臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生全科醫(yī)學(xué)見習(xí)課教學(xué)體會(huì)

郭穎 裴冬梅 吳瓊

全科醫(yī)學(xué)起源于18 世紀(jì)的歐美國家，于20 世紀(jì)80 年代引入我國，1993 年我國全科醫(yī)學(xué)才正式誕生。2018 年國務(wù)院提出的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》（以下簡稱意見）中指出[1]，到2030 年城鄉(xiāng)每萬名居民要擁有5 名合格的全科醫(yī)生，按此數(shù)據(jù)推算，我國在未來的12 年內(nèi)至少要培養(yǎng)50 萬名全科醫(yī)生[2]。全科醫(yī)師的嚴(yán)重短缺已成為限制我國深化醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵擋板，因此，加快全科醫(yī)生的培養(yǎng)成為重要課題。而目前我國全科醫(yī)生培養(yǎng)的主要途徑為“5+3”培養(yǎng)模式[3]，即臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生經(jīng)過三年的規(guī)范化培訓(xùn)，考核合格成為全科醫(yī)生。那么臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生關(guān)于全科醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)必然也是重中之重，面對面的實(shí)習(xí)課程更加便于了解學(xué)生對于全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，因此，本文旨在對其中的實(shí)習(xí)帶教體會(huì)進(jìn)行分析探索。

1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀

隨著我國人口老齡化、疾病譜和死亡譜的變化、醫(yī)療費(fèi)用等多種原因[4]，政府越來越認(rèn)識(shí)到全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的必要性，從1997年以來，中央制訂了多項(xiàng)關(guān)于全科醫(yī)師發(fā)展的決策，為此，我校也很早便開設(shè)了全科醫(yī)學(xué)課程，并將其列為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的必修課。然而，教學(xué)場所多局限于大教室大課堂，理論教學(xué)內(nèi)容多集中于全科醫(yī)學(xué)理論層面，而實(shí)習(xí)見習(xí)課程多局限在有限的幾學(xué)時(shí)內(nèi)，因此臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)的理解還較為片面，多局限在概念層面，更有學(xué)生認(rèn)為全科就是各個(gè)科室知識(shí)的淺表組合，因此，讓學(xué)生進(jìn)入社區(qū)基層醫(yī)院，深入了解全科醫(yī)生的工作內(nèi)容和范疇，是讓臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生加深對全科醫(yī)學(xué)了解的重要途徑[5]。

2 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)的社區(qū)見習(xí)課過程中存在的問題

2.1 學(xué)習(xí)內(nèi)容繁多，學(xué)習(xí)課時(shí)數(shù)較少

全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)獨(dú)立的二級學(xué)科，其大部分內(nèi)容都在社區(qū)進(jìn)行，內(nèi)容繁多復(fù)雜，包括兒童保健，每個(gè)嬰兒每個(gè)階段的生長特點(diǎn)，該接種的疫苗，接種疫苗有哪些適應(yīng)證、禁忌證，疫苗如何保存，婦女保健中孕前及孕期都有哪些檢查，社區(qū)中健康檔案如何建立，慢病如何管理等等，這些都是學(xué)生們之前所未曾接觸過的，也只有在社區(qū)實(shí)習(xí)中才能實(shí)踐掌握。另外，全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)綜合性的學(xué)科，注重的是全科思維的培養(yǎng)，三甲醫(yī)院的實(shí)習(xí)使學(xué)生掌握的是每個(gè)學(xué)科的專業(yè)知識(shí)，然后三甲醫(yī)院科室間多半是分工明確，各司其職，依靠會(huì)診制度等，而全科醫(yī)學(xué)鍛煉的是學(xué)生能夠把各個(gè)器官和系統(tǒng)的疾病看成一個(gè)整體，從疾病譜出發(fā)，以人為中心，以癥狀為導(dǎo)向，體格檢查為關(guān)鍵，綜合的整體的去分析疾病，并堅(jiān)持給予健康教育、心理疏導(dǎo)、康復(fù)評估及隨訪等。另外，社區(qū)有一些課程是比較耗時(shí)的，比如家庭隨訪等，要真正走進(jìn)患者家庭，通過細(xì)心耐心詳盡的了解及溝通，與患者建立良好的信任關(guān)系，才能完成檔案的建立及隨訪工作等。然而，面對這么多的內(nèi)容，目前大多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全科醫(yī)學(xué)的實(shí)習(xí)課程學(xué)時(shí)數(shù)僅為幾個(gè)學(xué)時(shí)，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。有調(diào)查表明，60.9%的帶教醫(yī)師認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的社區(qū)見習(xí)課程應(yīng)當(dāng)延長為4 周[6]，可見，全科見習(xí)時(shí)間應(yīng)該有所延長。

