臨床醫(yī)學(xué)綜合

感染性心內(nèi)膜炎170 例臨床特點分析

李英，張曉娟，佃少娜，等

摘要：目的：感染性心內(nèi)膜炎（IE）指因細菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥。了解感染性心內(nèi)膜炎的臨床特點和抗菌藥物治療情況，為臨床合理診治感染性心內(nèi)膜炎提供依據(jù)。方法：調(diào)查170 例診斷為感染性心內(nèi)膜炎的病例，將調(diào)查項目分別填入設(shè)計的調(diào)查表中，并進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。抽取了2008— 2009年170 份診斷為IE 的病歷，其中男126 例，女44例，男女比例為2.86∶1。年齡為2 個月～78 歲。采用Duke 大學(xué)診斷IE 新標準，進行IE 的實驗室和輔助檢查：血培養(yǎng)、白細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細胞沉降率和C 反應(yīng)蛋白等檢查指標、超聲心動圖檢查。結(jié)果：基礎(chǔ)病因方面，非風(fēng)濕性瓣膜心臟病比例最高，其次是先天性心臟病，再次是風(fēng)濕性瓣膜心臟??；患者臨床表現(xiàn)方面，發(fā)熱最常見，其次為貧血和肝脾腫大；血培養(yǎng)陽性率40.7%，最常見的致病菌是鏈球菌，其次是金黃色葡萄球菌；170 例患者平均抗感染治療時間為25 d，86%的患者抗感染療程達到4 周以上。治療效果好轉(zhuǎn)的有147例，死亡的3 例，77%的患者抗感染治療后接受外科手術(shù)治療。感染性心內(nèi)膜炎前3 位常見的基礎(chǔ)病因為非風(fēng)濕性瓣膜心臟病、先天性心臟病和風(fēng)濕性瓣膜心臟??；臨床表現(xiàn)方面，發(fā)熱最常見，但其發(fā)生率已明顯降低；最常見的致病菌仍為鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌。結(jié)論：近年來的資料顯示風(fēng)濕性心臟病在IE 基礎(chǔ)病因中的比例明顯下降，僅占20%左右，這與調(diào)查結(jié)果18.3%一致。國內(nèi)近10年多數(shù)的報道顯示，先天性心臟病為IE 最常見的病因，華山醫(yī)院2004年的報道風(fēng)濕性心臟病仍占首位，而調(diào)查結(jié)果顯示非風(fēng)濕性瓣膜心臟病比例（超過50%）最高，先天性心臟?。s30%）居第2 位。近年來的資料顯示風(fēng)濕性心臟病在IE 基礎(chǔ)病因中的比例明顯下降，僅占20%左右，這與調(diào)查結(jié)果18.3%一致。國內(nèi)近10年多數(shù)的報道顯示，先天性心臟病為IE 最常見的病因，華山醫(yī)院2004年的報道風(fēng)濕性心臟病仍占首位，而調(diào)查結(jié)果顯示非風(fēng)濕性瓣膜心臟病比例（超過50%）最高，先天性心臟病（約30%）居第2 位。

