案例與問題導向結合的教學查房新模式探究

葉柏新 張麗君 王瓊玉 高清平

臨床醫(yī)學是一門理論性及實踐性極強的學科，其對醫(yī)學理論與臨床實踐均有極高的要求。教學查房是一類將醫(yī)學理論與臨床實踐緊密結合的教學活動，是提高醫(yī)學生臨床實踐能力的重要環(huán)節(jié)之一，對培養(yǎng)新一代臨床醫(yī)生具有重要意義。當前，在循證醫(yī)學及精準醫(yī)療領域的快速發(fā)展的背景下，傳統(tǒng)的教學查房局限于經驗教學而缺乏循證醫(yī)學及精準醫(yī)學理念，在很大程度上已經難以滿足新時代醫(yī)學教育的需要[1]。因此，探索新的教學查房模式對促進我國臨床醫(yī)學的發(fā)展及提升我國醫(yī)學教育的質量極為重要。本文即圍繞以案例及問題導向相結合的教學查房新模式（CPTR）相關問題進行探討。

1 傳統(tǒng)教學查房存在諸多問題，嚴重影響了臨床教學質量

傳統(tǒng)教學查房主要是以知名專家的臨床經驗和相關教材作為臨床醫(yī)學知識的主要來源，在過去醫(yī)學教育中發(fā)揮了積極作用。然而，隨著醫(yī)學前沿科技的飛速發(fā)展、“循證醫(yī)學”及“多學科交叉”的理念的深入滲透，這種教學查房模式呈現出一定的局限性，極大制約了臨床教學的與時俱進，導致醫(yī)學生綜合實踐能力和創(chuàng)新思維的培養(yǎng)相對缺乏，具體體現在如下幾個方面[1]：（1）傳統(tǒng)教學查房過程中，醫(yī)學生的主動性、積極性及參與性不足。大多數情況下傳統(tǒng)教學查房變成了一些知名專家的“一言堂”。在這種氛圍下，對于“知名專家”的看法，年輕醫(yī)生或醫(yī)學生基本上“照單全收”，很少主動發(fā)表自己的看法或見解，難以激發(fā)醫(yī)學生或年輕醫(yī)生對醫(yī)學理論及臨床問題的興趣和熱情，從而使其無法提出及解決相關臨床問題。（2）傳統(tǒng)教學查房注重知識的灌輸，而忽略了知識的應用與拓展。特別在臨床工作極其忙碌的情況下，帶教老師常常只進行零星的知識灌輸與陳述，而忽視結合具體的案例或臨床實際情況，與醫(yī)學生深入探討疾病的發(fā)生發(fā)展過程與機制，及理清相關診斷與治療的本質和依據，從而導致醫(yī)學生僅僅成為理論知識的儲存器，而無法在現有知識基礎上，結合具體臨床問題融匯貫通、推陳出新。（3）傳統(tǒng)教學查房醫(yī)學人文思想滲透不足，過多強調醫(yī)學知識本身，而輕視對患者的尊重與關懷，無法全面?zhèn)鞒嗅t(yī)生職業(yè)的真諦及道德操守。（4）傳統(tǒng)的教學查房鑒于帶教老師的知識更新不足及形式較為僵化，難以促進年輕醫(yī)生對新知識、新思想及新進展的跟蹤，無法在臨床科室形成“教學相長”的良好氛圍，制約了學科對新一代人才的培養(yǎng)。諸如以上問題，傳統(tǒng)教學查房模式不利于醫(yī)學生的培養(yǎng)及學科建設與發(fā)展。臨床教學應該從教學查房這一環(huán)節(jié)入手，引入新的教學查房理念，加大力度培養(yǎng)新一代的醫(yī)學生及年輕學科骨干，以適應未來的醫(yī)學發(fā)展的要求。

