行動導(dǎo)向教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用探討

黃湲 邵勇 吳遠(yuǎn)華 張東蘭 曹麗平 蔡靜 劉時喜

在傳統(tǒng)教學(xué)的局限性日益明顯的今天，現(xiàn)代的教育理念越來越重視學(xué)生在教學(xué)中的地位，認(rèn)為學(xué)生不應(yīng)該像容器一樣被動接受知識，而應(yīng)該積極參與到教學(xué)中。因此，對教學(xué)方式的改革創(chuàng)新是非常有必要的，而世界職業(yè)教育教學(xué)論中一種被稱為行為導(dǎo)向教學(xué)法的新概念應(yīng)運而生。行為導(dǎo)向教學(xué)法是以學(xué)生為主體，在教師的引導(dǎo)下，通過具體實踐的形式讓學(xué)生主動完成知識內(nèi)化、運用，有助于全面提升學(xué)生的綜合能力。本文針對神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)困境、行為導(dǎo)向教學(xué)法的特點，探討如何在我國神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中有效實踐行為導(dǎo)向教學(xué)法，有助于推動神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)工作的進步。

1 傳統(tǒng)教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)應(yīng)用中存在的局限性

傳統(tǒng)教學(xué)模式是以教師為主體，在“教師主動授課、學(xué)生被動聽課”的模式下，通過教師對教材知識的講解和考核等方式，向?qū)W生傳輸知識、培養(yǎng)其醫(yī)學(xué)專業(yè)技能。在悠長的教育歷史發(fā)展過程中，即使在當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)等科技高速發(fā)展的時代，傳統(tǒng)教學(xué)模式仍然是醫(yī)學(xué)教育知識傳授的主流教學(xué)模式。在這種模式下，教師主導(dǎo)知識的傳授，學(xué)生大多遵循著教師的思路，按部就班的被動接受及消化。這種教學(xué)方式相對單一、欠缺互動及新意，被動聆聽下學(xué)生很難全程集中精力，無法深入思考、發(fā)揮主觀能動性，在自身專業(yè)情況上吸收有效的信息及消化難點，使學(xué)生喪失主動思辨的的意識，訓(xùn)練自己的診療思維，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育對于學(xué)生的能力要求[1]。

神經(jīng)病學(xué)是入門相對較難的學(xué)科，需要學(xué)生掌握的相關(guān)教學(xué)內(nèi)容多，要求學(xué)生在對人體系統(tǒng)病理生理學(xué)習(xí)的認(rèn)知基礎(chǔ)上，從結(jié)構(gòu)、功能、疾病、人類行為等多個維度認(rèn)識神經(jīng)系統(tǒng)，涉及知識廣泛，包括神經(jīng)發(fā)育、神經(jīng)解剖、神經(jīng)病理生理、精神病學(xué)等。而神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)部分知識相當(dāng)復(fù)雜，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定性定位診斷需解剖與病因病理學(xué)等知識的支撐，加之在神經(jīng)病學(xué)學(xué)習(xí)階段，基礎(chǔ)課程早已完成，造成學(xué)生常常不能與前期理論知識有效結(jié)合，學(xué)生普遍反映學(xué)習(xí)難度較大，在學(xué)習(xí)過程中很容易產(chǎn)生挫敗感。如繼續(xù)進行單調(diào)乏味的傳統(tǒng)教學(xué)模式，教師將很難有效調(diào)動學(xué)習(xí)氛圍及學(xué)生的積極性，從而使課堂效率得不到明顯的提高。因此，如何最大程度的改善學(xué)生學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)的效率是目前神經(jīng)病教學(xué)的重點與難點。

2 行為導(dǎo)向教學(xué)模式的優(yōu)勢

行為導(dǎo)向教學(xué)法，又稱實踐導(dǎo)向教學(xué)法，率先由德國職教專家在1980 年提出的，其主要思路是以教師為主導(dǎo)、以學(xué)生為主體、以任務(wù)為引領(lǐng)、以活動為導(dǎo)向、以能力為本位，強調(diào)學(xué)生通過實踐來培養(yǎng)和提高職業(yè)能力，包括多種不同的教學(xué)法，根據(jù)課程與教學(xué)內(nèi)容的不同可以選擇模擬教學(xué)、案例教學(xué)、項目教學(xué)、頭腦風(fēng)暴法等[2]。