來源出版物：實用醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 28(7): 1142-1144

入選年份：2016

同型半胱氨酸與動脈粥樣硬化型急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的相關(guān)性

常娜，魯廣秀，張建磊

摘要：目的：近年來許多研究顯示血清同型半胱氨酸（homocystine，Hcy）在腦梗死甚至動脈粥樣硬化（AT）病程中發(fā)揮作用。2007年韓國學(xué)者提出了新的腦卒中病因分型，被稱作“改良TOAST 分型”，共分為AT 型、CE 型、SAD 型、SOD 型及SUD 型5 型。本研究旨在探討Hcy水平和AT型急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化之間的相關(guān)性。研究動脈粥樣硬化型（atherothrombosis，AT型）急性腦梗死患者血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平與頸動脈粥樣硬化之間的關(guān)系。方法：依據(jù)改良TOAST 分型中AT 型的分型標準從近3年住院的腦梗死患者中隨機取選122 例急性腦梗死患者為腦梗死組，以同期61 例無腦血管病者為對照組。均進行頸動脈彩色多普勒超聲檢測頸動脈顱外段血管內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）及斑塊情況，測定血清Hcy 水平，以及其他生化指標及頭顱MRI 檢查用全自動生化分析儀測定血脂、血糖、C 反應(yīng)蛋白等，并測定凝血功能、血常規(guī)。采用Werio3.0T 型核磁共振儀作頭顱MRI 檢查。依據(jù)Hcy 濃度將腦梗死組分為高同型半胱氨酸組（A 組）和正常同型半胱氨酸組（B 組）。運用Pearson 法分析血清Hcy 水平與頸動脈IMT 厚度的相關(guān)性。結(jié)果：AT 型腦梗死患者血清Hcy 明顯高于對照組，A 組患者頸動脈IMT 明顯高于B 組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；Hcy 水平與頸動脈IMT 呈顯著正相關(guān)。頸部血管斑塊檢出率及不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率A 組均高于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。AT 亞型腦梗死患者血清Hcy濃度及頸動脈IMT 均較對照組明顯升高，而高Hcy 頸動脈IMT 較正常Hcy 組也明顯增厚。結(jié)論：AT 型急性腦梗死患者血清Hcy 水平高于無腦血管病變者，且Hcy水平與其頸動脈粥樣硬化嚴重程度呈正相關(guān)。頸動脈粥樣硬化引發(fā)腦卒中的機制其中一個原因是斑塊脫落形成栓子，造成顱內(nèi)動脈的栓塞。研究中發(fā)現(xiàn)A 組頸部斑塊檢出率及不穩(wěn)定斑塊所占比例均高于B 組，A 組多發(fā)性斑塊的發(fā)生率顯著高于B 組。由此證明Hcy 可引起和加速AT 的進程。本研究發(fā)現(xiàn)血Hcy 升高組與正常組的血脂、高血壓、糖尿病等傳統(tǒng)危險因子均無明顯差異。

來源出版物：實用醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 29(1): 69-70

入選年份：2016

不同胱抑素C 方程與簡化MDRD 方程在 評估慢性腎臟病患者GFR 中的關(guān)系

焦文舉，袁文明，趙占正

摘要：目的：通過估算慢性腎臟?。–KD）患者的GFR，探索以血清胱抑素C（CysC）為變量估算腎小球濾過率的五個方程與簡化MDRD 方程的差異。方法：選擇2012年6月—2013年6月來我院腎內(nèi)科就診的CKD（CKD診斷參照K/DOQI 指南）患者699 例進行回顧性分析，年齡均＞18 歲，其中男性411 例，女性288 例，年齡48.18±15.27 歲。并排除有下述情況的患者：孕婦、哺乳期婦女、甲狀腺功能異常；充血性心力衰竭；酮癥酸中毒；肝硬化；前列腺疾病；感染；腎功能急驟下降；營養(yǎng)不良，服用西咪替丁、雷尼替丁，甲氧芐胺嘧啶等影響血肌酐水平藥物的。以K/DOQI 指南為分期標準：CKDI期46 例、CKDII期45 例、CKDIII期153 例、CKDIV期166 例、CKDV期289 例。病因為原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球腎炎，糖尿病腎病，多囊腎，高血壓腎小球動脈硬化，慢性腎小管間質(zhì)病變。eGFR 估算方程簡化MDRD方程：eGFR＝186×(Scr)－1.154×(年齡)－0.203×(0.742 女性)；Rule GFR＝66.8×(Cys C)－1.30；Macisaac GFR＝(84.6／Cys C)－3.2；Perkins GFR＝100／Cys C；Stevens-Cr GFR＝177.6×Cr－0.65×Cys C－0.57×(年齡)－0.20×(0.82 女性)；Stevens-age GFR＝127.7／CysC1.17×(年齡)－0.13×(0.91 女性)。檢測方法：Scr 用堿性苦味酸法（美國雅培公司Aeroset2000 型全自動生化分析儀）檢測；Cys C 采用顆粒增強膠乳投射比濁法。結(jié)果：CKD I期中，CysC的異常率8.70%顯著高于Scr 的異常率0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。CKD 各個分期中，5 個CysC 方程所得eGFR 與簡化MDRD 方程所得eGFR 的不全相同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），用Dunnett-t 檢驗比較各期中CysC 方程結(jié)果與簡化MDRD 方程結(jié)果的差異，發(fā)現(xiàn)第I，II，IV，V期中，Stevens-Cr 方程所得的eGFR 與簡化MDRD 方程所得的eGFR 值之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示CysC-Cr 方程所得的結(jié)果與簡化MDRD 方程結(jié)果的一致性較好。5 個CysC 方程的計算結(jié)果與簡化MDRD 方程的結(jié)果之間總體上均呈現(xiàn)出有統(tǒng)計學(xué)意義的正相關(guān)（P＜0.01），其中CysC-Cr 方程的結(jié)果與簡化MDRD 方程結(jié)果之間的相關(guān)系數(shù)最大。在各個CKD分期中對5 個CysC 方程結(jié)果與簡化MDRD 方程結(jié)果之間的相關(guān)性分析顯示，在各個分期中，CysC-Cr 方程所得結(jié)果與簡化MDRD 方程結(jié)果之間均呈現(xiàn)出有統(tǒng)計學(xué)意義的正相關(guān)性（P＜0.05）。結(jié)論：Stevens-Cr 方程估算的GFR 與簡化MDRD 方程估算的GFR 一致性最好，兩者可以在臨床上相互補充使用。