2 案例教學法（CBL）能提升教學查房的質量，但仍存在一些不足

案例教學法（case-based learning,CBL）是一種基于具體案例的教學方法，其主張對真實案例研究與探討，教師以激勵者和設計者的身份，鼓勵和引導學生積極參與案例的研究和討論，通過討論的結果，分析、論證及探索，最終找到最佳解決方案的過程[2]。案例教學法起源于1920 年美國哈佛商學院，其實施之后成效顯著，極大程度上激發(fā)了學生參與學習的積極性與主動性，并在全球范圍內得到廣泛應用與推廣，顛覆了傳統(tǒng)的教學方法及模式。自上世紀90 年代，案例教學法被引入我國，并迅速在醫(yī)學教學中進行廣泛推廣。臨床案例教學法強調臨床實踐與醫(yī)學理論的融合，讓學生有身臨其境之感，激發(fā)醫(yī)學生設身處地的去思考、探索的欲望，并通過團隊協(xié)作的方式，找到解決問題的有效方法。有研究表明[3]，接受案例教學法教學的學生，內科學實踐成績、理論成績及教學滿意度均優(yōu)于接受傳統(tǒng)教學法教學的學生，提示內科教學利用案例教學法較傳統(tǒng)教學方法教學有更強的生命力。

教學查房作為臨床教學的關鍵的環(huán)節(jié)之一，其要求醫(yī)學生密切接觸臨床患者進行臨床問題的思考及解決，與案例教學法所強調的以真實案例為基礎的理念一脈相承，具備極好的推廣案例教學法的條件。事實上，部分大型教學醫(yī)院在教學查房過程中已較前瞻性的運用案例教學法的理念及方法，如積極鼓勵醫(yī)學生及年輕醫(yī)生針對典型的臨床患者進行討論前的資料整理及收集，并為他們創(chuàng)造條件進行意見發(fā)表等，一定程度上對教學查房的質量的提升起到積極作用。然而，案例教學法對教師知識水平、案例選擇、學生的知識儲備、資料準備及研討過程的參與度等均提出了較高要求，對于大多數教學醫(yī)院來說，在教學查房過程中尚未形成系統(tǒng)性的案例教學法模式與體系，導致案例討論不深入，臨床問題不夠明確，案例討論本身缺乏啟發(fā)性。這類案例教學常常停留在單一病例的討論上，案例的拓展性不足，無法發(fā)現真正有意義的臨床問題，更談不上解決臨床問題。從而，使醫(yī)學生難以對知識進行舉一反三、融會貫通，無法適應現代醫(yī)學的要求。因此，在深刻理解案例教學法的基礎上，在教學查房過程中融入其他教學方法是非常必要的。

3 問題式教學法（PBL）能有效提高教學查房效果

問題式教學（problem-based learning，PBL）作為一種新的教學理念、教學模式、教學方法，曾在中國醫(yī)學教育中被廣泛推廣，對醫(yī)學教育的發(fā)展起到非常積極的作用，為培養(yǎng)新一代臨床醫(yī)生做出了極大的貢獻[4]。PBL 的概念最早由美國南伊利諾大學教授巴羅斯（Barrows H.）提出，他認為PBL 不僅要求學習者提出問題、發(fā)現問題，而且要求學習者通過自主學習及小組活動的方式，利用系統(tǒng)的方法解決問題[5]。這種創(chuàng)新性教學理念，其強調以問題為中心，促進師生共同努力、同步發(fā)展、互相尊重，在解決問題過程中，發(fā)展學生的科學首創(chuàng)精神；其體現了“啟發(fā)、探究、求索”等思想，引導學生利用類似于科學研究的方法尋找相關問題的答案，激發(fā)學生學習的積極性和主動性。教師本人亦作為引導者和“楷?！保ぐl(fā)學生批判性的提出問題，從而逐漸培養(yǎng)“路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索”的治學精神。此外，隨著大數據時代的到來，醫(yī)學知識的更新速度不斷加快，學生自主學習能力急待培養(yǎng)，PBL 教學模式是培養(yǎng)這種能力的一個極佳選擇。

