立足區(qū)情 創(chuàng)建高效醫(yī)保經(jīng)辦體系
——新疆構(gòu)建異地就醫(yī)服務(wù)體系的實(shí)踐與成效

文/盛焉江

（作者單位：新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局）

新疆醫(yī)保部門(mén)從區(qū)情出發(fā)，堅(jiān)持以人民為中心發(fā)展理念，著力打造高效率異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)體系。經(jīng)過(guò)多年的不懈努力，率先實(shí)現(xiàn)疆內(nèi)異地就醫(yī)“五個(gè)覆蓋”、疆外異地就醫(yī)直接結(jié)算，取得醫(yī)保改革發(fā)展歷程中的一項(xiàng)重大成效。

1 人民對(duì)美好生活的向往就是我們努力的方向

長(zhǎng)期以來(lái)，新疆由于醫(yī)療資源配置不均衡、人員流動(dòng)日益頻繁等原因，形成轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和長(zhǎng)期異地安置兩大異地就醫(yī)群體。與內(nèi)地相比，新疆除醫(yī)療服務(wù)水平方面的差距外，大量在疆工作人員離退休后返回內(nèi)地居住或隨兒女異地養(yǎng)老是一個(gè)顯著特征。異地就醫(yī)看病報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題，始終是群眾關(guān)注度高的熱點(diǎn)問(wèn)題。2012年以來(lái)，自治區(qū)黨委、政府堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，把解決好異地就醫(yī)看病報(bào)銷(xiāo)難的問(wèn)題作為重點(diǎn)民生工程，確定了力爭(zhēng)用2年時(shí)間基本實(shí)現(xiàn)自治區(qū)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算“五個(gè)覆蓋”的目標(biāo)。2013年，新疆先后實(shí)現(xiàn)了全區(qū)范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)異地住院、普通門(mén)診、藥店購(gòu)藥和門(mén)診特殊慢性病的聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。2014年，開(kāi)始推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作，通過(guò)三年努力，先后與陜西、海南、四川、重慶、吉林、浙江、廣東、云南等8個(gè)省市實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，惠及新疆2.1萬(wàn)跨省異地安置人員。2017年，新疆成為首批接入國(guó)家平臺(tái)直接結(jié)算的省份，并赴各省逐一進(jìn)行實(shí)地結(jié)算測(cè)試，實(shí)現(xiàn)與除西藏外全國(guó)30個(gè)省（區(qū)、市）異地就醫(yī)住院直接結(jié)算。目前，新疆開(kāi)通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)1280家，其中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50家，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)320家，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)910家，實(shí)現(xiàn)所有二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100%納入跨省異地就醫(yī)結(jié)算范圍。新疆參保人員備案到外省就醫(yī)14.7萬(wàn)人，外省參保人員備案到新疆5.61萬(wàn)人。截至2019年6月底，疆內(nèi)異地就醫(yī)累計(jì)結(jié)算1181.4萬(wàn)人次，結(jié)算費(fèi)用156.71億元，醫(yī)保支付95.46億元。新疆參?；颊咄ㄟ^(guò)國(guó)家平臺(tái)在外省就醫(yī)住院累計(jì)結(jié)算45189人次，結(jié)算費(fèi)用9.17億元，醫(yī)保支付6.79億元。外省在新疆累計(jì)結(jié)算6353人次，結(jié)算費(fèi)用9170.61萬(wàn)元，醫(yī)保支付6181.40萬(wàn)元。疆內(nèi)和跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的全面開(kāi)通，從根本上解決了新疆異地安置人員就醫(yī)結(jié)算“墊資”費(fèi)用和“跑腿”報(bào)銷(xiāo)的問(wèn)題，異地就醫(yī)患者有了更多的獲得感、幸福感、安全感。

2 抓鐵有痕，夯實(shí)異地就醫(yī)直接結(jié)算基礎(chǔ)

2012年，為使異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作落地落實(shí)，自治區(qū)人社廳和相關(guān)部門(mén)先后印發(fā)了《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理暫行辦法》《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算基金管理暫行辦法》《自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)管理暫行辦法》《關(guān)于完善自治區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算工作的通知》，從政策層面明確了異地就醫(yī)結(jié)算工作按照“統(tǒng)一規(guī)劃、規(guī)范管理、試點(diǎn)先行、穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)完善”的原則進(jìn)行，明確了“參保地政策、就醫(yī)地管理、自治區(qū)清算”的業(yè)務(wù)模式和“異地就醫(yī)費(fèi)用參保地承擔(dān)，統(tǒng)籌地區(qū)間不相互調(diào)劑”的結(jié)算原則。

