大多數(shù)單一指標(biāo)的臨床意義并不高，而且特異性也不強(qiáng)，需要結(jié)合多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，從而彌補(bǔ)單一標(biāo)志物在特異性、敏感性的不足，以便得到更準(zhǔn)確的診斷及更有效的治療。

胸腹水與血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)，胸腹水或血清多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)均可提高診斷惡性腹水的準(zhǔn)確率。如腹水CEA 和CA19-9 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)良惡性腹水的鑒別診斷價(jià)值高，通過聯(lián)合檢測(cè)兩者及其在腹水/血清的比值能顯著提高診斷的敏感性、準(zhǔn)確性[24]。臨床上檢測(cè) V EGF 可用于判斷腫瘤分期及預(yù)后，監(jiān)測(cè)血清VEGF 水平也能判斷腫瘤轉(zhuǎn)移以及療效；將這些各有特點(diǎn)的腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)能夠從不同側(cè)面反映出腫瘤的生長情況，從而實(shí)現(xiàn)更準(zhǔn)確地診斷和療效判斷[25]，但是聯(lián)合檢測(cè)具體的使用還需要結(jié)合實(shí)際和效果進(jìn)行，避免盲目的隨意組合，這樣不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也對(duì)臨床指導(dǎo)意義不大。診斷腫瘤時(shí)應(yīng)緊密結(jié)合臨床表現(xiàn)和體征，如癥狀、影像學(xué)特點(diǎn)，有些特殊的腫瘤還需要?jiǎng)討B(tài)觀察相應(yīng)的指標(biāo)，才可以提高診斷的準(zhǔn)確性。通過研究發(fā)現(xiàn)將全腹部CT、血清腫瘤標(biāo)記物、腹水脫落細(xì)胞任意兩種方法放在一起聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)大部分惡性腫瘤敏感度較單項(xiàng)檢測(cè)提升[26]。聯(lián)合檢測(cè)可以提高陽性率，為臨床診斷腫瘤、惡性胸腹水提供更準(zhǔn)確、更可靠的依據(jù)。

3 癌癥及惡性胸腹水預(yù)后判斷與血清、胸腹水標(biāo)志物的可能關(guān)系

許多惡性胸、腹水患者血清腫瘤標(biāo)志物水平正常或低于胸、腹水中的水平；對(duì)于這些疾病胸、腹水中腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)是十分必要且更有臨床意義。血清中腫瘤標(biāo)志物水平的高低是與腫瘤組織生長或轉(zhuǎn)移密切相關(guān)的，要通過連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察血清腫瘤標(biāo)志物水平的變化才能有助于良、惡性腹水的鑒別診斷。惡性胸腔積液是癌癥晚期的一種常見并發(fā)癥，其中以肺癌、淋巴瘤以及乳腺癌比較常見。目前確診惡性胸、腹水的最迅速、可靠、經(jīng)濟(jì)的方法是在患者血清和胸、腹水中直接查到癌細(xì)胞。但是由于血清、胸腹水不像痰液、細(xì)針穿刺等標(biāo)本，是一種液態(tài)水性標(biāo)本，用液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)在胸、腹水檢查中的優(yōu)勢(shì)不明顯，需要結(jié)合其他的檢查相互佐證[27]。雖然細(xì)胞學(xué)檢查特異性雖高，如果由于胸腹水抽吸不易找到癌細(xì)胞就可能會(huì)導(dǎo)致漏診，因此在細(xì)胞學(xué)檢查陰性時(shí)也不能排除惡性腫瘤的診斷；而是要進(jìn)行除了細(xì)胞學(xué)檢測(cè)外，再行腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)。腫瘤標(biāo)志物在血清、以及胸腹水中的含量與腫瘤組織的生長、消退、轉(zhuǎn)移有直接的定量關(guān)系[28]。良惡性胸腹水、良惡性腫瘤的鑒別是臨床十分棘手的問題，只有結(jié)合多方位的腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)才可能做出綜合判斷，不論是血清還是胸腹水中腫瘤標(biāo)志物，都是能夠早期準(zhǔn)確診斷疾病的依據(jù)。

因此不論是癌癥的診斷，還是良惡性胸腹水的鑒別，腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)都是提高診斷特異性和準(zhǔn)確率的方式。腫瘤標(biāo)志物的單個(gè)或者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于疾病診斷都有一定臨床意義，尤其是有些指標(biāo)對(duì)于腫瘤、胸腹水的良惡性鑒別是有特異性的，從目前的的研究看來即使單一指標(biāo)的檢測(cè)無法反映真實(shí)情況，聯(lián)合多個(gè)指標(biāo)檢測(cè)也是能夠提供診斷參考的；具體什么腫瘤需要聯(lián)合哪些指標(biāo)檢測(cè)還有待臨床進(jìn)一步的探索和研究。