來源出版物：實用醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 30(3): 434-437

入選年份：2016

心理護理對慢性心力衰竭伴焦慮抑郁患者 治療依從性和生存質(zhì)量的影響

項穎卿，羅萍，章國良

摘要：目的：慢性心力衰竭是心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心臟射血和充盈能力而引起的一組臨床綜合征。研究顯示心衰患者存在不同程度的焦慮、抑郁心理障礙，并且與心功能分級呈正相關(guān)。目前，生物－心理－社會的醫(yī)學(xué)模式，強調(diào)了心理因素在醫(yī)療中的重要地位。本研究通過對確診的慢性心衰患者在常規(guī)綜合護理的基礎(chǔ)上加強心理護理的觀察以探討心理護理對心衰伴焦慮抑郁患者治療依從性和生存質(zhì)量的影響。方法：選擇 2011年8月至2013年2月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院確診為慢性心衰伴焦慮抑郁患者218 例，其中男125 例，女93 例，年齡56～81 歲。參照美國心臟病協(xié)會心功能分級（NYHA）標準，其中Ⅱ級60 例，Ⅲ級93 例，Ⅳ級65 例。所有患者入院次日晨均采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進行測評。隨機分為對照組和心理護理組，每組109 例，兩組患者的一般情況及量表評分等方面差異均無顯著性。所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行分析。實驗結(jié)果以均數(shù)±標準差表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果：兩組治療前SAS 和SDS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者經(jīng)護理干預(yù)后SAS 和SDS 評分均有所下降；且與對照組相比，心理護理干預(yù)組患者SAS 和SDS 評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組和心理護理組治療前生存質(zhì)量評分無統(tǒng)計學(xué)差異?？梢钥闯鼋?jīng)護理干預(yù)后兩組患者社會功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)功能和生存質(zhì)量總分均較干預(yù)前顯著升高，且心理護理組效果比對照組好，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論：研究表明焦慮抑郁等負面情緒對于心衰的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后起非常重要的作用，而心理治療及護理對疾病的預(yù)防及治療中的作用日益受到重視，它可以改變患者不良的心理因素，增強戰(zhàn)勝疾病的信心心理護理已成為現(xiàn)代護理模式和護理程序中一項非常重要內(nèi)容。為患者提供全面的健康服務(wù)評估，根據(jù)心衰患者的心理特點和病情等實際情況，制定個性化的切實可行的護理計劃，科學(xué)嚴格地實施護理計劃，用客觀的方法評價護理效果，從而達到減輕患者經(jīng)濟和思想負擔，提高治療效果，降低再住院率，提高患者長期生存率。

