“一分鐘教學”模式在臨床教學中的應用

劉 雷,董國霞,張少青,陳漢文,齊 林,馮少洲,李新建

(濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 濟寧 272000)

住院醫(yī)師教育工作者在教育住院醫(yī)師和醫(yī)學生時面臨一系列的臨床推理教學的挑戰(zhàn)，教師嘗試了各種教學方法的改進?！耙环昼娊虒W”模式，簡稱OMP模式，是一個以“學習者為中心”的有效的教學模式，同時顧及“以病人為中心”。OMP模式是有效提高臨床教學的一種方法。近年來在國外已廣泛應用于住院醫(yī)師的臨床教學，并逐漸引入我國?，F(xiàn)將OMP模式的應用現(xiàn)狀綜述如下。

一、OMP簡介

(一)OMP模式的開發(fā)。

OMP是1992年美國華盛頓州立大學醫(yī)學院家庭醫(yī)學科針對臨床教學的困難，發(fā)展出“五個步驟微技巧”的臨床教學模式(A five-step “microskills”model of clinical teaching)。這個教學模式又稱“一分鐘教學”模式。當時主要在家庭醫(yī)學科和內(nèi)科的住院醫(yī)師中應用。OMP模式可以幫助學習者克服臨床中的挑戰(zhàn)[1]。

(二)OMP模式的內(nèi)容。

OMP模式步驟包括：(1)說出(Get a Commitment)：讓學生說出患者是怎么一回事；(2)挖掘(Probe for Supporting Evidence)：挖掘?qū)W生的根本推理思考；(3)教導(Teach a General Principle)：教導一般原則；(4)增強(Reinforce What Was Done Well)：增強正面性的表現(xiàn)及做對的地方；(5)改正(Give Guidance About Errors or Omissions)：改正錯誤[2]。

二、OMP國內(nèi)外應用現(xiàn)狀

(一)國外應用現(xiàn)狀。

有成效的教學根基建立在老師必須引出學生已經(jīng)具有的知識與技巧，由此挖掘?qū)W生在學習上的需要，依此需要來協(xié)助學生學習，并且對課程獲取深入的了解。Lockspeiser[2]介紹了OMP模式在繁忙的兒科和婦科臨床醫(yī)生中的應有，發(fā)現(xiàn)OMP教學模式是一種有成效的教學模式之一。只有將高質(zhì)量的教育研究成果轉(zhuǎn)化為臨床實際應用才能推進急診教學的發(fā)展。Farrell等[3]將OMP模式應用在急診醫(yī)學中，并評價其在急診教學中的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)OMP模式同樣適用于急診教學，能提高急診的教學效率。以工作場所為基礎的評估對住院醫(yī)師來說至關重要，OMP模式和SNAPPS[4]模式不但在門診教學中取得了好的結(jié)果，而且在住院教學環(huán)境中也取得同樣的效果。SNAPPS是一個用于門診環(huán)境中案例教學的一種教學模型。這個以學習者為中心的模型，SNAPPS為縮寫，包括六個步驟：(1)Summarize briefly the history and findings簡要病史和發(fā)現(xiàn);(2)Narrow the differential to two or three relevant possibilities縮小到兩個或三個相關疾病的可能性;(3)Analyze the differential by comparing and contrasting the possibilities通過比較和對比來分析疾病的不同(鑒別診斷);(4)Probe the preceptor by asking questions about uncertainties,difficulties,or alternative approaches通過進一步詢問相關問題來探究疾病;(5)Plan managem for the patient’s medical issues：做出診療計劃；(6)Select a case-related issue for self-directed learning選擇與自我導向?qū)W習相關的案例相關問題。Pascoe等[5]對兩種教學模式進行比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些教學模式可以為教育工作者提供更好地評估受訓學員的機會，并定期反饋，鼓勵自主學習。而且這些教學模式也可以讓老師在沒有花費額外時間的前提下為學員提供更多的教育。Masayasu等[6]也比較了OMP模式和SNAPPS教學模式的差異，但發(fā)現(xiàn)SNAPPS相比較OMP模式而言，能引出更有意義的問題，給住院醫(yī)師帶來更多滿足感。在西方國家臨床教育中，實習是高級護理本科生學習的主要途徑，Bott G等[7]將OMP模式應用于高級護理本科教學中，探討了OMP模式與實踐教學之間的關系，并建議在護理教學中應用OMP模式。

