結(jié)合“規(guī)培”對心內(nèi)科臨床實習(xí)的量化考核初探

李克研 張英杰 賀欣 李今朝

臨床教學(xué)實習(xí)是醫(yī)學(xué)生教育和培訓(xùn)的重要組成部分，是接受醫(yī)學(xué)實踐教育的起點，又是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生職業(yè)順利過渡的關(guān)鍵[1-2]。臨床實習(xí)關(guān)系到學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量，是醫(yī)學(xué)院校辦學(xué)能力和水平的重要標(biāo)志[3-4]。提高臨床實習(xí)質(zhì)量是擺在我們面前的重要任務(wù)之一，是醫(yī)學(xué)生將基礎(chǔ)理論與臨床實踐相結(jié)合的關(guān)鍵[5-6]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)是培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范承擔(dān)本專業(yè)常見病、多發(fā)病診療工作的臨床醫(yī)師[7-8]。在我院心內(nèi)科的臨床實習(xí)過程中，結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對心內(nèi)科的臨床實習(xí)過程及考核指標(biāo)進行全面改革，該質(zhì)量考核評估體系內(nèi)容全面，標(biāo)準(zhǔn)具體、量化，操作性強，有利于督導(dǎo)學(xué)生實習(xí)，提高學(xué)生實習(xí)效果。

1 臨床實習(xí)過程及量化考核改革的必要性

本院作為一所綜合性教學(xué)、科研、醫(yī)療三位一體醫(yī)院，近年來投入了較多的硬件設(shè)施和師資力量，同時本院的招生工作也有所突破，近幾年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)錄取分?jǐn)?shù)超過二本分?jǐn)?shù)線，其中臨床醫(yī)學(xué)英文班專業(yè)學(xué)生均為一本B 段生源，這對我們提出了新的任務(wù)和挑戰(zhàn)。以往對學(xué)生的臨床實習(xí)存在管理不足，不按實習(xí)大綱和計劃規(guī)范開展教學(xué)活動，重臨床、輕教學(xué)等缺點，直接影響到學(xué)生的實習(xí)質(zhì)量。而心內(nèi)科作為內(nèi)科的重要科室之一，也是學(xué)生實習(xí)的必選科室，因此，為了保證臨床實習(xí)工作的科學(xué)化、正規(guī)化、制度化、規(guī)范化，適應(yīng)新形勢下醫(yī)學(xué)教學(xué)工作的需要，我們做出了一系列的思考、摸索和改革，制定了全新的臨床實習(xí)進程及量化考核指標(biāo)，從學(xué)生進入臨床實習(xí)開始，量化考核指標(biāo)就貫穿始終。這不僅是對學(xué)生的嚴(yán)格要求，也是對帶教老師自身的考驗，在師生的共同努力下，圓滿完成心內(nèi)科的臨床實習(xí)工作。

2 臨床實習(xí)過程及量化考核改革的實施

通過深入調(diào)查、科學(xué)分析和認真的梳理，結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)和要求，我們將心內(nèi)科的整個臨床實習(xí)工作分為4大部分，即計劃、實施、檢查和總結(jié)[9-10]。其中實施部分分為3個階段：準(zhǔn)備入科實習(xí)、正式入科實習(xí)、結(jié)束入科實習(xí)，并通過6 個量化指標(biāo)對實習(xí)質(zhì)量進行量化評價。

2.1 計劃部分

根據(jù)教學(xué)大綱及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對醫(yī)師的要求，針對不同的專業(yè)、不同層次學(xué)生情況制定出嚴(yán)格的實習(xí)計劃及考核評價指標(biāo)體系。

2.2 實施部分

本院將臨床實習(xí)工作的實施部分，分為3 個主要階段，分別是準(zhǔn)備入科實習(xí)、正式入科實習(xí)、結(jié)束入科實習(xí)，在這三個階段中，通過6 個量化指標(biāo)對實習(xí)質(zhì)量進行量化評價。

