新形勢下兒科實習醫(yī)師與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓“一體化”臨床教學體系建立的初步研究

胡 琦，陳志強，曾 靖，廖 偉

(陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，重慶 400038)

一、現(xiàn)狀分析

近年來因人員短缺導致的兒科醫(yī)師荒成為全社會關注問題，也引起了政府高度重視，2016年5月18日國家衛(wèi)計委聯(lián)合五部分發(fā)布了《關于加強兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務改革與發(fā)展的意見》，出臺一系列政策： 部分大學建立兒科學本科專業(yè)，擴大兒科研究生招生規(guī)模，擴大兒科住院醫(yī)師培訓規(guī)模等，并從收入及分配等機制陸續(xù)出臺一系列政策鼓勵醫(yī)學生從事兒科工作。據(jù)估算，未來10年，每年可能增加1萬名兒科醫(yī)師。因此對國家政策調控下未來急劇增加的兒科醫(yī)師、建立一個科學、合理的兒科醫(yī)生培養(yǎng)長期機制，對于保證兒科醫(yī)生的質量、保障兒童健康有重要意義。目前不同專業(yè)兒科醫(yī)師實習、規(guī)培的的時間、內容及要求標準差異大，建立兒科臨床實習及住院醫(yī)師培養(yǎng)相銜接的一體化臨床教學體系對于保證兒科醫(yī)師培養(yǎng)的連貫性及質量有實際意義。

二、原因探究

臨床實習及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓經(jīng)過多年臨床實踐證實是適應現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展和高層次醫(yī)學人才培養(yǎng)的重要途徑，目前我國已建立了較為完善的臨床實習及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。目前現(xiàn)階段兒科學住院醫(yī)師培訓存在培養(yǎng)對象水平、層次不一的問題，大多是實習學員為臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)后的學生(1998年教育部為拓寬專業(yè)面，決定將五個專業(yè)合并為臨床醫(yī)學專業(yè)，不再直接招收兒科本科生)。這些學生在本科階段的兒科學教學安排特別是實習時間(1月)少于原兒科學專業(yè)，且受醫(yī)患關系緊張影響，實習期間醫(yī)療臨床操作缺乏，這類學生進入規(guī)培階段后，很多臨床技能還得重新學，規(guī)培生也就成了高級實習生。而醫(yī)師規(guī)范化培訓內容應該是針對合格的實習階段后更高層次的培養(yǎng)，而不是補實習的過程。對于兒科學專業(yè)的本科生(目前只有少許大學開展，比如本課題組成員所在的重慶醫(yī)科大學)，在本科學習階段接受了兒科系統(tǒng)專業(yè)的培訓，兒科實習時間長(1年)，臨床操作掌握多，有一定的兒科臨床處理能力，但這類醫(yī)師其畢業(yè)到綜合醫(yī)院兒科后，由于受現(xiàn)階段的兒科醫(yī)師緊缺的影響，科室往往讓其充當住院醫(yī)師角色，缺乏進一步規(guī)范化的培養(yǎng)。而且現(xiàn)階段國家推行兒科住陪標準及要求，老師帶教方法的考核，均參照兒童醫(yī)院設置，綜合醫(yī)院兒科由于病種的限制，考核標準及內容均達不到標準，造成不同醫(yī)院規(guī)培的兒科醫(yī)師水平參差不齊。

三、解決方案

針對目前的現(xiàn)狀及需要解決的問題，我們結合臨床實踐建立了不同專業(yè)，不同層次，不同醫(yī)院兒科臨床實習及住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)相銜接的一體化臨床教學體系，現(xiàn)報道如下。

(一)建立臨床實習與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相銜接的臨床教學內容、考核標準臨床教學體系。

目前實習期及住陪階段各教學醫(yī)院多為根據(jù)自己的臨床實際制定的實習規(guī)范及大綱，存在實習及住陪內容缺乏銜接，存在部分內容重復、缺失、脫漏等情況，缺乏統(tǒng)一規(guī)范。因此制定一套權威統(tǒng)一、銜接良好、科學的序貫性培訓及考核方案，有助于臨床上進行規(guī)范的、連續(xù)的兒科臨床醫(yī)生培訓，也有助于提高醫(yī)師的執(zhí)業(yè)水平。其中的具體實施內容包括： (1)建立臨床醫(yī)學專業(yè)在本科實習內容、考核標準與其住陪的教學內容、考核標準相銜接的一體化；(2)建立兒科學專業(yè)(包括七年制及八年制)在在本科實習內容、考核標準與其住陪的教學內容、考核標準相銜接的一體化；(3)建立不同規(guī)陪基地(綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院)在本科實習內容、考核標準與其住陪的教學內容、考核標準相銜接的一體化。