教學查房作為一項重要的教學活動，其脫離了傳統(tǒng)的大班教學限制，在教學形式上具備一定的自由性與多樣性。如，帶教老師可以針對某些臨床問題隨時發(fā)問，學生可以隨時回答，不受太多形式的束縛，理論上更適合創(chuàng)造一個“提出問題、解決問題”的氛圍。此前有研究表明[6-8]，PBL 教學理念分別在重癥醫(yī)學科、婦產科、肝膽外科及腎內科的教學查房中收到了很好的教學效果，其不僅有助于培養(yǎng)學生自主學習能力及臨床實踐思維能力，還有利于提高科學創(chuàng)新能力、醫(yī)患溝通意識及職業(yè)素質的培養(yǎng)；與此同時，參與該教學過程的各級醫(yī)師及帶教老師在教學過程中，一定程度上理解醫(yī)學前沿進展，更新知識體系，達到“教學相長”的目標。然而，在大多數教學醫(yī)院中，這種“問題教學法”在執(zhí)行過程中過于隨意、零散，尚未強調對一個臨床問題進行系統(tǒng)性的探究，難以完整演繹“發(fā)現問題、提出問題及解決問題”的全過程，讓學生無法系統(tǒng)深入的理解問題的本質；此外，很多臨床問題僅僅停留在理論層面上，常常是帶教老師在查房過程中針對具體的患者提出，但沒有深入的結合該患者本身的情況，鼓勵學生進行有針對性的探索及研究，導致理論無法與實際進行緊密結合。由此可見，教學查房過程中，如果單純性推廣“問題式教學法”，而不重視對問題源頭進行系統(tǒng)的探究，將導致教學內容成為無本之木、無水之源，會使問題教學法的效果大打折扣。而唯有將PBL 教學理念、方法及模式融入到真實的臨床環(huán)境中來才能更好的發(fā)揮其潛能。因此，在強調PBL 的教學理念基礎上，注重真實的案例尤為必要。

4 案例與問題導向相結合教學法（CPTR）在教學查房中具有潛在的優(yōu)勢及意義

4.1 CPTR 在教學查房中應用的可行性

案例教學法強調以典型的真實案例為基礎，在真實的臨床情境中，讓學生形成知識的系統(tǒng)化與專業(yè)化的認知，以培養(yǎng)成一名“理論聯系實際”的能看病的臨床醫(yī)生；而“問題教學法”則強調醫(yī)學生本身發(fā)現問題、分析問題、解決問題的能力，并能從一名“研究者”的角度，多維度的對一個問題進行系統(tǒng)性的認知，從而提出系統(tǒng)性的解決方案。由此可見，兩種教學法并不是孤立存在的，其均強調醫(yī)學生在學習過程中的主動性及自發(fā)性。若能對這兩種教學方法進行融合與發(fā)展，將有可能建立一種更有利于醫(yī)學生培養(yǎng)及形成“教學相長”氛圍的教學查房新模式。一般來講，“案例教學法”鼓勵醫(yī)學生以“臨床醫(yī)生”的角度聚焦在典型的案例上，進行充分的討論、探索及論證，從而形成最佳解決方案；而“問題教學法”則強調醫(yī)學生從一名“研究者”的角度，從案例中發(fā)現問題、提出問題，并形成系統(tǒng)性的針對該類問題的解決方案。兩種教學理念通過立足不同的側重點但殊途同歸，二者有效的結合可以使教學查房過程更加深入，收到更好的教學效果[9]。筆者曾有幸參與我國著名醫(yī)學家王振義院士主持的名為“開卷考試”的教學查房，王老通過對一個真實的疑難病例進行廣泛的疾病信息調查和文獻查證，針對該患者的診療問題，組織各級臨床醫(yī)師、病理科醫(yī)師及實習學生參與該病例的資料準備、匯報與討論，從而最終形成一種符合循證醫(yī)學要求又切實可行的診療方案。該教學查房模式很好的整合了“案例教學法”與“問題教學法”這兩種教學理念，充分調動了帶教老師及實習學生的積極性和主動性，聚焦在一個臨床疑難病例上，探究一系列前沿的科學問題，讓各級醫(yī)師及實習學生深受啟發(fā)，難以忘懷。由此可見，CPTR 在教學查房中具有潛在的應用前景。