（1）準(zhǔn)備入科實習(xí)階段 學(xué)生入科實習(xí)前必須進行專業(yè)思想、醫(yī)院環(huán)境、工作和實習(xí)制度、體格檢查、無菌操作，心肺復(fù)蘇、職業(yè)道德、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、衛(wèi)生政策與法規(guī)、醫(yī)療行為與醫(yī)療人際關(guān)系、院規(guī)院紀(jì)等入科教育。通過學(xué)習(xí)相關(guān)法規(guī)以強化學(xué)生的法律意識，養(yǎng)成依法行醫(yī)的思維方式和行為習(xí)慣。入科教育結(jié)束后，進行入科考試。只有入科考試合格者才能正式入科實習(xí)。此階段通過第1 個量化指標(biāo)：入科考試成績，對學(xué)生進行量化考核。

（2）正式入科實習(xí) 學(xué)生正式入科實習(xí)階段，主要通過3 個量化指標(biāo)對學(xué)生進行量化考核。分別是：出勤率、臨床工作量、抽查考核。

第2 個量化指標(biāo)：出勤率紀(jì)律是完成實習(xí)任務(wù)的保證，考勤制度必須嚴(yán)格制定并強化管理，通過二級學(xué)院、系主任、科主任、帶教教師四個層面的嚴(yán)格考勤，達到考勤制度的全面、規(guī)范執(zhí)行。規(guī)定實習(xí)期內(nèi)因病、事缺勤10 日以內(nèi)者，可在實習(xí)結(jié)束后一個月內(nèi)補足實習(xí)時間，如超過10 日，則需在學(xué)生全部科室實習(xí)內(nèi)容結(jié)束后，回本科室與下一批學(xué)員重新開始新一輪的實習(xí)。對無故礦工的實習(xí)醫(yī)生取消其實習(xí)資格并上報學(xué)院教務(wù)處。

第3 個量化指標(biāo)：臨床工作量是學(xué)生入科實習(xí)的主要實習(xí)內(nèi)容，主要有病歷書寫，包括階段病歷書寫和現(xiàn)行病歷書寫；基本技能操作包括問診、病史采集、查體、心電圖、心肺復(fù)蘇等；病案分析能力包括診斷分析、鑒別診斷、制定診療計劃等；與患者交流能力；應(yīng)急能力等方面的內(nèi)容；夜班值班情況；收診患者數(shù)量；除了這些基本的臨床工作外，學(xué)生還要參加科室組織的正常學(xué)習(xí)和會議，包括：每月兩次的專題講座，每月1 次的教學(xué)查房，每月組1 次的疑難及典型病例討論。

第4 個量化指標(biāo)：抽查考核學(xué)生在入科實習(xí)的過程中，由科主任和代教老師，不定期對學(xué)生入科實習(xí)情況進行分階段的抽查考核，考核內(nèi)容包括：基本臨床工作的完成情況，如病史采集、查體、心電圖、心肺復(fù)蘇等；病案分析能力包括診斷分析、鑒別診斷、與患者的溝通情況，緊急問題的處理，急診患者的處理等。

（3）結(jié)束入科實習(xí) 學(xué)生完成臨床實習(xí)后，我們要對學(xué)生進行量化考核，來評價學(xué)生在本科室的實習(xí)效果。主要通過兩個指標(biāo)考核，即岀科理論考試和出科技能考試。

第5 個量化指標(biāo)：出科理論考試，理論是實踐的基礎(chǔ)，在學(xué)生完成本學(xué)科的臨床實習(xí)工作后，由科主任負責(zé)對心內(nèi)科的理論內(nèi)容進行全面的考核，包括心內(nèi)科的常見病、多發(fā)病的診斷、鑒別診斷、臨床治療方案、預(yù)后、心電圖的分析等各方面理論知識?？疾鞂W(xué)生對臨床基本理論的掌握情況。

第6 個量化指標(biāo)：出科技能考試，技能操作考核，包括書寫2 份完整的大病例，要求實習(xí)醫(yī)師書寫病歷之字跡要清晰，格式規(guī)范，收集病歷內(nèi)容全面、真實；體格檢查細致準(zhǔn)確，杜絕錯字、掉字、缺項和涂改現(xiàn)象，要求使用專業(yè)術(shù)語，文字通順，文理通暢?；炯寄懿僮魅纾盒碾妶D的制作與分析，胸腔穿刺，血氣分析等。

