根本在制度

文/王東進(jìn)

（作者單位：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)）

壯麗70年，奮進(jìn)新時(shí)代。

共和國(guó)已經(jīng)走過(guò)壯麗70年的光輝歷程，跨入奮進(jìn)新時(shí)代。與共和國(guó)同舟共進(jìn)的中國(guó)醫(yī)療保障制度（以下簡(jiǎn)稱“中國(guó)醫(yī)保制度”）也走過(guò)了近70年的崢嶸歲月。

回眸走過(guò)的歷程，展望前行的道路，有一條閃光的主線展現(xiàn)在我們面前：那就是制度建設(shè)，建設(shè)醫(yī)保制度，建設(shè)一個(gè)符合中國(guó)國(guó)情、能保障人民基本醫(yī)療需求和健康福祉的中國(guó)醫(yī)保制度。

——70年來(lái)，在黨的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，我們一直在為建設(shè)一個(gè)什么樣的醫(yī)保制度，為什么建設(shè)這個(gè)制度和怎樣建設(shè)這個(gè)制度，篳路藍(lán)縷，上下求索，勇毅篤行。

——70年來(lái)，乘著改革開(kāi)放的浩蕩東風(fēng)，我們開(kāi)拓進(jìn)取，改革創(chuàng)新，一件事情接著一件辦，一年接著一年干，終于蹚出了一條符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)保之路，建立起具有中國(guó)特色的、全世界覆蓋范圍最大、保障人群最多的全民基本醫(yī)療保障制度。

——70年來(lái)，中國(guó)醫(yī)保改革取得的所有成就，歸根結(jié)底，都源于建立起了這樣一個(gè)好的醫(yī)保制度。中國(guó)人民總體健康水平的大幅提升，以及醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)獲得長(zhǎng)足發(fā)展，在相當(dāng)程度上都得益于有了這樣一個(gè)好的醫(yī)保制度。

——70年來(lái)，我們獲得的最基本的認(rèn)知、最寶貴的經(jīng)驗(yàn)、最深刻的啟示就是：根本在制度——保障中國(guó)人民的基本醫(yī)療需求，根本在制度；滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活和健康福祉需要，同樣根本在制度。奮斗新時(shí)代，中國(guó)醫(yī)保人堅(jiān)守初心、勇?lián)姑?，最關(guān)鍵的一招，就是要牢牢抓住醫(yī)保制度建設(shè)這個(gè)根本，在全面優(yōu)化完善中國(guó)醫(yī)保制度這條主線，守正創(chuàng)新、行穩(wěn)致遠(yuǎn)、久久為功，全面建成中國(guó)特色高質(zhì)量的醫(yī)療保障制度體系，滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活和健康福祉需要。

一、根本在制度，制度建設(shè)是最根本的建設(shè)

制度（體制），是國(guó)家、企業(yè)和組織（單位）等，在不同領(lǐng)域不同層面的規(guī)則、規(guī)范、規(guī)矩；制度就是節(jié)制各種組織和人員行為的尺度。常言說(shuō)得好：“沒(méi)有規(guī)矩不成方圓”。如果沒(méi)有一個(gè)好的制度，行為就會(huì)失范、失序，社會(huì)就要亂套而“不成體統(tǒng)”。

古人說(shuō)：“凡將立國(guó)，制度不可不察也，治法不可不慎也，國(guó)務(wù)不可不謹(jǐn)也，事本不可不摶也。”“君子務(wù)本，本立而道生。”意思就是，治理國(guó)家要緊緊抓住制度建設(shè)這個(gè)根本，制度這個(gè)根本建立起來(lái)了，治理原則、治理辦法等“道”也就會(huì)有了。鄧小平同志在改革開(kāi)放初期就指出，制度是具有根本性、全局性、穩(wěn)定性和連續(xù)性的，是比較靠得住的。以習(xí)近平同志為核心的黨中央高度重視制度建設(shè)。黨的十八大以后開(kāi)創(chuàng)性地提出了要按照“于法周延，于事簡(jiǎn)便”的原則，健全完善制度體系的嶄新概念和要求。強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)制度之間既要相互貫通、相互銜接、相互配合，又要便于操作實(shí)施，使相關(guān)制度之間形成“相互借力、相互推動(dòng)”的良性關(guān)系。要通過(guò)深化改革使各項(xiàng)制度更加完善、成熟和定型。這些都是極富創(chuàng)新意義和時(shí)代意義的制度建設(shè)新論，也是習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想的重要內(nèi)容。這些重要思想，是我們?nèi)娼ㄔO(shè)中國(guó)特色醫(yī)保制度體系的政治靈魂、理論遵循、思想引擎和精神支柱。

