重癥醫(yī)學(xué)科碩士研究生的臨床教學(xué)探討

楊新靜 張艷兵

重癥醫(yī)學(xué)（critical care medicine）是一門研究危重病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及診治方法的新興綜合學(xué)科，特點是疾病急、危、重以及多學(xué)科交叉[1]。近10 余年，由于在危重癥患者救治、突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事件救援中的重要性日漸顯露，重癥醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的重要性越來越得到重視[2]。碩士研究生在重癥加強護(hù)理病房（intensive care unit，ICU）的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（規(guī)培）有利于其知識架構(gòu)的形成和完善以及對理論知識進(jìn)一步的深化認(rèn)識。但是由于重癥醫(yī)學(xué)涉及心血管、呼吸、神經(jīng)、腎、消化、內(nèi)分泌等多個重要學(xué)科領(lǐng)域，知識面較廣，對于碩士研究生來說學(xué)習(xí)起來有一定難度[3]。因此，本文總結(jié)我科多年來的臨床教學(xué)體會，從臨床思維能力、ICU 專業(yè)知識、操作技能水平、溝通能力、人文素質(zhì)、科研能力、出科考核7 方面探討碩士研究生的教學(xué)與培養(yǎng)。

1 培養(yǎng)ICU 臨床思維能力

重癥醫(yī)學(xué)科收治的患者病情危重、復(fù)雜，往往涉及多器官或系統(tǒng)，病情變化迅速，如不及時處理可能危及生命[4]。（1）要有整體觀。碩士研究生在?？频膶W(xué)習(xí)中比較注重單個疾病，因此在疾病診治過程中容易抓不住主要矛盾、缺乏整體性。ICU 醫(yī)師在判斷病情和治療過程中應(yīng)該具有整體觀，抓住主要矛盾的同時兼顧次要矛盾。比如高處墜落傷，患者同時有顱腦和肢體及肺部多處損傷，那么我們首先考慮目前最直接影響患者生命的問題是什么？如果是腦出血問題最突出，我們可能需要首先進(jìn)行開顱手術(shù)。如果是肢體嚴(yán)重開放性骨折，腦部肺部情況暫時穩(wěn)定，優(yōu)先選擇骨科手術(shù)處理。等主要問題處理完，再解決次要問題。（2）要有動態(tài)觀。危重疾病的發(fā)展瞬息萬變，要能夠及時發(fā)現(xiàn)疾病的突發(fā)變化，及時調(diào)整診療思路，并根據(jù)診治的結(jié)果來思考是否需要再次調(diào)整治療策略。次要矛盾和主要矛盾之間可能互相轉(zhuǎn)換，需要仔細(xì)鑒別。例如：患者入科時為重癥肺炎入院，我們起初主要觀察患者的呼吸頻率及氧和狀況；但是隨著肺炎的好轉(zhuǎn)，患者出現(xiàn)了血色素下降，血壓下降，合并了嚴(yán)重的休克，這時可能搶救失血性休克成為重點，并且積極抗休克同時要查清楚出血的原因，否則患者隨時有生命危險。

2 加強 ICU 專業(yè)知識

調(diào)查發(fā)現(xiàn)八年制醫(yī)學(xué)生對于重癥知識的欠缺是普遍存在的，82.02%從未進(jìn)入過重癥醫(yī)學(xué)科病房，62.92%的醫(yī)學(xué)生未學(xué)習(xí)過重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)的課程及知識，僅有很少部分參與過重癥患者搶救[5]。如何讓碩士研究生在ICU 輪轉(zhuǎn)期間2～3 月內(nèi)掌握ICU 的常見危重疾病的處理是需要教學(xué)技巧的。（1）案例教學(xué)法。ICU 有很多典型的疾病案例，如膿毒性休克，急性呼吸窘迫綜合征，重癥胰腺炎，多發(fā)傷，重型顱腦損傷，爆發(fā)性心肌炎等。在重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中采取典型病例分析法，可以讓學(xué)生參與到討論之中，對自己不理解或者不熟知的問題進(jìn)行提問，并根據(jù)教師的解答進(jìn)行總結(jié)，從而對病例的分析思路以及基本診療要點有充分的認(rèn)識[6-7]。（2）問題為導(dǎo)向的教學(xué)（problem-basedlearning，PBL）。PBL 是一種以問題為基礎(chǔ)，以自學(xué)及教師引導(dǎo)相結(jié)合的小組討論形式，圍繞專題進(jìn)行研究[8]。帶老師以教學(xué)大綱的要求為藍(lán)本，結(jié)合典型病例，事先準(zhǔn)備PBL 案例，所有帶教老師進(jìn)行課前集體備課和討論。住院醫(yī)師每3～4 人為一組，要求每位住院醫(yī)師針對PBL 案例內(nèi)容提出與診斷相關(guān)的問題。由專人對問題進(jìn)行分配，通過查閱參考文獻(xiàn)，提出問題并組內(nèi)相互討論解答，以組為單位陳述問題并組間進(jìn)行交流討論，最后帶教老師對關(guān)鍵問題和知識點進(jìn)行點評，并進(jìn)行總結(jié)。（3）情景模擬教學(xué)。情景模擬教學(xué)能較好地化難為易，將重要難懂的知識點以簡單、直接和有效的方式表達(dá)出來；使學(xué)生深思和感悟，促其更好地理解教學(xué)要點和精髓[9]。近年來，情景模擬在醫(yī)學(xué)教學(xué)中逐漸受到關(guān)注。情利用模擬技術(shù)，通過標(biāo)準(zhǔn)化病人、臨床操作模型、典型病例診治情景模仿的有機結(jié)合，創(chuàng)造出高仿真模擬患者和模擬臨床場景，代替真實患者進(jìn)行臨床教學(xué)和實踐的教學(xué)方法。（4）定期開展ICU 專題討論。帶教老師提出臨床問題，學(xué)生進(jìn)行分組討論，并進(jìn)行查閱大量文獻(xiàn)，最后總結(jié)發(fā)言，有帶教老師結(jié)合病理生理和各種疾病特點進(jìn)行點評，并介紹最新研究進(jìn)展，開拓碩士研究生的臨床思路。

