血液科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的探索

王秀娟 王洪波 郝建萍 王新有 劉穎 王蕾 孫明玲 郭新紅

畢業(yè)后教育是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是每一個(gè)臨床醫(yī)師的必經(jīng)過(guò)程[1]。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生從學(xué)校畢業(yè)后進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)平臺(tái)，作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員（以下稱為住培醫(yī)師）在平臺(tái)工作和學(xué)習(xí)，進(jìn)一步成長(zhǎng)為合格的住院醫(yī)師[2]。血液系統(tǒng)疾病為內(nèi)科住培醫(yī)師必須理解和掌握的內(nèi)容，但是血液系統(tǒng)疾病抽象，難以理解，且學(xué)科發(fā)展迅猛，新進(jìn)展較多，因而教育學(xué)習(xí)難度較大。我們對(duì)血液科住培醫(yī)師教育學(xué)習(xí)方面進(jìn)行了探索，現(xiàn)將心得分享如下：

1 積跬步以至千里——夯實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)

血液系統(tǒng)疾病的診斷除了病史及體征的采集，大量依靠分子生物學(xué)，免疫學(xué)，遺傳學(xué)及形態(tài)學(xué)的技術(shù)。而此類學(xué)科屬于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，多在各醫(yī)學(xué)院校2～3 年級(jí)學(xué)習(xí)的內(nèi)容，易遺忘及概念不清。以白血病的診斷為例，目前推薦MICM 診斷，即形態(tài)學(xué)，免疫分型，分子生物學(xué)及遺傳學(xué)診斷[3]。住培醫(yī)師對(duì)于免疫分型標(biāo)志、融合基因等疾病的概念認(rèn)識(shí)不清，或僅僅為淺顯的感性認(rèn)識(shí)，難以深入理解血液系統(tǒng)疾病的診斷，更無(wú)談其對(duì)疾病的分層意義[4]。針對(duì)這一問(wèn)題，我們?cè)谳嗈D(zhuǎn)安排上安排2 周時(shí)間在實(shí)驗(yàn)室輪轉(zhuǎn)，從親自染色觀察，到在實(shí)驗(yàn)老師的指導(dǎo)下觀察細(xì)胞染色體核型，為細(xì)胞標(biāo)記抗體進(jìn)行流式細(xì)胞檢測(cè)。深入了解血液科實(shí)驗(yàn)室的診斷流程和技術(shù)手段。期間每周2 次進(jìn)行實(shí)驗(yàn)原理及結(jié)果判讀的專題講課，并結(jié)合患者對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的臨床意義進(jìn)行分析和解讀。經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室的輪轉(zhuǎn)，住培醫(yī)師對(duì)于血液系統(tǒng)疾病診斷技有了更深刻的基礎(chǔ)，理解了各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查的目的和意義。為對(duì)后期血液系統(tǒng)疾病診斷和治療的學(xué)習(xí)打下了良好的基礎(chǔ)。

2 躬行求知——根據(jù)培訓(xùn)大綱，加強(qiáng)對(duì)常見(jiàn)多發(fā)疾病的學(xué)習(xí)及基本操作培訓(xùn)

根據(jù)內(nèi)科規(guī)培大綱的要求，住培醫(yī)師需對(duì)全血細(xì)胞減少、貧血、溶血、出血性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病等疾病的診斷即治療進(jìn)行掌握，同時(shí)還要求掌握骨髓穿刺術(shù)及骨髓活檢術(shù)。在為期一月的基礎(chǔ)血液疾病的學(xué)習(xí)中，我們根據(jù)收治患者情況，讓住培醫(yī)師安排管理不同疾病的患者，至少包括紅組疾病、白血病及出血性疾病患者，并完成病例收治數(shù)量，讓住培醫(yī)師充分學(xué)習(xí)血液系統(tǒng)多發(fā)疾病。而對(duì)于缺鐵性貧血等良性疾病，多在門(mén)診進(jìn)行診治，因此我們讓于相應(yīng)的專病門(mén)診進(jìn)行見(jiàn)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)此類疾病認(rèn)識(shí)。對(duì)于如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等少見(jiàn)疾病，我們建立了少見(jiàn)病臨床病例資料庫(kù)，保存了少見(jiàn)病的臨床病例、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)資料，以供學(xué)習(xí)查閱。對(duì)于血液科的常規(guī)操作，我們制定了相應(yīng)流程，嚴(yán)格按照流程進(jìn)行操作，在保證患者安全的前提下，使住培醫(yī)師的能力，提升臨床技能[5]。