教師的角色在行為導(dǎo)向教學(xué)法中是知識的傳授者，同時也是學(xué)習(xí)的指導(dǎo)者，以教會學(xué)生“學(xué)會學(xué)習(xí)、學(xué)會工作”為主旨，主要通過指導(dǎo)學(xué)生進行學(xué)習(xí)活動,以學(xué)生的學(xué)習(xí)行為為主體,引導(dǎo)其主動學(xué)習(xí),將教與學(xué)有機地結(jié)合，從而達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。該教學(xué)方法可通過充分調(diào)動學(xué)生的求知欲、探索欲,使學(xué)生積極主動地參與教學(xué)過程，在充分吸收、消化基礎(chǔ)知識后，進一步學(xué)習(xí)，將所掌握的知識轉(zhuǎn)化應(yīng)用于實踐中,不但可有效提高學(xué)生解決問題的能力，更為重要的是可以促使學(xué)生摸索到適合自己的學(xué)習(xí)方法，有利于學(xué)生綜合素質(zhì)的提升和正確臨床思維的形成，因此被逐漸應(yīng)用于我國的醫(yī)學(xué)教育中來[3]。

3 行為導(dǎo)向教學(xué)在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的運用

3.1 案例教學(xué)法

案例教學(xué)法首創(chuàng)于1870 年，創(chuàng)造者是美國哈佛大學(xué)法學(xué)院的蘭德爾（Christophet Columbue Langdell）教授，是在學(xué)習(xí)者掌握了有關(guān)的基本知識和分析技術(shù)的基礎(chǔ)上，在教師的策劃和引導(dǎo)下，根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容，以案例分析及研究的方式為學(xué)習(xí)者提供特定的事件現(xiàn)場，使學(xué)習(xí)者置身其中并進行獨立思考、集體協(xié)作，在提高分析、判斷、解決問題,能力的同時，也可培養(yǎng)學(xué)生高效的溝通技巧與協(xié)作能力的教學(xué)方式[4-6]。

教師必須根據(jù)授課內(nèi)容對案例進行認(rèn)真選擇和準(zhǔn)備，可分別開發(fā)腦血管疾病案例、周圍神經(jīng)病、神經(jīng)系統(tǒng)變性、癲癇等案例，向?qū)W生提供典型案例，要求學(xué)生以3～5 人成組，在規(guī)定時間內(nèi)進行相關(guān)資料的查閱，進行臨床信息歸納，尋找診斷依據(jù)，提供輔助檢查及治療思路，并針對相關(guān)學(xué)習(xí)問題進行集體討論、綜合分析。當(dāng)學(xué)生充分闡述各自診療觀點后，教師應(yīng)對各組表現(xiàn)進行點評及總結(jié)，針對各組的異同進行分析，指出案例中的重點和難點并給予答疑，并細(xì)心解答學(xué)生的疑問，引導(dǎo)學(xué)生從病例中的臨床表現(xiàn)、重要體征和相關(guān)的實驗室檢查等，提出可能的診斷、診斷依據(jù)、相關(guān)疾病的鑒別診斷及治療方案。

3.2 模擬教學(xué)法

模擬教學(xué)法是根據(jù)相關(guān)教學(xué)專業(yè)的要求，通過模擬不同的場景，進行角色扮演、情景教學(xué)等仿真模擬演練，使學(xué)生在不一樣的的學(xué)習(xí)氛圍中主動積極學(xué)習(xí)的一種教學(xué)模式，可更好的提高專業(yè)課堂的教學(xué)效果[1，7]。

模擬教學(xué)的運用具體到神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)，可通過模擬典型神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀、患者體征或者發(fā)病誘因，使學(xué)生能夠?qū)ο鄳?yīng)疾病作出快速識別及合理的診療處理，從而加深學(xué)生的學(xué)習(xí)記憶和強化其專業(yè)素質(zhì)。例如，課前告知學(xué)生有關(guān)癲癇病的病例，包括誘因、臨床表現(xiàn)、既往史、入院后查體、實驗室指標(biāo)、影像學(xué)資料、治療經(jīng)過等病例資料，讓學(xué)生根據(jù)病案情況，以小組為單位，通過課本、互聯(lián)網(wǎng)等方式查閱資料進行課前預(yù)習(xí)，將整理后的材料進行匯總、PPT 制作，PPT 中需要重點記錄學(xué)習(xí)難點和重點。正式上課后，老師對各組學(xué)生進行角色分工如患者、醫(yī)生、家屬，扮演醫(yī)師的同學(xué)進行病史采集、體格檢查，角色為患者的學(xué)生配合病史匯報及體查，家屬輔助補充說明個人史、發(fā)病時情況等。各組不同成員可進行角色相互更換，以便從多角度熟悉癲癇病。角色扮演完成后，每組學(xué)生需輪流匯報學(xué)習(xí)內(nèi)容，分享模擬過程中所提煉的知識點，并提出自己的初步診療方案或不解之處。老師在角色扮演及匯報過程中需進行記錄，針對學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的疑惑剖析各組學(xué)生的臨床思維的不足之處，并進行深入分析和答疑，并給予閃光點的肯定及總結(jié)不足。

