醫(yī)保疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)的研究與制定

劉 娟 胡 牧 簡(jiǎn)偉研 盧 銘

（1國(guó)家醫(yī)療保障局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司 北京 100830；2北京大學(xué)第三醫(yī)院 北京 100083；3北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部 北京 100191）

醫(yī)療保障業(yè)務(wù)信息標(biāo)準(zhǔn)是我國(guó)醫(yī)保實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、智能化、信息化的基礎(chǔ)[1-2]。疾病診斷和手術(shù)操作分類是醫(yī)保病種管理相關(guān)業(yè)務(wù)（包括DRG付費(fèi)、日間手術(shù)付費(fèi)、門(mén)診慢性病特種病管理等）的重要工具[3]。要保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、時(shí)效性、完整性，實(shí)現(xiàn)科學(xué)決策，離不開(kāi)疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)療保障信息標(biāo)準(zhǔn)化工作總體部署[4]，按照疾病診斷和手術(shù)操作編碼標(biāo)準(zhǔn)化工作計(jì)劃，在國(guó)家醫(yī)保局網(wǎng)信領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司的指導(dǎo)和調(diào)度下，課題組自2018年8月開(kāi)始實(shí)施醫(yī)療保障疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)的研究工作。歷時(shí)9個(gè)多月，成功制定了《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼》《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與代碼》和《醫(yī)療保障中醫(yī)病癥分類與代碼》三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

1 研究設(shè)計(jì)

基于國(guó)內(nèi)（西醫(yī)）疾病診斷、手術(shù)操作編碼版本眾多、莫衷一是的現(xiàn)實(shí)情況，本研究的目標(biāo)是：深入分析融合路徑，推動(dòng)共識(shí)的形成，為國(guó)家醫(yī)保局建立全國(guó)統(tǒng)一的疾病診斷和手術(shù)操作編碼規(guī)范提供參考。研究的定位為以現(xiàn)實(shí)為基礎(chǔ)，為醫(yī)保業(yè)務(wù)管理提供基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)務(wù)性服務(wù)。

研究?jī)?nèi)容包括以下四個(gè)方面：（1）現(xiàn)行主要疾病診斷、手術(shù)操作編碼版本的使用情況；（2）不同版本疾病診斷、手術(shù)操作編碼的比較分析；（3）融合各個(gè)疾病診斷、手術(shù)操作編碼版本的方法與路徑；（4）形成醫(yī)保版的疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)。

為了落實(shí)上述四方面的研究，課題組組建了四個(gè)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展研究工作，分別是：（1）數(shù)據(jù)分析組，主要由高校教師和研究生組成，負(fù)責(zé)定量、定性數(shù)據(jù)資料的采集、分析和結(jié)果展現(xiàn)；（2）編碼研究組，由長(zhǎng)期從事一線編碼工作的專家組成，負(fù)責(zé)不同版本疾病診斷/手術(shù)操作分類框架、代碼結(jié)構(gòu)及條目?jī)?nèi)涵比對(duì)；（3）臨床支持組，由各臨床專業(yè)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家組成，從臨床的視角為疾病診斷/手術(shù)操作的內(nèi)涵比對(duì)及命名規(guī)范提供技術(shù)支持；（4）外部咨詢專家，由熟悉醫(yī)保、醫(yī)院、信息及編碼的專家組成，對(duì)項(xiàng)目的政策方向和技術(shù)方向進(jìn)行宏觀指導(dǎo)和把關(guān)。

本研究綜合運(yùn)用多維度、多領(lǐng)域的數(shù)據(jù)信息開(kāi)展分析工作，包括：（1）國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)展了全國(guó)層面的“醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化情況調(diào)查”，獲得23個(gè)省、337個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的反饋資料，涉及診斷條目約15萬(wàn)條、手術(shù)條目約10萬(wàn)條、約400萬(wàn)字的文檔資料；（2）通過(guò)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)全文公開(kāi)系統(tǒng)和政府公函文件附件等途徑獲取現(xiàn)行各個(gè)疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼的正式版本；（3）全面回顧近10年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼的重要文獻(xiàn)120余篇；（4）國(guó)內(nèi)現(xiàn)行疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼版本的開(kāi)發(fā)者、發(fā)布者及用戶的深入訪談。

