兒科學(xué)

2010年至2016年單中心新診斷住院兒童糖尿病 流行特征和臨床特點分析

錢坤，陳曉波

摘要：目的：分析單中心住院兒童青少年糖尿病的流行特征、臨床分型、臨床表現(xiàn)特點及胰島自身抗體檢出情況，使我們更好地認識、診斷、治療兒童青少年糖尿病。方法：回顧性分析北京大學(xué)首都兒科研究所教學(xué)醫(yī)院內(nèi)分泌科病房2010年1月至2016年12月收治的431 例新診斷兒童青少年糖尿病患兒的病歷資料，包括每年的患兒人數(shù)、各型糖尿病所占比例；患兒的一般情況、家族史、血糖、尿糖及尿酮體、血氣分析、空腹C 肽、胰島自身抗體檢測結(jié)果；對其糖尿病流行特征、臨床分型、臨床表現(xiàn)特點以及多種胰島自身抗體檢出情況進行分析。結(jié)果：2010年至2016年北京大學(xué)首都兒科研究所教學(xué)醫(yī)院內(nèi)分泌科病房收治的431 例糖尿病患兒中，1 型糖尿病（T1DM）309 例（71.7%），2 型糖尿?。═2DM）86 例（20.0%），特殊類型糖尿病22 例（5.1%），未確定分型糖尿病14 例（3.2%）。在22 例特殊類型糖尿病中青少年起病的成人型糖尿?。∕ODY）16 例，其中9例完善了基因檢測，2 例患者為GCK 基因突變（c.370G＞C，p.D124H；c.707A＞G，p.E236G），分型均為MODY2。2010年至2016年每年的患兒數(shù)分別為43 例、50 例、65 例、65 例、68 例、75 例、65 例，2016年較2010年增長了51.2%。T1DM 患兒中位起病年齡為7.0 歲，起病時292 例（94.5%）有“三多一少”癥狀，128 例（41.1%）有酮癥酸中毒表現(xiàn)，102 例（33.0%）有糖尿病家族史，302 例患兒完善了空腹C 肽檢測（中位數(shù)為0.20 μg/L）。T2DM 患兒中位起病年齡為12.7 歲，起病時有65 例（75.6%）有“三多一少”癥狀，14 例（16.2%）有酮癥酸中毒表現(xiàn)，64 例（74.4%）有糖尿病家族史，85例患兒完善了空腹C 肽檢測（中位數(shù)為2.14 μg/L），以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝－11.127，P＝0.000；χ2＝27.689，P＝0.000；χ2＝18.473，P＝0.000017；χ2＝47.348，P＝0.000；Z＝－12.865，P＝0.000）。279 例T1DM 患兒同時完善了胰島細胞抗體（ICA）、胰島素自身抗體（IAA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）3 種胰島自身抗體的檢測，陽性率分別為2.9%、14.7%、9.3%，≥1 種抗體陽性率為23.3%。如果聯(lián)合ICA、IAA、GADA、蛋白酪氨酸磷酸酶抗體（IA-2A）、鋅轉(zhuǎn)運子8 蛋白抗體（ZnT8A）5 種抗體進行檢測，103 例T1DM 患兒完善了這5 種抗體檢測，≥1 種抗體陽性率為53.4%，23 例T2DM 患兒完善了這5 種抗體的檢測，≥1 種抗體陽性率為13.0%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝12.325，P＝0.000447）。結(jié)論：（1）住院兒童青少年糖尿患兒例數(shù)在逐漸增加。（2）本中心住院兒童青少年糖尿病的組成以T1DM 為主，T2DM 為輔，另有少數(shù)特殊類型糖尿病，其中MODY 占特殊類型糖尿病的大部分，主要基因突變?yōu)镚CK 基因突變（MODY2）。（3）T1DM與T2DM 相比，有起病年齡早、典型“三多一少”癥狀、酮癥酸中毒起病常見、空腹C 肽水平明顯降低、糖尿病家族史少的特點。（4）多種胰島自身抗體聯(lián)合檢測有助于提高T1DM 的檢出率。