新中國(guó)的成立，標(biāo)志著在中國(guó)共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)下，建立起了人民當(dāng)家作主的社會(huì)主義制度。改革開(kāi)放，其本質(zhì)內(nèi)涵和核心要義，就是社會(huì)主義制度的不斷發(fā)展和自我完善，使之成為與時(shí)俱進(jìn)的中國(guó)特色的社會(huì)主義制度，更好地發(fā)揮其制度優(yōu)勢(shì)。奮斗新時(shí)代，就是通過(guò)著力解決人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要與發(fā)展不平衡、不充分這個(gè)主要矛盾，加快社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)，全面實(shí)現(xiàn)小康社會(huì)、“兩個(gè)一百年”奮斗目標(biāo)和中華民族偉大復(fù)興中國(guó)夢(mèng)的中國(guó)特色社會(huì)主義制度的偉大時(shí)代。奮斗新時(shí)代，對(duì)中國(guó)醫(yī)保人來(lái)說(shuō)，就是守初心、擔(dān)使命，全面建成中國(guó)特色高質(zhì)量醫(yī)療保障制度體系、滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活和健康福祉需要的偉大時(shí)代。

二、70年上下求索，就是為了建設(shè)一個(gè)符合中國(guó)國(guó)情、能夠保障全國(guó)人民基本醫(yī)療需要的醫(yī)保制度

新中國(guó)成立后，黨和政府就十分重視醫(yī)療保障制度建設(shè)，一直在探尋建設(shè)一個(gè)符合中國(guó)國(guó)情、能保障人民基本醫(yī)療需要的醫(yī)保制度。70年的艱辛探索，大體可分為五個(gè)時(shí)期：

一是勞保、公費(fèi)醫(yī)療制度時(shí)期。從1951年開(kāi)始建立勞保醫(yī)療制度，從1952年開(kāi)始建立公費(fèi)醫(yī)療制度。從1955年開(kāi)始，一些地方在農(nóng)業(yè)合作社的背景下，開(kāi)始建立“醫(yī)社結(jié)合”的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

二是醫(yī)保制度建設(shè)受到嚴(yán)重干擾阻撓停滯不前的時(shí)期?！拔母铩逼陂g包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)各項(xiàng)事業(yè)都遭到嚴(yán)重破壞，醫(yī)療保障制度建設(shè)錯(cuò)失了10年的發(fā)展機(jī)會(huì)。

三是醫(yī)療保險(xiǎn)制度探索試驗(yàn)時(shí)期。從上世紀(jì)80年代開(kāi)始，一些地方針對(duì)勞保、公費(fèi)醫(yī)療制度存在的弊端進(jìn)行改革探索。1994年國(guó)務(wù)院根據(jù)黨的十四屆三中全會(huì)決定精神，開(kāi)始組織職工醫(yī)保制度改革試點(diǎn)，其中著名的“兩江試點(diǎn)”就是在這個(gè)時(shí)期進(jìn)行的，緊接著又進(jìn)行了“擴(kuò)大試點(diǎn)”，前后共達(dá)4年多時(shí)間。