新疆異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)以社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)一應(yīng)用系統(tǒng)二版為基礎(chǔ)，依托社會(huì)保險(xiǎn)信息專網(wǎng)和社會(huì)保障卡，投入資金469萬(wàn)元，按最小投入、最小改造、最好效果的要求，在最短時(shí)間內(nèi)，完成了方案設(shè)計(jì)、業(yè)務(wù)需求分析、系統(tǒng)開(kāi)發(fā)等工作。新疆異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算平臺(tái)架構(gòu)簡(jiǎn)單、相對(duì)獨(dú)立，具備較強(qiáng)兼融性和拓展性，為開(kāi)展異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2012年7月，新疆實(shí)現(xiàn)了南疆喀什、和田、克孜勒蘇三地州和昌吉州異地就醫(yī)人員在烏魯木齊異地住院、異地普通門(mén)診、藥店購(gòu)藥的即時(shí)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)了各地職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人員在烏魯木齊市異地住院以及全區(qū)范圍內(nèi)異地普通門(mén)診、異地藥店購(gòu)藥的即時(shí)結(jié)算。2013年實(shí)現(xiàn)了全疆范圍內(nèi)（不含烏魯木齊、克拉瑪依）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)異地住院、異地普通門(mén)診、異地藥店購(gòu)藥和門(mén)診特殊慢性病的即時(shí)結(jié)算。2014年進(jìn)一步規(guī)范自治區(qū)異地就醫(yī)流程和異地就醫(yī)備案制度，并將烏魯木齊、克拉瑪依納入異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了疆內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)“五個(gè)覆蓋”。一是覆蓋各類異地就醫(yī)人員，包括異地安置的退休人員、異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員、其他異地就醫(yī)人員以及異地就醫(yī)的離休人員、優(yōu)撫對(duì)象。二是覆蓋各項(xiàng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，包括城鎮(zhèn)職工和居民。三是覆蓋各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括異地住院、異地門(mén)診特殊慢性病、異地門(mén)診統(tǒng)籌、異地普通門(mén)診、異地藥店購(gòu)藥等所有開(kāi)展的醫(yī)保業(yè)務(wù)。四是覆蓋各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，包括統(tǒng)籌基金、個(gè)人賬戶、大額醫(yī)療補(bǔ)助金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金等全部實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，避免只實(shí)現(xiàn)部分基金的即時(shí)結(jié)算，其他基金承擔(dān)的費(fèi)用還要按原來(lái)方式“報(bào)銷(xiāo)”的弊端。五是覆蓋全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店。自治區(qū)境內(nèi)凡是與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店全部納入全區(qū)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店范圍。

3 循序漸進(jìn)，異地就醫(yī)從疆內(nèi)走向疆外

為解決好跨省安置人員“看病難、報(bào)銷(xiāo)難”問(wèn)題，自治區(qū)黨委、政府啟動(dòng)了跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)。

2014年首先與新疆異地安置較多的陜西、海南取得聯(lián)系，經(jīng)多次協(xié)商，就異地就醫(yī)直接結(jié)算政策、信息、網(wǎng)絡(luò)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識(shí)，簽訂了異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算協(xié)議，通過(guò)雙方的共同努力，當(dāng)年實(shí)現(xiàn)了陜西、海南跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。2015年按照“內(nèi)管外拓”的工作思路，在完善疆內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算管理的同時(shí)，先后與四川、重慶和吉林簽訂了異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算協(xié)議，實(shí)現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。2016年，又與浙江、廣東、上海、云南等省份簽訂了跨省異地就醫(yī)結(jié)算合作協(xié)議，標(biāo)志著新疆與陜西、海南、四川、重慶、吉林、浙江等八個(gè)省市實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，受到社會(huì)和廣大群眾的普遍贊譽(yù)。

4 百日攻堅(jiān)，打通服務(wù)群眾的“最后一公里”

2016年12月20日，人社部召開(kāi)基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算工作視頻會(huì)，22個(gè)省市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與人社部簽訂責(zé)任書(shū)，新疆被列入首批試點(diǎn)。