來源出版物：中華實用兒科臨床雜志, 2017, 32(20): 1547-1551

入選年份：2017

Glasgow 昏迷量表評分3 分的昏迷患兒 腦死亡判定分析

王荃，武潔，劉珺，等

摘要：目的：為推動我國兒童腦死亡判定工作有序、規(guī)范開展，2014年由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦損傷質(zhì)控評價中心制定并發(fā)布了《腦死亡判定與技術(shù)規(guī)范（兒童質(zhì)控版）》。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院于2015年4月23日取得國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦死亡判定質(zhì)控合格醫(yī)院資格并嚴格按照規(guī)范進行腦死亡判定。本文通過分析Glasgow 昏迷量表評分3 分昏迷患兒的腦死亡判定結(jié)果，總結(jié)臨床疑似腦死亡患兒在腦死亡判定過程中的臨床特點和技術(shù)要點。方法：本研究為單中心前瞻性非隨機對照研究。對2015年5月至2017年2月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院收治的24 例Glasgow昏迷量表評分（GCS）為3 分且自主呼吸消失的患兒進行腦死亡判定（判定標準為國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦損傷質(zhì)控評價中心制定并發(fā)布的《腦死亡判定與技術(shù)規(guī)范（兒童質(zhì)控版）》），所有患兒均接受至少1 項確認試驗。所有患兒分為達標組（符合腦死亡標準者，即符合臨床判定且3 項確認試驗中至少2 項符合判定標準）和未達標組（不符合腦死亡標準者）。腦死亡臨床判定標準包括：（1）深昏迷；（2）腦干反射消失；（3）無自主呼吸，依靠呼吸機維持通氣，自主呼吸激發(fā)試驗證實無自主呼吸。腦死亡確認試驗標準：腦電圖（EEG）顯示全導(dǎo)聯(lián)呈電靜息（腦電波活動≤2 μV），無反應(yīng)性；經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）顯示顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)血流呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號消失；短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP）顯示雙側(cè)N9 和/或N13存在，P14、N18 和N20 消失。分析2 組患兒臨床判定特點，計算腦電圖、短潛伏期體感誘發(fā)電位、經(jīng)顱多普勒超聲的靈敏度、特異度、假陽性率和假陰性率。結(jié)果：24 例患兒中男16 例，女8 例；平均年齡5.6（2.0，8.8）歲，其中10 例完全符合腦死亡判定標準。（1）臨床判定結(jié)果：24 例（24/24，100%）患兒瞳孔對光反射、角膜反射、頭眼發(fā)射、咳嗽反射、前庭眼反射均消失，GCS評分均3 分，無自主呼吸、均需呼吸機維持通氣。其中12 例（12/24，50%）患兒進行了自主呼吸激發(fā)試驗，共25 人次，其中成功21 次，3 次因心率下降終止、1 次因血氧飽和度下降終止；10 例因腦死亡判定確認試驗2 項未達標而未進行自主呼吸激發(fā)試驗，1 例因肺部病變較重無法滿足先決條件，1 例家長拒絕未實施。（2）確認試驗判定結(jié)果：患兒均至少完成1 項確認試驗，其中11例完成3 項試驗，11 例完成2 項試驗，2 例僅完成1 項試驗。EEG、TCD 和SLSEP 的完成率分別為100%（24/24）、83.3%（20/24）和54.2%（13/24）。EEG判定應(yīng)用頻次最多，而SLSEP 完成度最低。（3）項確認試驗中，EEG 的靈敏度（100%）和特異度（79%）均最高；雖SLSEP 靈敏度為100%，但特異度僅為40%；單獨使用EEG 和SLSEP 的假陰性率均為0，TCD 的假陰性率為11%；單獨使用SLSEP 的假陽性率高達60%，EEG 的假陽性率也達21%。將EEG、TCD、SLSEP 進行不同組合時發(fā)現(xiàn)，EEG 與SLSEP 組合時，其特異度和靈敏度最高（均100%），而假陽性率和假陰性率均為0。EEG 和TCD 組合時的靈敏度為89%，特異度可達100%，假陰性率為11%。SLSEP 和TCD 組合的靈敏度和特異度分別為86%和75%，假陽性率為25%，假陰性率為14%。結(jié)論：做好腦死亡判定前的準備工作、接受正規(guī)專業(yè)培訓(xùn)及規(guī)范操作是正確判定腦死亡的關(guān)鍵。兒童腦死亡判定時，單項確認試驗中EEG 有良好的靈敏度和特異度，為優(yōu)選項目。確認試驗組合時以 SLSEP和EEG 最具優(yōu)勢。