四是全面進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革，建立全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)期。以1998年國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）為標(biāo)志，我國(guó)進(jìn)入全面改革醫(yī)療保障制度（即建立全民基本醫(yī)療保障制度）時(shí)期。期間，又可大體分為建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度、建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）、建立社會(huì)醫(yī)療救助制度、建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)行新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（俗稱“新醫(yī)改”），建立“大病保險(xiǎn)制度”等幾個(gè)不同階段。到2013年3月，在國(guó)務(wù)院《政府工作報(bào)告》中正式宣告，中國(guó)已基本建立全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這個(gè)制度已覆蓋城鄉(xiāng)全體居民、各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)參保超過(guò)13億人，成為世界上覆蓋范圍最廣、保障人數(shù)最多的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。從2013年起，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，健全完善全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。同時(shí)，根據(jù)黨的十八屆五中全會(huì)精神，開(kāi)始探索建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作。

五是全面優(yōu)化完善全民基本醫(yī)療制度、全面建成中國(guó)特色高質(zhì)量醫(yī)療保障體系時(shí)期。以2017年黨的十九大為標(biāo)志，中國(guó)進(jìn)入新時(shí)代，中國(guó)醫(yī)保改革發(fā)展也進(jìn)入一個(gè)新的歷史時(shí)期，即按照黨的十九大報(bào)告要求，全面建成中國(guó)特色高質(zhì)量醫(yī)療保障體系時(shí)期。

三、70年醫(yī)保改革發(fā)展取得的最根本的成就，是蹚出了一條符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)保之路，建立起具有中國(guó)特色的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1.因?yàn)樗且粋€(gè)遵循社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原理、基本原則、基本規(guī)律，又堅(jiān)持立足國(guó)情，從實(shí)際出發(fā)，在實(shí)踐中創(chuàng)新的醫(yī)保制度。

2.因?yàn)樗且粋€(gè)保障方式、保障范圍、保障水平與中國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力水平相適應(yīng)，與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和公有制為主體、多種經(jīng)濟(jì)成分共同發(fā)展的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)相適應(yīng)，與國(guó)家、社會(huì)（企業(yè)）、個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)，與改革、發(fā)展、穩(wěn)定的大局相適應(yīng)（“四個(gè)相適應(yīng)”）的醫(yī)保制度。

3.因?yàn)樗且粋€(gè)按照“廣覆蓋（全覆蓋）、保基本、多層次、可持續(xù)”方針建立的，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，以企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等為補(bǔ)充，以社會(huì)醫(yī)療救助、重特大疾病救助等為托底的多層次保障的醫(yī)保制度。

4.因?yàn)樗且粋€(gè)既有統(tǒng)一性又有靈活性、充分發(fā)揮中央和地方兩個(gè)積極性、中央確定大政方針、地方因地制宜制定實(shí)施辦法和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保制度。

5.因?yàn)樗且粋€(gè)堅(jiān)持以人民健康福祉為中心、堅(jiān)持服從服務(wù)于國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展全局，在實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略和全面建成小康社會(huì)中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用和制度性保障的醫(yī)保制度。

6.因?yàn)樗且粋€(gè)循序漸進(jìn)、梯次推進(jìn)、與時(shí)俱進(jìn)，具有自我發(fā)展、自我完善機(jī)制的醫(yī)保制度。

7.因?yàn)樗且粋€(gè)開(kāi)放、包容，既將“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”作為推進(jìn)醫(yī)保改革基本方略，又促進(jìn)“三醫(yī)”融合創(chuàng)新、協(xié)同發(fā)展的醫(yī)保制度。

本研究中，分別采用預(yù)防性護(hù)理和常規(guī)護(hù)理對(duì)兩組繼發(fā)性癲癇患者進(jìn)行干預(yù)，并比較兩組護(hù)理效果，結(jié)果顯示，住院期間不良事件發(fā)生率方面，研究組（2.2%）顯著低于對(duì)照組（15.6%），護(hù)理總有效率方面，研究組（97.8%）顯著高于對(duì)照組（86.7%），說(shuō)明對(duì)繼發(fā)性癲癇患者采用預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，不僅能降低其住院期間不良事件發(fā)生率，還能提高其整體預(yù)后效果。