4.2 CPTR 在教學查房中的優(yōu)勢

融合“案例教學法（CBL）”與“問題教學法（PBL）”理念的CPTR 教學法在激發(fā)醫(yī)學生的積極性與主動性方面相得益彰，對于提升教學查房的質量和效果具備獨特的優(yōu)勢[10]。首先，CPTR能使醫(yī)學生獲得較好的教學效果。據報道[11]，對將案例和問題為導向相結合的教學查房模式與傳統(tǒng)講座式教學查房模式的教學效果進行比較發(fā)現，前者的實習成績、上課效果、參與性、處理問題能方面的表現均優(yōu)于后者。其次，CPTR 有利于培養(yǎng)醫(yī)學生創(chuàng)新性解決臨床問題的能力。有研究發(fā)現[12]，在傳統(tǒng)教學查房模式的基礎上，CPTR 模式強調學生本身的主體性，能促進醫(yī)學生更快、更好的實現從學生向臨床醫(yī)師的角色轉換，能使其更好的掌握獨立處理臨床問題的能力，對培養(yǎng)醫(yī)學生的獨立性和創(chuàng)新性大有裨益；再次，CPTR 不僅能提高學生的主觀能動性，將其從被動學習者轉變?yōu)樽晕医逃?，適應現代醫(yī)學發(fā)展趨勢，而且可以提高醫(yī)學生的科學創(chuàng)新能力，形成授人以“漁”的教育理念。此外，CPTR 是一個由帶教老師與學生充分互動、充分參與、充分溝通的過程，帶教老師的優(yōu)良的職業(yè)道德及人文精神極易得到傳承，將有效的提高醫(yī)學生職業(yè)素質。由此可見，在教學查房過程中推廣CPTR 模式將對醫(yī)學生的培養(yǎng)具有重要意義。

4.3 如何構建以CPTR 為基礎的教學查房新模式值得深入研究

鑒于“案例教學法”及“問題式教學法”理念均有自身獨特的教學規(guī)律和教學風格，如何將兩者進行融合形成易于推廣的基于CPTR 教學法的教學查房模式，仍面臨較大的挑戰(zhàn)[13]。為了更好的實踐CPTR 教學法，我們需要深刻理解和把握兩種教學方法本身的內涵、風格、理念、方法及可能存在的誤區(qū)，并充分考慮臨床工作的實際情況，如醫(yī)學生及臨床帶教老師的專業(yè)知識水平、臨床工作的時間有限等因素，合理設計教學查房流程、界定需要探討問題的內涵與范圍、確定必要的考評考核指標，并充分滲透現代醫(yī)學思想（如循證醫(yī)學、精準醫(yī)療、醫(yī)學人文思想等）等，才能發(fā)展一套能真正有利于各級醫(yī)師及醫(yī)學生專業(yè)知識及職業(yè)精神培養(yǎng)的教學查房新模式。雖然當前部分團隊開展了類似的CPTR 研究，但仍未回答一系列的基本問題：如CPTR 模式的核心目標是什么？如何同時調動學生及老師的積極性及主動性？在教學查房應用中的合理教學流程是什么？如何進行醫(yī)學前沿知識及醫(yī)學人文思想的滲透？如何達到既利于醫(yī)學生及年輕醫(yī)生的培養(yǎng)，又利于學科建設與發(fā)展，從而創(chuàng)造“教學相長”的氛圍？如何對教學查房質量進行考評考核？諸如此類問題，仍須在基于CPTR 的教學實踐過程中進行摸索、探究及總結。由此可見，針對CPTR 教學新模式仍有諸多盲區(qū)，值得未來開展深入研究。

綜上所述，隨著醫(yī)學科技領域的飛速發(fā)展，傳統(tǒng)的教學查房模式在臨床教學中面臨極大的挑戰(zhàn)，在教學方法方面進行探索與創(chuàng)新意義重大。CPTR 是一種融合CBL 及PBL 教學理念的教學查房模式，其充分吸取了各自的優(yōu)勢，亦規(guī)避了各自的局限性，在教學查房過程中具備應用的可行性和獨特優(yōu)勢。然而，CPTR 仍存在諸多盲區(qū)亟待解決，值得未來進一步探索與實踐。