2017年1月，自治區(qū)人社廳將跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作納入醫(yī)?；菝窆こ蹋C(jī)制，定方案，明確時(shí)間進(jìn)度節(jié)點(diǎn)，并首批參加了人社部社保中心聯(lián)網(wǎng)調(diào)試。

2017年2月7日至10日，人社部組織海南、云南、河北、山西、新疆五省區(qū)，通過(guò)國(guó)家跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，進(jìn)行第二次實(shí)地聯(lián)網(wǎng)調(diào)試。新疆團(tuán)隊(duì)的合作精神得到人社部社保中心的充分肯定。

2017年2月13日，新疆某建筑公司退休職工鄭洪志在?？谑腥嗣襻t(yī)院成功實(shí)現(xiàn)出院刷卡直接結(jié)算。鄭洪志退休后隨女兒在?？陂L(zhǎng)期定居，2017年1月26日因冠心病突發(fā)入院，2月13日治愈出院，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用16971.78元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付11929元，個(gè)人支付5042.3元。這是新疆首例通過(guò)國(guó)家跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的案例，再次領(lǐng)跑全國(guó)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，具有里程碑意義。

2017年3月，全區(qū)14個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)首批全部接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，完成了除西藏外30個(gè)省份和兵團(tuán)的實(shí)地測(cè)試，確保新疆參?；颊咴诋惖仨樌k理住院登記、出院結(jié)算，確保信息傳輸流暢、對(duì)賬準(zhǔn)確無(wú)誤。為加快工作推進(jìn)，根據(jù)國(guó)家召開(kāi)百日攻堅(jiān)視頻會(huì)要求，決戰(zhàn)6、7、8月，限時(shí)完成城鄉(xiāng)居民納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)工作。自治區(qū)社保局派出工作組對(duì)全區(qū)跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)情況進(jìn)行督導(dǎo)，加快人員培訓(xùn)，對(duì)督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能刷外省卡、醫(yī)院系統(tǒng)不兼容、部分醫(yī)院不積極等問(wèn)題，倒排工期，逐個(gè)解決，確保已納入國(guó)家平臺(tái)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部能夠?yàn)橥馐』颊咛峁┊惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算，做到了全區(qū)每個(gè)縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）都至少有一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入國(guó)家平臺(tái)，方便其他省市備案到新疆的參保人員就醫(yī)直接結(jié)算，助力新疆打造絲綢之路經(jīng)濟(jì)帶核心區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心。

5 統(tǒng)籌謀劃，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌工作成效顯著

在做好跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作的同時(shí)，按照《自治區(qū)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)》（新政辦發(fā)〔2016〕93號(hào)），分“啟動(dòng)準(zhǔn)備、雙軌過(guò)渡、平穩(wěn)并軌”三個(gè)步驟實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合。2017年，全區(qū)14個(gè)地州市新農(nóng)合機(jī)構(gòu)全部移交人社部門(mén)，全部實(shí)現(xiàn)并軌運(yùn)行。到2018年1月，完成了城居醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度的整合，通過(guò)理順管理體制、整合制度政策和提高服務(wù)效能，實(shí)現(xiàn)了管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金財(cái)務(wù)和經(jīng)辦管理“八統(tǒng)一”。截至2019年6月，全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到2020.45萬(wàn)人，其中城鎮(zhèn)職工452.65萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民1567.8萬(wàn)人，參保率穩(wěn)步保持在95%以上。

兩項(xiàng)制度整合后，結(jié)合“放管服”改革要求，不斷簡(jiǎn)化優(yōu)化辦事流程，取消群眾在外省市就醫(yī)審批蓋章的所有手續(xù)，將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工作交由相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再審批蓋章，實(shí)現(xiàn)了群眾轉(zhuǎn)院備案最多跑一次。積極引導(dǎo)參保人員通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電話（傳真）完成備案，查詢本人異地就醫(yī)結(jié)算情況，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”。

6 不忘初心，開(kāi)啟“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)新征程

6.1 堅(jiān)持線上與線下融合，以大網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建大服務(wù)格局