2.3 檢查部分

檢查階段是發(fā)現(xiàn)問題必不可少的環(huán)節(jié)，對實習(xí)醫(yī)生工作態(tài)度、言行舉止、工作能力等方面進行綜合評價。通過問卷考核，考查學(xué)生基礎(chǔ)知識、?？浦R的掌握程度。通過實際操作考核，考查學(xué)生的動手能力、熟練程度。主要通過老師提出問題和征求學(xué)生意見來完成該階段內(nèi)容。

（1）老師提出問題 帶教教師可在實習(xí)期間根據(jù)教學(xué)內(nèi)容隨時向?qū)W員提問，檢查對基礎(chǔ)知識的掌握程度，增加其學(xué)習(xí)的壓力和動力，遇到臨床具體操作更要不失時機地提問檢查，如對住院患者做完心電圖后，隨時對學(xué)生提出問題，心電圖有哪些改變，提示哪些問題，如何進行處理等，以檢查學(xué)生對心電圖部分的理解和掌握。

（2）征求學(xué)生意見 帶教老師對每位學(xué)生的表現(xiàn)要作出公正的評價，提出優(yōu)缺點，以利其在今后的學(xué)習(xí)中揚長避短。向?qū)W生征詢對帶教老師的意見和建議，有利于今后教學(xué)質(zhì)量的改進和提高。

2.4 總結(jié)部分

總結(jié)處理是對以上3 個階段進行的總結(jié)，該過程貫穿于整個帶教過程中，對出現(xiàn)的問題及時處理，使其不斷完善。通過抽查、操作考核所發(fā)現(xiàn)的優(yōu)缺點反饋給帶教老師和學(xué)員，分析并發(fā)現(xiàn)普遍問題，進一步提出建議和意見。每1 個月總結(jié)帶教效果1次，每3 個月綜合評審1 次，帶教成績納入教師年終績效考核、評獎。最終完善教學(xué)計劃，帶教經(jīng)驗與改進措施列入下一輪的帶教計劃中。

3 改革效果及存在的問題

通過嚴(yán)格管理和量化考核指標(biāo)體系的應(yīng)用為教學(xué)效果的評價提供了科學(xué)的指標(biāo)，通過各項考核指標(biāo)的評分，對學(xué)生的臨床思維、技能培訓(xùn)、勞動紀(jì)律、工作態(tài)度、溝通交流能力等均作出了全面、系統(tǒng)、客觀的評價，學(xué)生對自己的實習(xí)表現(xiàn)也有了主動客觀的認識，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和熱情。同時學(xué)生對帶教老師的評價、同行評價、領(lǐng)導(dǎo)評價，大大提高了老師的工作能力和熱情。另一方面，通過臨床床實習(xí)量化管理促進了教學(xué)相長，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和自覺性，同時促進帶教老師不斷學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)經(jīng)驗，培養(yǎng)和提高了教師的教學(xué)能力和意識。

在具體帶教實習(xí)過程中，也存在一定的問題，首先，帶教老師一定要臨床經(jīng)驗豐富、知識面較寬，才能進行針對性的臨床思維訓(xùn)練和引導(dǎo)，增加病例討論縱深的延續(xù)，提高學(xué)生臨床分析能力；再者，多數(shù)實習(xí)學(xué)生為了完成實習(xí)任務(wù)，需要跨組學(xué)習(xí)，要求教學(xué)助理和帶教老師做好協(xié)調(diào)溝通工作，確保實習(xí)任務(wù)的完成。

4 結(jié)語

隨著現(xiàn)代教育觀念的更新及對醫(yī)學(xué)生的嚴(yán)格要求，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式必將發(fā)生變化[11-12]。我們結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對臨床醫(yī)師的要求，通過改革心內(nèi)科臨床實習(xí)進程和考核體系，將實習(xí)過程分為4個部分，3個階段，通過6個量化指標(biāo)對學(xué)生進行考核，對心內(nèi)科的臨床實習(xí)過程及質(zhì)量考核指標(biāo)進行全面的改革，提高了學(xué)生實習(xí)效果，培養(yǎng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了教學(xué)質(zhì)量。