錢(qián)仁義教授明辨真假眩暈案例2則

信凱凱錢(qián)仁義

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2017級(jí)，河南 鄭州 450046；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科三病區(qū)，河南 鄭州 450046）

在目前的神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診患者中，眩暈是高居第三位的常見(jiàn)癥狀［1］。相信很多人都有過(guò)眩暈的體驗(yàn)，感覺(jué)外界環(huán)境或自身在旋轉(zhuǎn)移動(dòng)或搖晃，更有甚者，會(huì)伴有惡心、嘔吐、汗出等癥狀，稍有頭位變動(dòng)則眩暈感加劇，令患者苦不堪言。引起眩暈的原因和疾病種類(lèi)有很多種，導(dǎo)師從事臨床工作30余年，運(yùn)用中醫(yī)辨證論治結(jié)合西醫(yī)眩暈診療指南，中西醫(yī)結(jié)合治療眩暈的經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者在攻讀碩士研究生期間，有幸跟師學(xué)習(xí)，錢(qián)仁義教授，主任醫(yī)師，中西醫(yī)雙學(xué)士學(xué)位，碩士研究生導(dǎo)師，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療各種腦血管病。現(xiàn)將導(dǎo)師門(mén)診明辨真假眩暈治療經(jīng)驗(yàn)及病案2則分享如下，以期同道中人共同學(xué)習(xí)進(jìn)步，并為眩暈患者提供更多診療方法。

1 眩暈中醫(yī)病因病機(jī)及治則治法

中醫(yī)眩暈最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱(chēng)之為“眩冒”。《靈樞·大惑論》中說(shuō)：“故邪中于項(xiàng)，因逢其身之虛……入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣?！辈∫蛑饕星橹静粫场嬍呈д{(diào)、體虛年高、跌仆外傷等。病因雖多，但基本病理變化不外虛實(shí)兩端，虛者為髓海不足，或氣血虧虛，清竅失養(yǎng)，實(shí)者為風(fēng)、火、痰、瘀擾亂清竅［2］。其病機(jī)病證也有多種，如肝腎陰虧，水不涵木，肝陽(yáng)上亢則發(fā)為眩暈。脾胃虛弱，氣血虧虛，清竅失養(yǎng)，也可發(fā)為眩暈等。其治則主要是：補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)。虛者當(dāng)滋養(yǎng)肝腎，補(bǔ)益氣血，填精生髓。實(shí)證當(dāng)平肝潛陽(yáng)，清肝瀉火，化痰行瘀。臨床應(yīng)根據(jù)患者具體情況，四診和參，辨證論治。

2 西醫(yī)診斷治療

引起眩暈的疾病主要有前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病、良性陣發(fā)性位置性眩暈等。三者的鑒別點(diǎn)為：前庭神經(jīng)元炎多發(fā)于25～50歲，起病突然，病前有發(fā)熱，上感或泌尿道感染史，臨床表現(xiàn)以眩暈為主，頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，眩暈加劇。眩暈于數(shù)小時(shí)至數(shù)日達(dá)高峰，后逐漸減輕，多無(wú)耳聾、耳鳴等耳部不適，病初有明顯的自發(fā)性眼震，前庭功能檢查示單側(cè)或雙側(cè)反應(yīng)減弱；梅尼埃病多表現(xiàn)發(fā)作的感覺(jué)周?chē)挛飮@患者本身旋轉(zhuǎn)的眩暈，多有波動(dòng)性的耳鳴、耳聾、耳悶癥狀，頭部任何運(yùn)動(dòng)都可以使眩暈加重，其癥狀可持續(xù)最短10 min，最長(zhǎng)24 h，但多不超過(guò)24 h，每次發(fā)作后會(huì)有一段時(shí)間的間歇期，確診本病前，應(yīng)先排除各種引起眩暈的疾病，如中樞系統(tǒng)疾病，前庭系統(tǒng)疾病等［3］。良性陣發(fā)性位置性眩暈又稱(chēng)為耳石癥，主要表現(xiàn)為頭位變化所誘發(fā)的、持續(xù)短于30 s的劇烈眩暈?？砂橛袗盒?、嘔吐。眩暈發(fā)作中無(wú)耳鳴、耳聾現(xiàn)象，已有的耳蝸癥狀亦不加重。病情多在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)自行緩解。無(wú)頭痛等其他神經(jīng)受損的體征，確診為本病的患者經(jīng)過(guò)耳石復(fù)位手法進(jìn)行復(fù)位后，患者頭暈癥狀多明顯好轉(zhuǎn)。

3 醫(yī)案舉隅

案1患者張某，女，53歲。2018年10月4日初診，主訴：發(fā)作性頭暈2年余，加重再發(fā)3 d；現(xiàn)病史：患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈癥狀，頭部昏沉不適，自覺(jué)頭重腳輕，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心、嘔吐、耳聾、耳悶等其他不適癥狀，每次發(fā)作持續(xù)3 d左右，睡眠不佳時(shí)，上述癥狀加重，休息后可緩解。2年來(lái)，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，至多家醫(yī)院就診，給予藥物對(duì)癥治療（具體不詳），未見(jiàn)明顯改善，3天前，無(wú)明顯誘因，患者上述癥狀再發(fā)，患者為求治療至我科門(mén)診就診?，F(xiàn)癥：頭暈，覺(jué)頭重腳輕，頭昏沉不清，心慌。平素急躁易怒，焦慮，思慮過(guò)多，失眠多夢(mèng)，每晚最多睡4～5 h，且眠淺易醒，口干，納一般，二便可。血壓128/80 mm Hg，痛苦面容，表情焦慮，舌紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。查體：閉目難立征（-）。西醫(yī)診斷：（1） 頭暈待查；（2）焦慮癥。中醫(yī)診斷：眩暈，證屬肝陽(yáng)上亢。治療上：西醫(yī)給予氟哌噻噸美利曲辛片（每早、中各1片，口服），中醫(yī)治療以平肝潛陽(yáng)，疏肝安眠為治法，給予天麻鉤藤飲加減。藥物如下：天麻20 g，鉤藤15 g，石決明10 g，牛膝10 g，川芎15 g，桑寄生10 g，梔子10 g，菊花 10 g，白芍 15 g，柴胡15 g，牡丹皮10 g，龍膽草10 g，夜交藤10 g，酸棗仁15 g，合歡皮10 g。14劑，水煎，早晚各分服。并囑患者適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，移情易性，培養(yǎng)自己興趣愛(ài)好，勿過(guò)多思慮。