來源出版物：中華實用兒科臨床雜志, 2017, 32(13): 996-999

入選年份：2017

早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良的診治新進展

丁悅，唐麗君，黃為民

摘要：目的：隨著新生兒診療技術(shù)的迅速發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率不斷提高，而支氣管肺發(fā)育不良（broncho- pulmonary dysplasia，BPD）是目前早產(chǎn)兒最常見的并發(fā)癥之一。早產(chǎn)、低出生體重、圍生期感染、動脈導(dǎo)管未閉、機械通氣與給氧治療所致并發(fā)癥等多種因素，導(dǎo)致早產(chǎn)兒BPD 的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。BPD 早產(chǎn)兒的初次住院時間及BPD 導(dǎo)致的病死率均顯著高于非BPD早產(chǎn)兒，故早產(chǎn)兒BPD 已經(jīng)成為新生兒重癥監(jiān)護病房最棘手的問題之一。本文就目前早產(chǎn)兒BPD 的最新定義、發(fā)病機制、診斷及治療新進展作一綜述，以期為BPD 的臨床治療提供參考。方法：本文參考國內(nèi)外文獻報道，闡述了傳統(tǒng)BPD 和新型BPD 的定義，明確了BPD 的最新診斷標準。闡述了傳統(tǒng)BPD 和新型BPD 的病理特征，探討了BPD 的發(fā)病機制。闡述了BPD 的最新治療對策與矛盾，提出治療BPD 時應(yīng)該做到的幾點注意事項。結(jié)果：傳統(tǒng)BPD 常繼發(fā)于有嚴重呼吸窘迫綜合征（RDS），30～34 周的早產(chǎn)兒。目前更為常見的是新型BPD，最新定義是指任何氧依賴超過28 d 的新生兒，如胎齡＜32 周，根據(jù)校正胎齡36 周或出院時是否需氧分為：（1）輕度：未用氧；（2）中度：吸入氧體積分數(shù)（FiO2）＜30%；（3）重度：FiO2≥30%或需機械通氣。如胎齡≥32 周，根據(jù)出生56 d 或出院時需氧程度分為輕、中、重度。傳統(tǒng)BPD 主要病理特征為早期肺泡和呼吸道損傷及晚期纖維化，主要與氧中毒、氣壓傷或容量傷等環(huán)境因素導(dǎo)致的肺部炎性損傷有關(guān)。新型BPD 的病理改變以肺泡和肺微血管發(fā)育不良為主要特征，而肺泡和呼吸道損傷及纖維化較輕。早產(chǎn)兒BPD 的發(fā)病機制涉及早產(chǎn)、氧中毒、氣壓傷或容量傷、感染和炎性反應(yīng)、遺傳易感性等多個方面。其本質(zhì)是遺傳易感性的基礎(chǔ)上，各種環(huán)境因素導(dǎo)致發(fā)育不成熟肺的損傷及損傷后肺組織的異常修復(fù)。BPD 的最新治療對策包括：輔助通氣：（1）機械通氣（CMV）vs 鼻塞持續(xù)呼吸道正壓給氧（nCPAP），（2）經(jīng)鼻間歇正壓通氣方式（NIPPV）vs nCPAP，（3）高頻振蕩通氣（HFOV）vs CMV；PS；氧療；允許性高碳酸血癥；吸入性NO（iNO）治療；糖皮質(zhì)激素（GC）治療：產(chǎn)前GC 治療、出生后早期系統(tǒng)激素治療、出生晚期系統(tǒng)激素治療、吸入性激素治療；液體和營養(yǎng)；利尿治療；咖啡因；維生素A；肌醇。新近治療進展：干細胞治療、抗氧化劑、氦氧復(fù)合物。結(jié)論：盡管圍生醫(yī)學(xué)和新生兒護理技術(shù)取得了很大的進步，但BPD 仍然是目前導(dǎo)致早產(chǎn)兒致殘率和致死率的主要疾病之一。既然BPD 是一種多因素疾病，因此在治療BPD 時可以采取綜合措施，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?，隨著基礎(chǔ)和臨床研究的進一步深入，采用針對BPD 病因及發(fā)病機制的方法：進行預(yù)防和治療，相信BPD 的防治工作會越做越好。