(二)國內(nèi)研究現(xiàn)狀。

盡管我國醫(yī)學教育近年有飛速發(fā)展，但對于OMP模式的相關研究和實踐還十分有限。孟增東等[8]為了探討五步微技能教學法在骨科臨床實習教學中的作用及其相對于傳統(tǒng)教學模式的優(yōu)越性，將84名臨床醫(yī)學專業(yè)學生隨機分為實驗組和對照組分別進行教學，實習完后進行試題測驗和美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME)六大核心能力評估。結(jié)果提示，五步微技能教學法在骨科臨床實習教學中是一種高效且合乎教育教學目的的教學策略，是一種值得推廣的教學方法。曲藝等[9]探討以問題為中心(Problem Base-Learning，PBL)教學法為基礎的“一分鐘”教學法對實習生災害救護技能訓練的教學效果。結(jié)果顯示以PBL為基礎的“一分鐘”教學法對實習生災害救護技能訓練效果好于傳統(tǒng)教學法，是一種值得推廣的教學法。

濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院從2017年在部分科室嘗試將OMP應用于臨床教學，并且對滿意度和教學效果進行評價，發(fā)現(xiàn)學生對OMP教學的滿意度明顯高于傳統(tǒng)教學方式(P<0.05)；學生在教學效果方面(包括解決問題、知識理解等)均較傳統(tǒng)教學方式有明顯的提高發(fā)現(xiàn)(P<0.05)。因此，我們認為OMP適用于時間比較緊張的臨床教學，讓學生根據(jù)老師的提問說出患者情況后，老師了解學員對患者及理論知識的掌握情況，進一步挖掘?qū)W員的推理思考后進行一般原則的教導，讓學生了解自己的不足，以便進一步的改進，是一種有成效的教學方式。

三、OMP模式存在的問題

盡管OMP模式公認是一種更有效的教學方法，但在真正的臨床實踐過程中仍存在一定的問題。

(一)師資培訓。

臨床上偶發(fā)的情境，這種隨著病人的出現(xiàn)“隨意”教學的特質(zhì)，迫使老師要能適應情況教學，要更具有教學的素養(yǎng)與技巧來做有效的教學[10]。但因帶教老師的教學能力不同，適應情境能力也隨之不同，因此一方面需要提升老師的理論水平；另一方面應加強培訓，幫助老師更好地了解OMP模式的特點。

(二)是否是有成效教學。

所謂成效教學就是老師要挖掘出學生已知與未知的知識與技巧，指出學生在知識上的不足與技巧上的不足，由此協(xié)助學生彌補知識與技巧上的不足。學生對所學知識的掌握情況不一，導致成效教學所達到的目的不一。

(三)老師的回饋與建議。

老師的回饋與建議能引發(fā)學生反思所經(jīng)歷的學習過程。經(jīng)過這個學習程序，學生所獲得的知識是具有深度了解的知識，學生會持續(xù)擁有這個有深度了解的知識，而成為學習下一個新知識的基石與開端。但教師的回饋與建議程度不同也會對OMP模式達成的效果有影響。

綜上所述，OMP模式是最容易被采納、接受的模式，也是比較容易教授與訓練臨床老師的模式，更是很自熱、很方便可以執(zhí)行的模式。最難能可貴的是，OMP模式與臨床照顧病人的工作結(jié)合與整合，是真正“以病人為中心”的照顧與以“學生為中心的教學”的理想教學模式，需要在臨床教學工作中逐漸發(fā)展完善。