3.3 頭腦風(fēng)暴法

頭腦風(fēng)暴法又稱思維沖擊法、智力激勵法，是一種快捷有效的激發(fā)群體創(chuàng)造性思維的方法，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于參與式課堂教學(xué)中，同樣適用于神經(jīng)病學(xué)實習(xí)或見習(xí)階段的教學(xué)[8-9]。

教師可于上課前一天通過學(xué)生負(fù)責(zé)人將討論議題告知實習(xí)或見習(xí)學(xué)生。學(xué)生通過課本、文獻查閱或相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)檢索等途徑為上課時的討論進行理論準(zhǔn)備。上課時，要求學(xué)生推薦代表，在規(guī)定時間內(nèi)對討論內(nèi)容中涉及的患者進行病史詢問及體格檢查，提醒剩余學(xué)生集中注意力，要求根據(jù)其觀察所得的病史采集及檢查操作情況進行討論，為頭腦風(fēng)暴法的實施進行整合準(zhǔn)備。在最后的討論環(huán)節(jié)中，讓學(xué)生討論具體神經(jīng)系統(tǒng)疾病如肢體不自主抖動者，其病史采集需包含哪些內(nèi)容？需要注意哪些既往史？以及現(xiàn)場同學(xué)的病史采集有哪些疏漏？查體的側(cè)重點在哪些方面？需要進行鑒別的是哪些疾??？需要進行哪些輔查？讓同學(xué)們提供可能的診斷及依據(jù)，擬定初步治療方案。在這一過程中，是學(xué)生對個人知識進行儲備、學(xué)習(xí)思考、運用的過程。

4 行為導(dǎo)向教學(xué)法在神經(jīng)病教學(xué)中運用的可行性。

4.1 提高學(xué)生參與度

因行為導(dǎo)向教學(xué)法是以學(xué)生為課堂主體，課堂角色的轉(zhuǎn)變可充分提高學(xué)生參與度及學(xué)習(xí)興趣，驅(qū)動學(xué)生們主動學(xué)習(xí)、提高學(xué)習(xí)效率。如案例教學(xué)法中，由于預(yù)先將病案告知所有學(xué)生，所以在課前準(zhǔn)備中可形成一定壓力，不僅充分調(diào)動其主觀能動性，督促同學(xué)回顧并有效整合前期所學(xué)的生理病理、診斷學(xué)基礎(chǔ)知識及神經(jīng)解剖學(xué)知識，并通過翻閱教材及參考書籍、文獻檢索、相互討論等多種途徑進行課程預(yù)習(xí)，可有效激發(fā)學(xué)生的思維潛能[10]。

4.2 提高學(xué)生思辨能力

有利于提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力，并且在分析和解決問題中建構(gòu)、拓寬神經(jīng)病學(xué)知識，訓(xùn)練、培養(yǎng)臨床思維。如模擬教學(xué)法中，不管是病史詢問、專科查體及課后總結(jié)均由學(xué)生親自完成，學(xué)生不得不記憶其發(fā)病形式、起病情況、臨床表現(xiàn)、陽性體征，并綜合所觀察到的進行分析、歸納、總結(jié)，不僅提高學(xué)生對專業(yè)知識吸收效率，并為學(xué)生靈活應(yīng)用專業(yè)知識的潛能發(fā)揮提供了更加廣闊的空間[11]。

5 行為導(dǎo)向教學(xué)實踐中存在的問題

5.1 教材的局限性

目前的教材適合傳統(tǒng)的教學(xué)傳授模式，主要以陳述形式對疾病進行介紹，是為教師的教授傳導(dǎo)而設(shè)計的,而不是為學(xué)生的學(xué)習(xí)設(shè)計的，學(xué)生只能被動的理解和記憶教材中的知識，自主學(xué)習(xí)的能力會大大降低，因此很難保障較高的教學(xué)質(zhì)量。

5.2 師生角色轉(zhuǎn)換的不適應(yīng)