來源出版物：實用醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 30(2): 307-308

入選年份：2016

慢性阻塞性肺疾病的危險因素與社區(qū)綜合防治

冉丕鑫

摘要：目的：目前，對于慢性阻塞性肺疾病來說，社區(qū)人群對慢阻肺和吸煙危害知曉率普遍偏低，基層醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生行政主管部門對慢阻肺危害性的認識不夠深刻，同時，缺乏適合我國實際情況的綜合防治模式和防治網(wǎng)絡(luò)?；诖酥袊谰闆r，加強針對慢阻肺患病因素的綜合防治、建立完善的管理體系，對提高該病的防治水平和防治效果起著非常重要的作用。方法：通過深入調(diào)研國內(nèi)外文獻，結(jié)合作者的研究結(jié)果和實踐體會，總結(jié)慢性阻塞性肺疾病的發(fā)展歷史，分析慢性阻塞性肺疾病目前應(yīng)用適應(yīng)癥及推廣程度的局限性和原因，探討慢性阻塞性肺疾病與現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的關(guān)系及研究的爭議熱點，展望慢性阻塞性肺疾病的治療應(yīng)用前景和發(fā)展方向，理性對待新興醫(yī)療技術(shù)慢性阻塞性肺疾病應(yīng)用價值及風(fēng)險，強調(diào)慢性阻塞性肺疾病社區(qū)綜合防治的重要性。結(jié)果：提出了慢阻肺防治的“5P”模式，即預(yù)測性（predictive）、預(yù)防性（preventive）、早干預(yù)（presympto- matic）、個體化（personalized）、參與性（participatory）。預(yù)測性針對疾病的趨向，及早制定應(yīng)對措施。參與性強調(diào)慢阻肺的防控需要社區(qū)基層的醫(yī)生和公眾的共同參與。增加慢阻肺患者在社區(qū)和基層醫(yī)療單位治療和自我護理治療的時間，建立規(guī)范的慢阻肺社區(qū)管理和綜合防治體系對于提高慢阻肺防治水平、減輕疾病負擔。結(jié)論：我國40 歲以上人群慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患病率為8.2%。在被診斷出的慢阻肺患者中僅有67.7%有咳嗽、咳痰、氣急等癥狀，35.1%的慢阻肺患者曾經(jīng)被診斷。慢阻肺患者中42%現(xiàn)仍吸煙，6%仍然接觸職業(yè)粉塵，無臨床癥狀的慢阻肺患者基本未曾就診接受宣教和診治，僅6.5%的慢阻肺患者進行過肺功能檢查。了解總結(jié)慢性阻塞性肺疾病的危險因素，建立完善慢性阻塞性肺疾病的社區(qū)綜合防治，有利于治療工作中對于慢性阻塞性肺疾病的臨床治療和公衛(wèi)防控。