8.總之，它是一個(gè)在黨的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，充分發(fā)揮我國(guó)社會(huì)主義的制度優(yōu)勢(shì)、政治優(yōu)勢(shì)、體制優(yōu)勢(shì)和組織優(yōu)勢(shì)，從人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問(wèn)題入手，既盡力而為、又量力而行、守正不渝、創(chuàng)新不止、穩(wěn)中求進(jìn)、久久為功，使之逐步臻于更加公平、更可持續(xù)、更加完善、更加成熟的創(chuàng)新型醫(yī)保制度。

正是因?yàn)榻⑵鹆诉@樣一個(gè)中國(guó)特色的創(chuàng)新型醫(yī)保制度，中國(guó)人民“病有所醫(yī)”的千年夢(mèng)想才得以變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。正因?yàn)橛辛诉@樣一個(gè)醫(yī)保制度，保障能力不斷增強(qiáng)，醫(yī)?；饛淖畛醯膸资畠|元，增加到2018年的2.13萬(wàn)億元（而且累計(jì)結(jié)存2.35萬(wàn)億元）。隨著保障范圍和保障水平的不斷提高，人民群眾長(zhǎng)期被壓抑的醫(yī)療需求才得以充分釋放，才能夠看得上病、看得起病、看得好病。全國(guó)就診人次每年呈億萬(wàn)人次增長(zhǎng)，2018年已超過(guò)83億人次，人均近6次，而個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用降至30%以下，為20年來(lái)最低。正因?yàn)橛辛诉@樣一個(gè)醫(yī)保制度，全國(guó)人民的健康水平才得以大幅度提升，人均期望壽命等主要健康指標(biāo)達(dá)到或超過(guò)中等收入國(guó)家水平（正逼近發(fā)達(dá)國(guó)家水平），2018年，全國(guó)人均壽命達(dá)到77歲（是新中國(guó)成立之時(shí)35歲的兩倍多）。正因?yàn)橛辛诉@樣一個(gè)醫(yī)保制度發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，才會(huì)對(duì)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)高速發(fā)展給予強(qiáng)有力的支撐。正因?yàn)橛辛诉@樣一個(gè)醫(yī)保制度，才會(huì)在經(jīng)濟(jì)持續(xù)健康發(fā)展和社會(huì)和諧穩(wěn)定中發(fā)揮“安全網(wǎng)”和“穩(wěn)定器”的作用，才使健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施有充足的底氣，全面建成小康社會(huì)才會(huì)有全民健康的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)?？傊?，我國(guó)醫(yī)保事業(yè)所取得的重大成就都源于這個(gè)中國(guó)特色的創(chuàng)新型醫(yī)保制度。根本在制度。我們完全有理由在醫(yī)保改革發(fā)展中堅(jiān)持道路自信、制度自信！同時(shí)，我們更應(yīng)該守正創(chuàng)新、勇毅篤行、堅(jiān)定不移地把這個(gè)來(lái)之不易的中國(guó)特色的醫(yī)保制度維護(hù)好、發(fā)展好、完善好。

四、奮斗新時(shí)代，醫(yī)保人的神圣使命和核心目標(biāo)，就是在全面優(yōu)化完善全民醫(yī)保制度的基礎(chǔ)上，全面建成中國(guó)特色高質(zhì)量醫(yī)療保障體系

全面建成醫(yī)療保障體系是黨的十九大提出的明確要求，是新時(shí)期中國(guó)醫(yī)保改革發(fā)展的戰(zhàn)略任務(wù)和核心目標(biāo)，是中國(guó)醫(yī)保人肩負(fù)的神圣使命。全面建成醫(yī)療保障體系，本質(zhì)上是要將與醫(yī)療保障相關(guān)聯(lián)的一系列制度，建設(shè)成一個(gè)完整的醫(yī)療保障制度體系，其全局性、整體性、協(xié)同性、系統(tǒng)性，則是這個(gè)保障體系建設(shè)的顯著特征。因此，這是一個(gè)極其宏闊浩繁的系統(tǒng)工程。應(yīng)當(dāng)從三個(gè)層次或方面著力：一是全面優(yōu)化完善全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；二是大力促進(jìn)多層次醫(yī)療保障方式和長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的發(fā)展；三是切實(shí)建設(shè)好“三醫(yī)”相關(guān)制度體系。使各個(gè)制度之間形成一個(gè)于法周延、于事簡(jiǎn)便，相互貫通、相互銜接、相互借力、相互推動(dòng)的良性保障體系。