3 提高ICU 操作技能水平和監(jiān)測技術(shù)

（1）ICU 的操作很多，但是并非所有的ICU 操作技能都能夠在普通病房中應(yīng)用。因此我們要求每一位碩士研究生應(yīng)該掌握深靜脈穿刺、氣管插管、心肺復(fù)蘇、電除顫、呼吸機的使用等基本操作。同時根據(jù)碩士研究生的專業(yè)特點“因材施教”，如對于呼吸科專業(yè)的研究生需掌握纖維支氣管鏡的操作，而腎內(nèi)科專業(yè)的研究生需掌握血液凈化技術(shù)。教學(xué)方法包括:臨床技能中心的模擬教學(xué)及臨床實踐。盡管臨床模擬訓(xùn)練與臨床實際操作尚有差距，但其具有可重復(fù)性、訓(xùn)練內(nèi)容真實性和規(guī)范性、成本低耗性等優(yōu)點，在幫助醫(yī)學(xué)生掌握基本操作規(guī)范等方面具有其獨特優(yōu)勢。通過模擬人技能操作掌握一些基本的步驟及理論知識，然后在臨床實際中進(jìn)行實踐，不斷總結(jié)經(jīng)驗，結(jié)合理論知識，鞏固提高。（2）動態(tài)監(jiān)測是了解ICU 患者病情變化的基本手段，除了基本生命體征（呼吸、血壓、脈氧）的監(jiān)測外，一些監(jiān)測手段，如呼吸功能監(jiān)測方法（如血氣分析）、呼吸力學(xué)監(jiān)測，以及血流動力學(xué)監(jiān)測（有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓等監(jiān)測）也是規(guī)培醫(yī)師需要熟悉的內(nèi)容。同時能夠正確解讀監(jiān)測參數(shù)，并根據(jù)監(jiān)測參數(shù)調(diào)整治療方向，對重癥病人的治療至關(guān)重要。

4 注重醫(yī)患溝通能力和團隊協(xié)作能力

（1）醫(yī)患溝通能力。和普通病房的患者不同，在ICU 治療的患者病情都非常危重，死亡率極高，因此ICU 發(fā)生醫(yī)患糾紛的幾率要明顯高于其他科室。這就要求ICU 科室的醫(yī)生要注重醫(yī)患溝通工作，以最大限度地降低ICU 醫(yī)患糾紛的發(fā)生率，確保醫(yī)療工作的順利進(jìn)行[10]。在患者辦理住院時、病情突發(fā)加重時、需要外出檢查、手術(shù)及特殊治療時、患者轉(zhuǎn)科或出院時要及時與患者及家屬進(jìn)行有效的溝通，讓他們了解病情的發(fā)展，對疾病的預(yù)后有一定的判斷，減少醫(yī)患矛盾。因此加強碩士研究生醫(yī)患溝通知識的培訓(xùn)是重癥醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的重要內(nèi)容。培訓(xùn)內(nèi)容包括：加強碩士研究生的道德素質(zhì)培養(yǎng)，要學(xué)會角色互換，站在病人及家屬的角度考慮問題；不要隱瞞病情，真誠面對家屬，眼神交流，耐心傾聽，減少溝通的障礙。（2）團隊協(xié)作能力。面對危重癥患者的搶救及治療，不僅需要本科室的醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)工的全力配合，而且需要多專業(yè)（如外科、超聲科、影像科、藥劑科等專業(yè)）的交融和理解，可見“團隊工作”是重癥醫(yī)學(xué)突出的工作特點。目前，臨床技能模擬訓(xùn)練在團隊工作培訓(xùn)中是一種有效的方式[11]，如模擬心肺復(fù)蘇或機械通氣患者的安全轉(zhuǎn)運，均需要醫(yī)護(hù)的緊密陪護(hù)。