(二)建立實習醫(yī)師與住陪醫(yī)師培養(yǎng)不同階段相互滲透的一體化臨床教學方法體系。

1.建立LBL+CBL+PBL+RBL四軌綜合教學模式并在兒科實習、住陪教學中序貫實施。目前教學中常用的教學方式有： 傳統(tǒng)的講授式教學(Lecture-Based Learning，LBL)，案例為基礎的教學方式(Case-Based Learning，CBL)，問題式教學模式 (Problem-Based Learning，PBL)，基于資源的教學模式(Resear-Based learning，RBL)。我們在住陪醫(yī)師的教學及臨床實習中的采用了四軌綜合教學模式，在不同階段的實施及相互滲透，建立一體化的臨床方法體系。實習學員更注重基礎知識的掌握、三基訓練，并給予臨床工作綜合能力的拔高及創(chuàng)新思維的培養(yǎng)。住陪學員既注重夯實基礎知識、三基訓練，更注重引導臨床思維，培養(yǎng)獨立全面解決問題的能力及創(chuàng)新思維，還注意培養(yǎng)溝通技能。在這樣的模式下提高了師生共同的學習探索興趣，教學更為有針對性及實用性，既提高了學生學習能力，探索能力，自主解決問題及創(chuàng)新的能力，也促進教師綜合能力的提高。有利于培養(yǎng)臨床技能過硬及有創(chuàng)新能力的高素質臨床醫(yī)師。

2.建立導師制，建立以崗位勝任力為導向的教學理念并在教學中序貫性實施。臨床醫(yī)學是一項實踐性很強的科學，臨床實習及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是豐富理論知識和培養(yǎng)探索性臨床思維最重要的基礎階段。建立導師制，遴選臨床技能過硬、醫(yī)德醫(yī)風良好的臨床醫(yī)師擔任導師，有助于學生在得到更充分、有針對性的指導，有助于學生建立臨床思維、學習基本技能及培養(yǎng)創(chuàng)新思維，有助于學生建立正確的人生觀、價值觀、道德觀，使其能夠成為高素質臨床醫(yī)師。一體化教學也需要建立崗位能力導向的評估方法，需建立嚴格的認證標準，建立一整套系統(tǒng)合理的評估的考核體系。領導高度重視，各級醫(yī)師嚴格執(zhí)行教學任務，教學活動有記錄，安排各項學習的過關考核，確保各項臨床技能的學習及掌握，對于議題有追蹤及改進措施，針對輪轉教學等工作進行督導及安評審，確保臨床教學工作的落實及高質量開展。定期開展講座對學生進行科研思路的培養(yǎng)和論文寫作能力培養(yǎng)。

3.建立住陪醫(yī)師培養(yǎng)的師資及臨床實習中師資的一體化要求及考核標準。兒科醫(yī)師實習及院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的質量關鍵還在于兒科師資隊伍的建設，目前部分兒科帶教老師針對不同的實習學員及住陪學員帶教方法單一雷同，對學員臨床技能、臨床思維能力、科研創(chuàng)新的序貫性培養(yǎng)尚有欠缺，培養(yǎng)的住陪醫(yī)師達不到相應的水平。建立臨床實習師資及規(guī)培師資的一體化要求及考核標準，建立一套客觀、科學和有效的評價系統(tǒng)，建立合理的獎勵機制，建立培養(yǎng)規(guī)范，這有助于帶教老師不斷提高教學水平，這也是培養(yǎng)高素質的臨床醫(yī)師的有力保障。我們通過考核學員病例書寫、臨床查體、臨床病例分析、通過文獻檢索撰寫科研論文考察教學成果，同時通過設置標準化病人考核學員醫(yī)患溝通能力，通過學員及教師的雙向評價促進教學工作持續(xù)改進。這些措施可以很好地調動帶教老師的積極性，增強導師的責任感、成就感，因此建立臨床實習師資考核及住院醫(yī)師師資考核相銜接的臨床考核體系也勢在必行。

臨床實習及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是適應現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展和高層次醫(yī)學人才培養(yǎng)的重要途徑。培養(yǎng)高素質的兒科臨床醫(yī)師是我國一項長期的任務，需要我們不斷的探索及改進。在我們的臨床工作中，順應新形勢建立不同專業(yè)，不同層次，不同醫(yī)院兒科臨床實習及住院醫(yī)師培養(yǎng)相銜接的一體化臨床教學已初見成效，有助于解決目前醫(yī)學教育中院校教育、畢業(yè)后教育不連續(xù)問題，有助于提高兒科醫(yī)師的質量，使兒童健康得到保障，可進一步推廣及深入改進。