（一）全面優(yōu)化完善全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1.完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度。重點(diǎn)是規(guī)范制度要素、健全運(yùn)行機(jī)制。

2.全面落實(shí)全民參保計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

3.加快統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，著力提高醫(yī)保公共服務(wù)的質(zhì)量和水平。

4.全面系統(tǒng)地改革醫(yī)保基金收支制度與支付方式。夯實(shí)繳費(fèi)基數(shù)、做到應(yīng)收盡收。建立健全以“三二一”和“兩線一段”為核心內(nèi)容的醫(yī)保清單制度、談判準(zhǔn)入制度、協(xié)議管理制度、藥品器材招采制度等，大力推進(jìn)以總額預(yù)算管理為前提、以成本效益為價(jià)值取向的醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買的步伐。

5.加快推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“四化”（法人化、專業(yè)化、職業(yè)化、社會(huì)化）改革和信息化（數(shù)據(jù)化）、現(xiàn)代化治理體系建設(shè)步伐，切實(shí)提高醫(yī)?，F(xiàn)代治理能力和反欺詐、防風(fēng)險(xiǎn)能力。

（二）大力發(fā)展多層次醫(yī)療保障方式和加快建設(shè)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度

1.在厘清社保與商保功能和邊界的基礎(chǔ)上，積極支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)等領(lǐng)域積極引進(jìn)具備資質(zhì)條件的商業(yè)保險(xiǎn)公司參與運(yùn)營(yíng)管理，充分發(fā)揮商保的優(yōu)勢(shì)特長(zhǎng)。

2.在整合名目繁多的社會(huì)醫(yī)療救助舉措，糾正“疊床架屋式”救助亂象的基礎(chǔ)上，建立統(tǒng)一完善的社會(huì)醫(yī)療救助制度，切實(shí)增強(qiáng)社會(huì)救助的精準(zhǔn)性和實(shí)效性，既提高救助效益，又維護(hù)基本醫(yī)保制度“?；尽钡谋疚还δ埽_?？沙掷m(xù)發(fā)展。

3.在總結(jié)各地試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，加快建立規(guī)范統(tǒng)一的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。

（三）切實(shí)建設(shè)好“三醫(yī)”相關(guān)制度體系

1.基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度。

2.基本醫(yī)療服務(wù)制度。

3.現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

4.分級(jí)診療制度（包括首診、轉(zhuǎn)診制度）。

5.家庭醫(yī)生（健康守門人）制度。

6.藥品（器材、耗材）供應(yīng)保障制度。

7.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)、一致性評(píng)價(jià)與衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估制度。

8.醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)綜合監(jiān)管制度。

只有將各有關(guān)制度都按照“于法周延，于事簡(jiǎn)便”的原則建立健全起來(lái)，形成一個(gè)完整的保障制度體系，各項(xiàng)制度之間形成相互銜接、相互貫通、相互借力、相互推動(dòng)的良性關(guān)系，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保之間由“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”提升為融合創(chuàng)新、協(xié)同發(fā)展，這種新時(shí)代“三醫(yī)”的新型關(guān)系，中國(guó)特色醫(yī)保制度的功能優(yōu)勢(shì)才能得到充分釋放和發(fā)揮，才能實(shí)現(xiàn)中國(guó)醫(yī)保事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展，才能不斷增強(qiáng)人民的獲得感、幸福感和安全感，才能滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活和健康福祉需要。