來源出版物：實用醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 30(1): 4-5

入選年份：2016

參附注射液對心肺復(fù)蘇后心肌功能障礙 豬轉(zhuǎn)錄因子T-bet 和GATA-3 表達的影響

顧偉，李春盛，殷文朋，等

摘要：目的：探討參附注射液是否可以通過糾正調(diào)節(jié)性T 細胞特異性轉(zhuǎn)錄因子GATA-3 和T-bet 的表達失衡來減輕心肺復(fù)蘇（CPR）后心肌功能障礙。方法：按照隨機數(shù)字表法將30 只實驗豬分為假手術(shù)組（6 只）和復(fù)蘇組（24 只），復(fù)蘇組再分為生理鹽水組、腎上腺素組、參 附組3 組，每組8 只。采用心內(nèi)膜電刺激法誘發(fā)心室纖顫（室顫）8 min 后進行2 min 的CPR，然后分別靜脈推注20 mL 參附注射液1.0 mL/kg（參附組）、腎上腺素0.02 mg/kg（腎上腺素組）或生理鹽水（生理鹽水組）。各組分別于室顫前及自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后0.5、2、6 h 取血，檢測血流動力學(xué)及氧代謝指標；于ROSC 后24 h 處死存活動物取心肌，光鏡和電鏡下觀察心肌病理改變，用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測白細胞介素-4（IL-4）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和 γ-干擾素（IFN-γ）水平，用蛋白質(zhì)免疫印跡試驗（Western Blot）和實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（RT-qPCR）分別檢測轉(zhuǎn)錄因子GATA-3、T-bet 的蛋白及mRNA 表達水平。結(jié) 果：3 個復(fù)蘇組均有6 只動物恢復(fù)自主循環(huán)；腎上腺素組和參附組CPR 時間、除顫次數(shù)、除顫能量均明顯少于生理鹽水組，ROSC 時間明顯提前。與假手術(shù)組比較，生理鹽水組左心室收縮功能、氧代謝指標明顯下降；心肌細胞和心肌纖維均發(fā)生進行性壞死，線粒體結(jié)構(gòu)消失；心肌細胞IL-4 明顯下降，TNF-α、IFN-γ、IFN-γ/ⅠL-4〔反映輔助性T 細胞亞群1/2（Th1/Th2）〕均明顯升高；GATA-3 蛋白和mRNA 表達明顯下降，T-bet 蛋白和mRNA 表達明顯升高。與生理鹽水組比較，參附組心肌細胞超微結(jié)構(gòu)損害輕微，ROSC 6 h 心率（HR）明顯下降（次/min：90.33±3.79 比106.83±5.36），平均動脈壓（MAP）、心排血量（CO）、氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）均明顯升高〔MAP（mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa）： 107.67±1.96 比86.83±1.85，CO（L/min）：2.47±0.08比2.09±0.04，DO2（mL/min）：364.31±4.21 比272.33±3.29，VO2（mL/min）：95.00±2.22 比82.50±2.28，P＜0.05〕；ROSC 24 h 時，心肌細胞IL-4 明顯升高（ng/L：33.80±3.06 比16.15±1.34，P＜0.05），TNF-α、IFN-γ、IFN-γ/ⅠL-4 明顯降低〔TNF-α（ng/L）：18.16±0.71 比 29.64±1.89，IFN-γ（ng/L）：373.75±18.36 比512.86±27.86，IFN-γ/ IL-4：16.15±1.34 比33.80±3.06，P＜0.05〕，T-bet 蛋白及mRNA 表達明顯降低〔T-bet 蛋白（灰度值）：0.41±0.07 比0.59±0.11，T-bet mRNA（2－ΔΔCt）：4.37±0.21 比7.57±0.55，P＜0.05〕，GATA-3 蛋白及mRNA 表達明顯升高〔GATA-3 蛋白（灰度值）：0.25±0.07 比0.16±0.07，GATA-3 mRNA（2－ΔΔCt）：0.63±0.07比0.34±0.05，P＜0.05〕。且參附組各指標改善程度亦明顯優(yōu)于腎上腺素組。結(jié)論：Th1/Th2 失衡導(dǎo)致的心肌免疫功能障礙參與了室顫復(fù)蘇后心肌損傷過程。參附注射液可以通過調(diào)節(jié)心肌細胞轉(zhuǎn)錄因子GATA-3 和T-bet 的表達失衡，從而減輕心肌細胞損傷，改善心肌細胞免疫功能失調(diào)，發(fā)揮其對復(fù)蘇后心肌功能障礙的保護作用。

來源出版物：中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2015, 27(3): 190-196

入選年份：2016

無創(chuàng)通氣用于肺性腦病患者療效的Meta 分析

劉奇，陳榮昌，賈留群，等

摘要：目的：系統(tǒng)評價無創(chuàng)通氣（NIV）對慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）等所致高碳酸血癥性呼吸衰竭（呼衰）引起肺性腦?。℉ES）患者的療效。方法：計算機檢索美國國立醫(yī)學(xué)圖書館PubMed、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘EMBASE、Cochrane 臨床試驗數(shù)據(jù)庫、中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，從建庫起至2015年1月 發(fā)表的有關(guān)NIV 與經(jīng)典有創(chuàng)通氣（CMV）用于HES 患者療效比較的隨機對照試驗（RCT）及病例對照研究，采用嚴格技術(shù)評價項目（CASP）清單進行質(zhì)量評價，提取病死率、氣管插管率、機械通氣持續(xù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率等資料，利用 RevMan 5.3 軟件進行薈萃分析（Meta 分析）。結(jié)果：共納入6 篇文獻、225 例患者，NIV 組112 例，CMV 組113 例；Kelly-Matthay 昏迷評分均值為3 分。與CMV 組比較，NIV 組可明顯降低患者病死率〔20.5%（23/112）比32.7%（37/113），相對危險度（RR）＝0.63，95%可信區(qū)間（95%CI）＝0.40～0.98，P＝0.04〕、氣管插管率〔35.7%（40/112）比 100.0%（113/113），RR ＝0.38，95%CI ＝0.26 ～0.55，P ＜0.00001〕、機械通氣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率〔26.2%（21/80）比50.6%（42/83），RR＝0.52，95%CI＝0.34～0.79，P＝0.002〕，縮短機械通氣時間〔d：7.1 比16.2，加權(quán)均數(shù)差（SMD）＝-0.93，95%CI＝-1.39～-0.46，P＝0.00001〕。結(jié)論：在密切監(jiān)測下NIV 可降低AECOPD 等所致高碳酸血癥性呼衰引起HES 患者的總體住院病死率、氣管插管率，減少機械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

來源出版物：中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2016, 28(1): 57-62

入選年份：2016