傳統(tǒng)教學(xué)模式下教師都是基于教材備課，然后在課堂上進行課件講解，教師在角色和時間利用上是主導(dǎo)者，然而行為導(dǎo)向教學(xué)中主角是學(xué)生,教師負(fù)責(zé)知識點學(xué)習(xí)及時間安排的引導(dǎo)，所以對教師無論在專業(yè)知識的提煉及課堂節(jié)奏的掌控上有更高要求，教師對于這樣的角色轉(zhuǎn)換及課程要求不太適應(yīng)。

而學(xué)生們在傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)模式下養(yǎng)成了“聽課-理解-記憶-考試”的學(xué)習(xí)習(xí)慣,難免使他們形成了學(xué)習(xí)思維上的惰性,比較依賴教師進行知識點的傳授及難點的分析解釋，所以在行為導(dǎo)向教學(xué)中，要求他們發(fā)揮學(xué)習(xí)主動性、主導(dǎo)對教材的消化吸收,他們會覺得無從下手、壓力較大。

6 解決對策

6.1 普及新的教學(xué)理念

教師應(yīng)定期參加接受最新的教學(xué)理念培訓(xùn),更新教學(xué)思維，并通過培訓(xùn)成果匯報、相應(yīng)的教學(xué)演練等形式將新的理念在校內(nèi)進行傳播,解放、豐富教學(xué)思維模式,使師生在意識層面接受行為導(dǎo)向教學(xué)的實踐。

6.2 提高教師素質(zhì)

6.2.1 優(yōu)化傳授內(nèi)容 做好教學(xué)課件的準(zhǔn)備，在遵循教學(xué)大綱的前提下，凝練知識點，將教材內(nèi)容進行重新整合，使教材內(nèi)容更加貼近臨床，并通過互聯(lián)網(wǎng)、數(shù)據(jù)庫所得資料豐富教學(xué)內(nèi)容，收集更為全面的信息，讓課件更生動，學(xué)生更有興趣去理解相關(guān)知識，從而使學(xué)生多個方面、更深層次的掌握臨床知識。

6.2.2 重視引導(dǎo)教育 合理設(shè)置教學(xué)問題，做好教學(xué)引導(dǎo)。根據(jù)學(xué)生專業(yè)情況、常見難點、教學(xué)進展等進行教學(xué)問題設(shè)置，并通過課堂效果的不同及時調(diào)整教學(xué)的方向，設(shè)計適宜學(xué)生的差異化教學(xué)方案，克服學(xué)生實踐的緊張、畏懼情緒，激勵學(xué)生進行嘗試與探索，有效調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和參與性，通過幫助學(xué)生獲得實踐知識的成就感，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情、提高解決問題的能力。

6.3 注重考核評價

重視教學(xué)評價與經(jīng)驗練習(xí)評價是行為導(dǎo)向教學(xué)法教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，所以在以往的試卷考核體系下，需補充以下的教學(xué)評價方法[12]：

（1）自我評價。學(xué)生需針對自身在行為導(dǎo)向教學(xué)法實踐過程中的學(xué)習(xí)方法、效率、成績等進行回顧并自我評分，在發(fā)掘自身長處的的同時，審視不足之處并尋求改進方法，不斷改善學(xué)習(xí)效果。

（2）小組成員的評價。小組成員在協(xié)作過程中作為旁觀者，可更直觀的觀察到組內(nèi)及組間成員在思維及協(xié)作溝通方面的問題，通過組員對優(yōu)點與不足的評價，促進學(xué)生臨床學(xué)習(xí)實踐的進步。

（3）教師的評價。教師通過觀察學(xué)生在行為導(dǎo)向教學(xué)過程中表現(xiàn)，可以了解到不同學(xué)生在基礎(chǔ)知識、臨床思維、實踐協(xié)作方面的缺陷，并給出針對性的評價和相應(yīng)指導(dǎo)意見，讓學(xué)生明確自身需要進步的方向。

7 結(jié)語

行為導(dǎo)向教學(xué)法的實踐不僅有利于教師專業(yè)素質(zhì)的鍛煉，更有助于提高學(xué)生興趣和學(xué)習(xí)效率，培養(yǎng)學(xué)生分析和解決問題的能力，訓(xùn)練其臨床思辨能力，可大大優(yōu)化教學(xué)效果，將神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)從傳統(tǒng)教學(xué)模式中解脫出來，開辟了走向?qū)嵺`教學(xué)的新路徑。