5 提高醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)

醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)就是指醫(yī)師一切以患者為中心，從患者角度考慮問題，急患者所急，想患者所想。醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)體現(xiàn)在醫(yī)療活動的方方面面，貫穿于醫(yī)療活動的全過程，表現(xiàn)在醫(yī)師的語言、行為、舉止、表情、態(tài)度等方面[12]。提高研究生醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的方法包括：（1）通過在線學(xué)習(xí)富于人文精神的教學(xué)課程，鼓勵學(xué)生積極參加人文醫(yī)師培訓(xùn)，通過微信公眾號、微信朋友圈等多種網(wǎng)絡(luò)平臺學(xué)習(xí)人文素質(zhì)[13]。（2）教師應(yīng)當(dāng)提高自己的人文情懷修養(yǎng)，并在醫(yī)學(xué)教育的過程中灌輸人文思想。例如，為患者體檢時注意保護(hù)其隱私部位，為患者診治市盡心盡責(zé)，與患者溝通時語氣和善，不要以命令的口氣講話，與患者相關(guān)的各種決策均以患者為中心等。

6 科研能力的培養(yǎng)

碩士研究生的培養(yǎng)，一項重要的標(biāo)志性內(nèi)容就是科研素質(zhì)的培養(yǎng)，也是高級醫(yī)學(xué)人才需要具備的基本素質(zhì)。目前醫(yī)學(xué)碩士研究生不但要求其具有較強的臨床工作能力，還要具有獨立進(jìn)行科學(xué)研究的能力，畢業(yè)后才能更好的服務(wù)于臨床[14]。因此，在規(guī)培期間如何提高碩士研究生的科研能力，顯得尤為重要。（1）注重培養(yǎng)運用循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）解決臨床問題的理念[15]。循證醫(yī)學(xué)是關(guān)于如何遵循證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實踐和醫(yī)療衛(wèi)生決策的科學(xué)，重視在制定醫(yī)療決策時，必須進(jìn)行循證決策，把醫(yī)生的經(jīng)驗知識和當(dāng)前相關(guān)的最佳證據(jù)相結(jié)合，并尊重病人的價值觀[16]。通過教授循證醫(yī)學(xué)課程，研究生學(xué)會通過閱讀大量中外文獻(xiàn)，在醫(yī)療過程中重視臨床指南的指導(dǎo)作用，不盲從上級醫(yī)師的意見，在循證上決定醫(yī)療決策，同時也了解了醫(yī)療前沿的知識及亟待解決的科學(xué)問題，可作為今后的研究方向。（2）文獻(xiàn)閱讀 帶教老師結(jié)合床旁的病例及當(dāng)前研究熱點，在眾多文獻(xiàn)中尋找出值得閱讀的國際頂級雜志的文獻(xiàn)推薦給研究生，使他們養(yǎng)成很好的閱讀習(xí)慣和并樹立科研思維。（3）開展英語查房，可以選擇科室英語基礎(chǔ)較好的1～2 名骨干教師，在英語查房時發(fā)揮串場應(yīng)變的作用，并通過帶教使更多的研究生英語水平得以提高，更好的加入學(xué)術(shù)研究中。

7 重視出科考核

合理的出科考核評價是碩士研究生規(guī)培的重要組成部分，不僅反映碩士研究生對重癥醫(yī)學(xué)知識的程度，也反映帶教老師的教學(xué)成果。成立專門的考核小組，包括1名副主任醫(yī)師（考核的組長），和2 名高年主治。出科考試則包括詢問病史、體格檢查、病歷書寫、臨床操作、醫(yī)患溝通能力、病例分析6 方面的內(nèi)容。通過出科考核，了解他們的弱項，如果是共性問題，要積極加強該項的臨床教學(xué)，調(diào)整教學(xué)方案，從而不斷提高教學(xué)水平。

8 總結(jié)

重癥醫(yī)學(xué)是一門綜合性、復(fù)雜性和整合性極高的學(xué)科，涉及多系統(tǒng)、多器官。碩士研究生在重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)培時間短暫，如何在有限的時間內(nèi)掌握重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識，并能夠熟悉和掌握常見危重癥的處理，是重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的難點。因此，重癥醫(yī)學(xué)的帶教老師在對碩士研究生進(jìn)行教學(xué)的過程中，通過綜合的教學(xué)方法，注重培養(yǎng)碩士研究生良好的臨床思維能力以及熟練的技能操作，加強培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力和團隊協(xié)作能力。并在教學(xué)過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)，教學(xué)相長，逐步提高教學(xué)方法和教學(xué)內(nèi)容。