來源出版物：中華實用兒科臨床雜志, 2012, 27(2): 141- 146

入選年份：2017

2002—2010年北京兒童醫(yī)院川崎病住院患兒 臨床分析

付培培，杜忠東，潘岳松

摘要：目的：川崎病是一種急性發(fā)熱出疹性疾病，在發(fā)達國家或地區(qū)川崎病致冠狀動脈瘤已經(jīng)成為小兒最常見的后天性心臟病。日本、美國、韓國及中國臺灣等地區(qū)流行病學(xué)研究顯示該病發(fā)病率有逐年增高趨勢，已成為兒科常見病之一。適時對其進行回顧性總結(jié)分析，了解其臨床特征，為臨床診斷及治療提供參考，為基礎(chǔ)研究提供線索。方法：回顧性分析2002年1月至2010年12月1484 例北京兒童醫(yī)院川崎病住院患兒臨床資料，分別對川崎病患兒的年齡、性別、復(fù)發(fā)、臨床表現(xiàn)（包括發(fā)熱、四肢改變、皮疹、眼結(jié)膜紅、口唇改變、淋巴結(jié)大）、治療、實驗室檢查（CRP、血沉、血紅蛋白、白細胞、血小板、血漿清蛋白、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、GGT、總膽紅素、磷酸肌酸同工酶及LDH）及冠狀動脈損害等臨床資料進行分析。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0 軟件進行處理。均值比較采用t 檢驗或單因素方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗貨Fisher's 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果：北京兒童醫(yī)院川崎病患兒年齡分布為2 個月～14.7 歲，高峰年齡為1 歲；男∶女＝1.82∶1，復(fù)發(fā)率1.7%，復(fù)發(fā)患兒均為第1 次復(fù)發(fā)。其中，男12 例，復(fù)發(fā)率為1.7%，女13 例，復(fù)發(fā)率為2.5%。6 種主要臨床表現(xiàn)中，發(fā)熱為最常見臨床表現(xiàn)，熱程1～40 d，平均發(fā)熱時間6.88 d，發(fā)熱在5 天內(nèi)的患者占43.7%。其余5 種主要臨床表現(xiàn)中，口唇改變及眼結(jié)膜紅的發(fā)生率最高，皮疹發(fā)生率最低。比較不同月份臨床表現(xiàn)發(fā)生率，除口唇改變外其他臨床表現(xiàn)在不同月份的發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異，口唇改變在11月至次年1月發(fā)生率偏高。1484 例川崎病患兒中2 g/kg 丙種球蛋白靜脈注射（IVIG）初次治療者占92.4%，其中IVIG 無反應(yīng)川崎病發(fā)病率為16.9%。IVIG后退熱時間為（1.060±0.776）d。實驗室檢查中CRP升高、ESR 升高、白細胞升高、貧血、血漿清蛋白降低、低鈉血癥、肝功能異常、心肌酶異常發(fā)生率分別為94.5%、96.4%、89.2%、72.3%、81.8%、37.9%、56.9%、27.4%。其中貧血及心肌酶升高嬰幼兒發(fā)生率較高，且除貧血及肝功能異常外，其他化驗指標在冠狀動脈擴張發(fā)生率方面無統(tǒng)計學(xué)差異。冠狀動脈擴張發(fā)生率為36.1%，其中伴左冠狀動脈主干擴張者249 例，發(fā)生率16.8%，伴左前降支擴張者350 例，發(fā)生率23.6%。其中，冠狀動脈輕度擴張的發(fā)生率為28.5%，中等大小冠脈瘤的發(fā)生率為6.7%，巨大冠脈瘤的發(fā)生率為0.8%。非冠狀動脈心血管并發(fā)癥中，心電圖異常最常見，發(fā)生率為32.3%。其中，ST-T 改變的發(fā)生率為35.8%，P-R 間期延長的發(fā)生率為 29.4%，左心室高電壓的發(fā)生率為16.1%，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為3.1%，QRS 改變發(fā)生率0.6%。此外，心包積液發(fā)生率為3.2%，左心室增大發(fā)生率12.1%。結(jié)論：本次研究中，川崎病發(fā)病的高峰年齡仍為1 歲，男童比女童多。本研究中90%以上的川崎病患兒CRP 及ESR 升高，提示CRP 及ESR可作為川崎病尤其是不完全川崎病診斷的實驗室參考指標。除貧血和肝功能異常外，其他化驗指標在冠狀動脈擴張發(fā)生率方面無統(tǒng)計學(xué)差異，提示這兩項指標在一定程度上可反映病情的輕重。