3 百尺竿頭更進(jìn)一步——提高血液學(xué)先進(jìn)診療技術(shù)及學(xué)科進(jìn)展

對(duì)于每一位醫(yī)師而言，終身學(xué)習(xí)，不斷地了解、學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)方面的最新進(jìn)展和最新技術(shù)是必要的能力[6]。近年來(lái)血液系統(tǒng)疾病的診治進(jìn)展較快，出現(xiàn)了很多各種治療新技術(shù)及臨床指南，與傳統(tǒng)的教材相比有很多新增的內(nèi)容。如何讓住培醫(yī)師能夠在血液科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)中掌握最新進(jìn)展，我中心在參考其他培訓(xùn)中心的經(jīng)驗(yàn)上進(jìn)行了新的探索[7]：（1）安排造血干細(xì)胞移植病區(qū)的輪轉(zhuǎn)。在最后兩周的輪轉(zhuǎn)時(shí)間，我們讓住培醫(yī)師在移植病房輪轉(zhuǎn)。親自參與骨髓移植病患的管理，了解干細(xì)胞移植的種類，適應(yīng)癥，移植的過(guò)程，急慢性移植物抗宿主疾病，移植后并發(fā)癥。對(duì)血液病治療先進(jìn)技術(shù)能夠了解。（2）制定科室小講課制度：由中心安排帶教老師組織學(xué)習(xí)近2 年血液病最新臨床診療指南，并且與教材相對(duì)比，突出新進(jìn)展。經(jīng)過(guò)以上措施，住培醫(yī)師對(duì)血液學(xué)的新技術(shù)和新進(jìn)展有了一定的認(rèn)識(shí)。

4 三人行必有我?guī)煛∨噌t(yī)師小講課及迷你多學(xué)科討論提升能力

住培醫(yī)師有自己的專業(yè)背景，了解更多血液病以外的知識(shí)。而血液科的帶教老師因長(zhǎng)期從事較為單一的專業(yè)，對(duì)其他專業(yè)專業(yè)知識(shí)更新較慢。因此我們讓住培醫(yī)師選取自身專業(yè)范圍內(nèi)的新進(jìn)展進(jìn)行小講課。通過(guò)小講課，既鍛煉住培醫(yī)師的文獻(xiàn)綜述和表達(dá)思維能力，提升了個(gè)人素質(zhì)，同時(shí)也使帶教老師進(jìn)行了相關(guān)學(xué)科知識(shí)的更新，達(dá)到了教學(xué)相長(zhǎng)的目的。因血液系統(tǒng)疾病多合并多個(gè)系統(tǒng)問(wèn)題，而住培醫(yī)師有心內(nèi)科、呼吸科、感染科等科室，針對(duì)這種合并多系統(tǒng)疾病的患者，我們通過(guò)安排住培醫(yī)師進(jìn)行“迷你多學(xué)科討論”，讓住培醫(yī)師各抒己見(jiàn)，從自身專業(yè)領(lǐng)域分析疾病特征，并由高年資醫(yī)師進(jìn)行講解與分析，使大家相互學(xué)習(xí)，加深對(duì)血液系統(tǒng)疾病的認(rèn)識(shí)[8-9]。

5 尊重勞動(dòng)，春風(fēng)沐雨——尊重住培醫(yī)師的執(zhí)業(yè)尊嚴(yán)和勞動(dòng)價(jià)值

血液科患者住院時(shí)間長(zhǎng)，而住培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)流動(dòng)性較大，在病患相互交接時(shí)，患者多對(duì)住培醫(yī)師表示不信任或不認(rèn)可。我中心要求每位帶教老師在住培醫(yī)師接管患者時(shí)，先患者介紹住培醫(yī)師，增進(jìn)患者對(duì)住培醫(yī)師的信任[10]。并根據(jù)工作量給予勞動(dòng)報(bào)酬，充分尊重住培醫(yī)師的勞動(dòng)價(jià)值[11]。同時(shí)我們?cè)诔隹瓶己藭r(shí)，住培醫(yī)師有評(píng)價(jià)帶教老師的權(quán)利，提出培訓(xùn)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，以期不斷優(yōu)化培訓(xùn)過(guò)程。

同時(shí)我們不僅僅關(guān)心住培醫(yī)師的學(xué)業(yè)，同時(shí)還在生活上和心理上關(guān)系住培醫(yī)師的成長(zhǎng)，住培醫(yī)師從事著大量臨床基本工作，繁復(fù)而瑣碎，但是這些活動(dòng)卻是臨床工作的基礎(chǔ)，住培醫(yī)師同樣面臨著各種各樣的心理問(wèn)題，因此我們關(guān)注每一位住培醫(yī)師的心理狀況，而并非一味地讓住培醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，邀請(qǐng)住培醫(yī)師參加科室的活動(dòng)，增進(jìn)感情，緩解心理壓力。給予住培醫(yī)師更多的人文關(guān)懷，讓住培醫(yī)師感受到培訓(xùn)科室的溫暖，讓住培醫(yī)師愉快地度過(guò)輪轉(zhuǎn)階段[12-14]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的是培養(yǎng)理論扎實(shí)，臨床技能合格，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見(jiàn)多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師[15]。我們通過(guò)不斷實(shí)踐總結(jié)，制定了較高層次的培訓(xùn)計(jì)劃，并通過(guò)加強(qiáng)血液科疾病臨床學(xué)習(xí)及技能操作的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，同時(shí)提高對(duì)新知識(shí)，新進(jìn)展的學(xué)習(xí)，取得了良好的培訓(xùn)效果，為住培醫(yī)師日后的職業(yè)生涯奠定良好的基礎(chǔ)。