2.2 師資隊(duì)伍水平參差不齊

一個(gè)地區(qū)的全科師資的專業(yè)能力、教學(xué)水平直接影響到該地區(qū)未來全科醫(yī)師的整體素質(zhì)[7]，因此一個(gè)良好的師資團(tuán)隊(duì)對全科的發(fā)展是至關(guān)重要的。目前，我國全科師資培訓(xùn)仍處于初級階段，缺乏統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)，且我國師資數(shù)量嚴(yán)重匱乏[8]，研究生學(xué)歷導(dǎo)師所占比例不足5%，且?guī)Ы棠晗薮蠖鄶?shù)也在5 年以下[9]，其中全科醫(yī)學(xué)社區(qū)基地的師資主要以主治醫(yī)師為主[10]，學(xué)歷以本科為主，占60%[11]。個(gè)別社區(qū)帶教老師對教學(xué)內(nèi)容掌握不夠，由于參加培訓(xùn)次數(shù)較少，對新進(jìn)展、新指南了解欠缺，導(dǎo)致學(xué)生的信任度降低。另外一些老師帶教積極性較差，由于社區(qū)醫(yī)院鼓勵(lì)傾向性政策較少，帶教老師教學(xué)工作中缺乏耐心，這對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全科教學(xué)工作的開展非常不利。

2.3 部分臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對于全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度差

有研究顯示[12]，約30.3%學(xué)生基本不了解全科醫(yī)學(xué)，而約12.9%的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生明確表示不愿意成為全科醫(yī)生，學(xué)生們對社區(qū)很多方面存在疑慮，學(xué)生的問題多集中在，社區(qū)服務(wù)中心患者來源于哪里，為什么會(huì)選擇社區(qū)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)生的薪酬待遇如何，工作量怎么樣，社區(qū)醫(yī)生怎么提升自己的業(yè)務(wù)水平，當(dāng)社區(qū)老師講解到醫(yī)聯(lián)體、健康促進(jìn)等和一些政府對全科醫(yī)生的政策傾向時(shí)，同學(xué)們也只會(huì)背誦一些概念而并不理解其含義，這說明同學(xué)們對全科醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解還不夠，另外國家對全科的政策的宣傳還不欠缺，這可能會(huì)是阻礙許多臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生的關(guān)鍵因素。

3 提高全科醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的思考

3.1 注重全科思維的培養(yǎng)

全科的重點(diǎn)是全科思維的培養(yǎng)[13]，并不是機(jī)械性的去掌握各個(gè)科的理論知識(shí)，全科醫(yī)生面對的更多是家庭，社區(qū)的各個(gè)年齡段的人群，強(qiáng)調(diào)的更多是溝通、是真正的走進(jìn)社區(qū)，走進(jìn)家庭，從整體考慮，以人為中心，真真正正的切切實(shí)實(shí)的從患者角度出發(fā)，為該區(qū)人群服務(wù)，關(guān)愛，耐心而富有責(zé)任感和同情心，所以全科思維的形成對全科人才的培養(yǎng)至關(guān)重要。

3.2 注重多種教學(xué)形式的應(yīng)用，適當(dāng)延長課時(shí)

全科醫(yī)學(xué)所涉及的內(nèi)容較多，學(xué)生對全科的認(rèn)知又很少，臨床實(shí)習(xí)時(shí)間相對較短，可以考慮適當(dāng)延長全科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)課的課時(shí)。另外要注重教學(xué)形式相結(jié)合，提升學(xué)生學(xué)習(xí)的效率。比如建立網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)，利用微信、微課等形式，把家庭訪視、SOAP 病志書寫等以視頻形式推送給學(xué)生，可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使實(shí)習(xí)生在有效的時(shí)間里，掌握更多的知識(shí)。

3.3 加強(qiáng)師資建設(shè)，加大全科醫(yī)學(xué)政策的宣傳力度

2018 年有調(diào)查顯示目前我國全國128 所醫(yī)學(xué)院校中僅有68 所建立全科醫(yī)學(xué)理論課程[14]，只有26%的省份的師資均接受過全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)培訓(xùn)，20%的省份中有一半以上師資接受過此方面的專業(yè)師資培訓(xùn)[15]?？梢姡覈茙熧Y力量嚴(yán)重不足，2018 年的《意見》[1]里也回答了深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革最重要的手段就是建立真正屬于我國的全科師資標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍的建設(shè)。因此，應(yīng)該細(xì)化全科師資標(biāo)準(zhǔn)，選拔優(yōu)秀的人才，更多的給予專業(yè)培訓(xùn)機(jī)會(huì)，同時(shí)加大宣傳力度，讓更多的人了解全科的發(fā)展前景，吸引更多理論技術(shù)過硬，全科觀念穩(wěn)定的人才，早日構(gòu)建一支高素質(zhì)高水平的師資隊(duì)伍[16]。

4 結(jié)語

全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展是我國深化醫(yī)療體制改革的重要步驟，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生也是貯備全科人才的主力軍，因此應(yīng)該加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)政策在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中的宣傳力度，而社區(qū)實(shí)習(xí)是讓該專業(yè)學(xué)生全面了解全科醫(yī)生，深刻認(rèn)識(shí)全科醫(yī)學(xué)的有利手段。因此，應(yīng)該重視臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)課程授課情況，尤其是社區(qū)實(shí)習(xí)課，加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對全科發(fā)展的信心，使更多的學(xué)生選擇參與到全科醫(yī)學(xué)，讓全科醫(yī)學(xué)更加蓬勃發(fā)展。