2018年10月19日二診：患者正常面容，心情愉悅，訴服藥后頭暈發(fā)作次數(shù)較前明顯減少，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至每晚6 h左右。多夢(mèng)癥狀改善，仍偶有急躁、口干，查體：舌紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。根據(jù)效不更方，中醫(yī)治療繼續(xù)在原方基礎(chǔ)上加知母10 g，熟地黃10 g，滋陰生津，以改善患者口干癥狀，14劑，水煎，早晚分服。西醫(yī)治療，囑患者將氟哌噻噸美利曲辛片減為（每早1片，口服）。

2018年11月4日三診：患者訴頭暈、頭昏沉癥狀未再發(fā)作，睡眠、口干等癥狀也明顯改善，繼續(xù)要求守二診方7劑，以鞏固治療。

按語(yǔ)：本例患者為假性眩暈，患者長(zhǎng)期失眠，加之思慮過(guò)多、急躁、焦慮，使得患者長(zhǎng)期處于亞健康狀態(tài)，自感頭暈、頭昏沉不清，只是其亞健康狀態(tài)的一種外在表現(xiàn)，并非真正的眩暈。故西醫(yī)給予氟哌噻噸美利曲辛片，以治療患者焦慮癥狀，中醫(yī)方面，患者長(zhǎng)期急躁易怒，怒則肝氣上逆，加之長(zhǎng)期失眠，陰虛陽(yáng)亢，肝陽(yáng)上亢擾動(dòng)清竅則發(fā)為頭暈。故治療給予天麻鉤藤飲以平肝潛陽(yáng)，另予柴胡疏肝理氣；牡丹皮清熱涼血；龍膽草瀉肝膽之火；夜交藤、酸棗仁安神助眠；合歡皮解郁安神。諸藥合用，共奏平肝安眠之效，患者亞健康狀態(tài)改善，身心順暢，則頭暈自止。

案2患者王某，女，51歲。2018年10月4日初診，主訴：間斷頭暈1周，加重2 h；現(xiàn)病史：患者1周前，無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)頭暈，感覺(jué)周?chē)挛飮@自己旋轉(zhuǎn)，閉目時(shí)眩暈稍減輕。每次發(fā)作持續(xù)5 min左右，伴有惡心、嘔吐、汗出、耳鳴、耳中悶脹感，聽(tīng)力下降。至河南省人民醫(yī)院就診，診斷為梅尼埃病，給予西藥對(duì)癥治療（具體不詳），頭暈癥狀改善后出院，2 h前，無(wú)明顯誘因，患者頭暈癥狀再發(fā)，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不能站立，伴耳鳴，遂由家屬輪椅推至我科門(mén)診就診。現(xiàn)癥：頭暈、惡心欲吐、面色蒼白，痛苦面容，雙目緊閉，不思言語(yǔ)，汗出，耳鳴。患者既往體健，平素情志可，納眠可，二便調(diào)。舌紅、苔白厚膩，脈滑。血壓138/89 mm Hg，查體：可見(jiàn)水平眼震，閉目難立征（+）。西醫(yī)診斷：梅尼埃??；中醫(yī)診斷：眩暈，證屬痰濕中阻。治療上：西醫(yī)收住院治療，給予5%葡糖加維生素C、維生素B6營(yíng)養(yǎng)支持，給予鹽酸地芬尼多片口服，減弱前庭神經(jīng)核的活動(dòng)，控制眩暈，給予甲氧氯普胺注射劑肌注，改善患者惡心、嘔吐癥狀，中醫(yī)治療以化痰祛濕為治法，給予半夏白術(shù)天麻湯加減?；颊咦≡? d，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。

按語(yǔ)：本例患者為真性眩暈，患者的癥狀表現(xiàn)、體格檢查符合梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)。故結(jié)合西醫(yī)眩暈診療指南，給予對(duì)癥治療，中醫(yī)結(jié)合患者舌脈，四診合參，辨證論治，給予半夏白術(shù)天麻湯加減。

4 小結(jié)

導(dǎo)師指出：真性眩暈主要見(jiàn)于前庭周?chē)约膊?，是具有景物或自身旋轉(zhuǎn)感的眩暈。真性眩暈多考慮耳科病變，神經(jīng)內(nèi)科病相對(duì)較少（如腦血管疾病、前庭性偏頭痛、腦干腦炎、前庭陣發(fā)癥），僅占眩暈患者人數(shù)的10%～20%［4］。而假性眩暈多由全身系統(tǒng)性疾病引起，如心血管疾病，腦血管疾病、貧血、內(nèi)分泌疾病、心理疾病等，幾乎都有輕重不同的頭暈癥狀，沒(méi)有明確的轉(zhuǎn)動(dòng)感。臨床診療時(shí)，應(yīng)看清患者的疾病本質(zhì)，進(jìn)行對(duì)癥治療，不被其假象所惑，方能真正做到藥到病除。