2 調(diào)研結(jié)果

2.1 各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)使用疾病診斷、手術(shù)操作編碼的現(xiàn)況

我國(guó)西醫(yī)疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼存在多個(gè)版本。西醫(yī)疾病診斷編碼版本主要有五個(gè)，分別是：國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)批準(zhǔn)發(fā)布的“國(guó)標(biāo)版”、國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布的“臨床版”，以及北京、上海、廣東發(fā)布的三個(gè)地方版。手術(shù)操作編碼版本也主要有五個(gè)，分別是：中國(guó)衛(wèi)生信息學(xué)會(huì)發(fā)布的“團(tuán)標(biāo)版”、國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布的“臨床版”以及北京、上海和廣東三個(gè)地方版。西醫(yī)疾病診斷編碼以“國(guó)標(biāo)版”的應(yīng)用最為廣泛；手術(shù)操作編碼則以“臨床版”的應(yīng)用最為廣泛。中醫(yī)診斷則普遍使用國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局1995年發(fā)布的《中醫(yī)病證分類與代碼》（簡(jiǎn)稱“95國(guó)標(biāo)”），未發(fā)現(xiàn)差異性的其他版本。

2.2 疾病診斷、手術(shù)操作編碼不同版本之間的比較

課題組匯總了疾病診斷、手術(shù)操作分類和代碼現(xiàn)行版本，結(jié)合研究文獻(xiàn)資料和對(duì)各個(gè)版本的開(kāi)發(fā)者、使用者進(jìn)行的深入訪談，系統(tǒng)比較它們之間的異同。主要發(fā)現(xiàn)是：

2.2.1 目前國(guó)內(nèi)對(duì)西醫(yī)疾病診斷分類和代碼均以世界衛(wèi)生組織的ICD-10為共同源頭，遵循相同的分類規(guī)則，分為類目、亞目和條目三層。在類目和亞目層面，現(xiàn)行ICD-10版本有高度的一致性。

2.2.2 國(guó)內(nèi)現(xiàn)行手術(shù)操作分類和代碼均以美國(guó)ICD-9-CM3為共同源頭，遵循相同的分類規(guī)則，分為亞目、細(xì)目和條目三層。在亞目和細(xì)目層面，現(xiàn)行的ICD-9-CM3版本有高度的一致性。

2.2.3 在條目層面，無(wú)論是ICD-10還是ICD-9-CM3，不同版本之間有較為明顯的差異。不過(guò)，近年來(lái)，各版本在不斷維護(hù)更新的過(guò)程中相互借鑒吸收，出現(xiàn)了明顯趨同的走勢(shì)。這使得在條目層面實(shí)現(xiàn)疾病診斷和手術(shù)操作分類及編碼的融合和統(tǒng)一成為可能。

3 制定醫(yī)療保險(xiǎn)疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)

3.1 基本方略

3.1.1 對(duì)于中醫(yī)病證分類和代碼，由于國(guó)內(nèi)目前均使用中醫(yī)“95國(guó)標(biāo)”，因此考慮“醫(yī)療保障中醫(yī)病證分類與代碼”沿用“95國(guó)標(biāo)”，按“病”和“證”進(jìn)行中醫(yī)診斷分類。

3.1.2 對(duì)于西醫(yī)部分的疾病診斷編碼、手術(shù)操作編碼，分別以國(guó)際上最近更新修訂的ICD-1O和ICD-9-CM3為基礎(chǔ)框架，遵循“科學(xué)性、適用性、公允性”的原則，對(duì)現(xiàn)行各個(gè)編碼版本進(jìn)行充分融合。

3.2 多版本西醫(yī)診斷、手術(shù)操作編碼的融合過(guò)程

課題組在逐項(xiàng)比對(duì)各個(gè)版本所有條目的基礎(chǔ)上，識(shí)別出各個(gè)版本的差異性條目。將各個(gè)版本的差異性條目發(fā)給對(duì)應(yīng)版本的開(kāi)發(fā)者，請(qǐng)開(kāi)發(fā)者進(jìn)行條目分析。然后，組織國(guó)內(nèi)疾病診斷編碼的權(quán)威專家、各個(gè)版本的開(kāi)發(fā)者和發(fā)布者召開(kāi)研討會(huì)，集體研討形成初步共識(shí)：哪些差異性條目保留，哪些差異性條目刪除，哪些差異性條目進(jìn)行表達(dá)的調(diào)整。