按照扁平化模式升級(jí)改造全區(qū)醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)，重點(diǎn)擴(kuò)容升級(jí)自治區(qū)區(qū)級(jí)與地（州、市）級(jí)主干網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化延伸基層服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，覆蓋全區(qū)14個(gè)地州市、105個(gè)縣市區(qū)、1184個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、8795個(gè)社區(qū)（村），5400多個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院和藥店，基本實(shí)現(xiàn)縱向到底、橫向到邊，為醫(yī)保經(jīng)辦提供了安全、高效、可靠的網(wǎng)絡(luò)支撐。建設(shè)全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)?；鹗罩屉娮踊到y(tǒng)，接入18家商業(yè)銀行和銀聯(lián)，管理全區(qū)近500個(gè)醫(yī)?；鹳~戶和年均數(shù)百億基金收支，依托該平臺(tái)的POS自助繳費(fèi)，目前已覆蓋所有縣市，確保了基金安全。通過(guò)與多部門(mén)簽訂部門(mén)間數(shù)據(jù)共享協(xié)議和數(shù)據(jù)多源共享，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)多元共治，形成讓“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”的信息化新業(yè)態(tài)，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

6.2 堅(jiān)持供給側(cè)與需求側(cè)協(xié)同，以大平臺(tái)發(fā)揮大經(jīng)辦優(yōu)勢(shì)

依托醫(yī)保核心業(yè)務(wù)平臺(tái)，通過(guò)統(tǒng)一業(yè)務(wù)規(guī)程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建區(qū)域、險(xiǎn)種、人群、業(yè)務(wù)四個(gè)覆蓋的“大醫(yī)?！毙畔⑵脚_(tái)，支撐全區(qū)14個(gè)地州（市）、“三油一鐵”的基本醫(yī)保、大額醫(yī)療、公務(wù)員補(bǔ)助、離休、二等乙級(jí)傷殘、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、生育保險(xiǎn)的一體化業(yè)務(wù)經(jīng)辦。累計(jì)制作和發(fā)放社會(huì)保障卡1935萬(wàn)張，推進(jìn)“社會(huì)保障銀醫(yī)一卡通”項(xiàng)目，使社會(huì)保障卡、銀行卡、就診卡三卡合一，為參保人員提供全流程就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。通過(guò)構(gòu)建全區(qū)統(tǒng)一“大經(jīng)辦”服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全區(qū)醫(yī)保業(yè)務(wù)集中經(jīng)辦管理和一體化經(jīng)辦服務(wù)。目前，14個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)全部接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，全面實(shí)現(xiàn)了各類參保人員疆內(nèi)跨地區(qū)、疆外跨省區(qū)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

6.3 堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)集中統(tǒng)一管理，以大數(shù)據(jù)提升管理能力

堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)區(qū)級(jí)集中，建設(shè)全區(qū)統(tǒng)一醫(yī)保數(shù)據(jù)中心，承載全區(qū)統(tǒng)一醫(yī)保基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)、公共資源數(shù)據(jù)、各業(yè)務(wù)領(lǐng)域核心業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，匯聚政府相關(guān)部門(mén)和社會(huì)數(shù)據(jù)資源，支撐全區(qū)2300萬(wàn)人口，年均3000萬(wàn)人次業(yè)務(wù)工作量。建設(shè)全區(qū)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換平臺(tái)、業(yè)務(wù)協(xié)同平臺(tái)、門(mén)戶集成平臺(tái)、影像存儲(chǔ)平臺(tái)、異地業(yè)務(wù)平臺(tái)、綜合運(yùn)維管理平臺(tái)、基金財(cái)務(wù)管理平臺(tái)，支持醫(yī)保經(jīng)辦與監(jiān)管一體化、業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)一體化、業(yè)務(wù)與檔案一體化，支持全區(qū)異地轉(zhuǎn)移、異地就醫(yī)、異地服務(wù)、異地認(rèn)證、異地協(xié)查等一體化辦理，支持全區(qū)跨區(qū)域、跨層級(jí)、跨領(lǐng)域、跨業(yè)務(wù)、跨系統(tǒng)的醫(yī)保信息共享與業(yè)務(wù)協(xié)同。通過(guò)智能審核對(duì)全部醫(yī)保消費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行全面、精準(zhǔn)、高效、自動(dòng)的逐筆審核，覆蓋了全疆1960家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

將按照“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡慕ㄔO(shè)要求，堅(jiān)持以服務(wù)人民為中心，繼續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保大數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)利用，積極開(kāi)展公共服務(wù)創(chuàng)新應(yīng)用，努力打造全區(qū)公共服務(wù)一體化平臺(tái)，為醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)提供強(qiáng)有力的信息化支撐。