來源出版物：中華實用兒科臨床雜志, 2012, 27(9): 661-664

入選年份：2017

膿毒癥發(fā)病機制的研究進展

王靜，李熙鴻

摘要：目的：膿毒癥是由于病原微生物所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，涉及體內(nèi)多個器官和系統(tǒng)。其發(fā)病是由病原體與宿主因素共同所致，發(fā)病機制復(fù)雜，影響因素較多，臨床表現(xiàn)差異大，治療困難，死亡率高，嚴重威脅兒童的身體健康，研究其發(fā)病機制，可能為臨床提供一些指導(dǎo)，本文就膿毒癥發(fā)病機制的研究近況作一綜述。方法：從膿毒癥發(fā)病的病原學(xué)，發(fā)病機制中的促炎細胞因子、抗炎細胞因子，發(fā)病過程中所涉及的炎性細胞以及信號傳導(dǎo)通路進行闡述。結(jié)果：（1）細菌、真菌、病毒、寄生蟲等均可導(dǎo)致膿毒癥，不同病原導(dǎo)致的膿毒癥嚴重程度和死亡率并無差別。革蘭氏陰性（G－）菌是最常見導(dǎo)致膿毒癥的病原，其中，以大腸桿菌最為多見。革蘭氏陽性（G＋）菌所致的膿毒癥相對G－菌少，但是，近年來有增多的趨勢。細菌致病的主要因素是內(nèi)毒素和外毒素，細胞壁結(jié)構(gòu)及細菌核酸在膿毒癥發(fā)病中也起到重要作用。（2）多個促炎細胞因子參與膿毒癥的發(fā)病過程，不同促炎細胞因子在膿毒癥發(fā)病的不同時期起作用，其中，腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素1（IL-1）、白介素6（IL-6）是早期促炎細胞因子，高遷移率族蛋白B1（high-mobility group box 1，HMGB1）是晚期促炎細胞因子。各種促炎細胞因子之間具有協(xié)同作用，共同參與細菌感染后機體產(chǎn)生的促炎癥反應(yīng)過程。（3）促炎反應(yīng)過程激活后，體內(nèi)的抗炎反應(yīng)亦被激活，白介素4（IL-4）、白介素10（IL-10）、TGF-β 是體內(nèi)重要的抗炎細胞因子，促炎細胞因子和抗炎細胞因子之間的動態(tài)平衡被破壞是膿毒癥發(fā)生發(fā)展的重要機制之一。（4）炎癥細胞在膿毒癥的發(fā)病中發(fā)揮重要作用，中性粒細胞、單核細胞/單核巨噬細胞、T 淋巴細胞是較為重要的細胞，這些細胞通過直接吞噬，或者通過產(chǎn)生多種炎性因子在膿毒癥的發(fā)病中起作用，通過調(diào)節(jié)細胞的活性，可以改變膿毒癥的進展。（5）信號傳導(dǎo)通路將病原、炎癥細胞、炎癥細胞因子聯(lián)結(jié)起來，組成完整的炎癥反應(yīng)過程。核因子κB 通路激活，可以促進炎癥因子基因轉(zhuǎn)錄。絲裂原激活的蛋白激酶通路激活，可以刺激促炎因子的合成。JAK 激酶/信號傳導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子通路是多種細胞因子和生長因子信號傳導(dǎo)的共同通路，不同的STAT激活在膿毒癥中發(fā)揮的作用是不同的，JAK2/STAT3 通路在膿毒癥多器官功能障礙發(fā)展中發(fā)揮重要作用，STAT4和STAT6 激活對機體具有保護作用，可以降低膿毒癥的死亡率。磷脂酰肌醇3 激酶通路（PI3K/Akt 通路）參與細胞增生、修復(fù)，也與細胞的炎癥反應(yīng)應(yīng)答、炎癥細胞趨化、細胞凋亡有關(guān)。結(jié)論：盡管膿毒癥的發(fā)病機制已經(jīng)進行了大量的研究，但是，其確切的發(fā)病機制目前仍不十分清楚。機體促炎作用和抗炎作用在疾病病程中不斷相互轉(zhuǎn)換，以維持其相對平衡；同一因素在疾病不同時期可能發(fā)揮不同作用；同一因素表達程度不同可能發(fā)揮則然相反的作用。一些治療措施仍然停留于動物實驗，部分臨床治療方案仍待循證醫(yī)學(xué)研究。

來源出版物：中華實用兒科臨床雜志, 2012, 27(10): 786-789

入選年份：2017