根據(jù)上述專家共識(shí)，把各個(gè)版本的共性條目和決定保留的差異性條目進(jìn)行匯總，放置入既定的分類框架當(dāng)中，形成初步的融合版本。接下來(lái)，組織編碼專家和臨床專家對(duì)初步融合版本中的條目再次逐項(xiàng)進(jìn)行內(nèi)涵核對(duì)、查重和賦碼，而后形成醫(yī)療保障疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼的草案。

國(guó)家醫(yī)保局組織全國(guó)層面的專家代表，召開(kāi)專家論證會(huì)，共同審議標(biāo)準(zhǔn)草案。根據(jù)論證會(huì)上專家提出的意見(jiàn)和建議，課題組進(jìn)一步修訂標(biāo)準(zhǔn)草案，形成《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼（報(bào)審稿）》和《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與代碼（報(bào)審稿）》，提報(bào)給國(guó)家醫(yī)保局，供領(lǐng)導(dǎo)決策。

國(guó)家醫(yī)保局批準(zhǔn)發(fā)布的《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼》《醫(yī)療保障中醫(yī)病證分類與代碼》《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與代碼》涵蓋了33377個(gè)西醫(yī)診斷名、624個(gè)中醫(yī)病名、1623中醫(yī)證候名以及13002個(gè)手術(shù)操作名稱。此套標(biāo)準(zhǔn)在恪守疾病分類科學(xué)原理和規(guī)則的基礎(chǔ)上，充分尊重我國(guó)各個(gè)地區(qū)現(xiàn)實(shí)情況，廣泛覆蓋各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)疾病診斷和手術(shù)操作所需要編碼。

4 做好落實(shí)醫(yī)保疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)備

在國(guó)家醫(yī)保局組織專家對(duì)《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼》《醫(yī)療保障中醫(yī)病證分類與代碼》《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與代碼》草案進(jìn)行論證的決議上，論證專家寫(xiě)道：“擬定出的醫(yī)療保障疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)符合規(guī)范，……有較好的實(shí)用性，如果能夠落地執(zhí)行，將有效提升醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性，……對(duì)進(jìn)一步促進(jìn)信息化建設(shè)起到重要的推動(dòng)作用”。

這套標(biāo)準(zhǔn)以包容性強(qiáng)、融合度高為主要特征，方便各地原有編碼標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)接和轉(zhuǎn)換。為了進(jìn)一步提升工作效率，課題組已經(jīng)完成了國(guó)標(biāo)版、臨床版等版本與醫(yī)保版疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼的映射關(guān)系。這樣一來(lái)，不論統(tǒng)籌地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)院原先使用的是哪個(gè)版本的編碼標(biāo)準(zhǔn)，都能便捷地完成編碼標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)接和轉(zhuǎn)換。

另外，課題組已經(jīng)把醫(yī)療保障疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)的映射關(guān)系制作成數(shù)據(jù)庫(kù)，鑲嵌在國(guó)家醫(yī)保局編碼標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)維護(hù)平臺(tái)上，方便用戶檢索和查詢[5]。

再有，國(guó)家醫(yī)保局一方面緊鑼密鼓地完成疾病診斷、手術(shù)操作編碼標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)平臺(tái)的建設(shè)、測(cè)試和投入使用[6]，另一方面組建起編碼標(biāo)準(zhǔn)的維護(hù)團(tuán)隊(duì)。各地在使用編碼標(biāo)準(zhǔn)時(shí)遇到的問(wèn)題可以通過(guò)平臺(tái)獲得解答，對(duì)編碼標(biāo)準(zhǔn)合理化建議也能在維護(hù)更新過(guò)程中得到納入，編碼標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、適用性也將在不斷維護(hù)中得以持續(xù)保持。