單孔后腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用（附102例報(bào)告）

吳中華，劉同族，徐友明

（1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院 泌尿外科，湖北 武漢 430071；2.武警湖北總隊(duì)醫(yī)院 泌尿外科，湖北 武漢 430061）

單孔腹腔鏡技術(shù)是腹腔鏡手術(shù)的最新進(jìn)展之一，近年來(lái)得到迅速發(fā)展。單孔腹腔鏡手術(shù)（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）主要經(jīng)臍腹腔路徑，經(jīng)后腹腔LESS的報(bào)道較少。本文采用單孔后腹腔鏡技術(shù)治療效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月-2016年10月武漢大學(xué)中南醫(yī)院和武警湖北總隊(duì)醫(yī)院采用單孔后腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)的102例患者。其中，男59例，女43例，年齡20～71歲，平均48歲；體質(zhì)指數(shù)18.5～28.3 kg/m2，平均23.8 kg/m2；單發(fā)單純性腎囊腫48例，囊腫直徑5.0～12.0 cm；輸尿管上段結(jié)石35例，結(jié)石單發(fā)，直徑1.5～2.2 cm；無(wú)功能積水腎19例。術(shù)前均經(jīng)超聲、腎-輸尿管-膀胱攝影（kidney ureter and bladder，KUB）、靜脈尿路造影（intraudio videoenous urography，IVU）、計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或腎圖確診。其中5例患者有腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，健側(cè)臥位，抬高腰橋，常規(guī)消毒鋪巾，于腋中線(xiàn)髂棘上做2.5 cm橫切口，血管鉗鈍性分離各肌層及腰背筋膜，進(jìn)入腹膜后腔，食指適當(dāng)分離后，置入自制氣囊，充氣600 ml擴(kuò)張腹膜后間隙。退出自制氣囊，自切口放入并固定單孔三通道套管（杭州康友公司），置入10 mm 30°LESS專(zhuān)用加長(zhǎng)腹腔鏡（杭州好克公司）及操作器械，使用預(yù)彎、加長(zhǎng)的LESS器械和普通腹腔鏡器械配合完成操作（圖1），手術(shù)方法與傳統(tǒng)后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)、后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)、后腹腔鏡單純腎切除術(shù)類(lèi)似。取出標(biāo)本后常規(guī)放置引流管自切口引出，縫閉切口。見(jiàn)圖2。

圖1 單孔后腹腔鏡技術(shù)Fig.1 Retroperitoneal laparoendoscopic single-site surgery

圖2 留置硅膠引流管并縫合切口Fig.2 Indwelling silica gel drainage tube and suturing incision

2 結(jié)果

全部患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)野清晰，無(wú)1例增加輔助套管，無(wú)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)放手術(shù)。其中，單孔后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)手術(shù)時(shí)間（32.32±11.46）min；單孔后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)手術(shù)時(shí)間（78.25±24.66）min；單孔后腹腔鏡單純腎切除術(shù)手術(shù)時(shí)間（87.11±32.24）min。出血量15～130 ml，術(shù)后無(wú)繼發(fā)出血及其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后引流管留置1～4 d，引流量10～160 ml，術(shù)后住院3～7 d。術(shù)后隨防腰部切口愈合良好，切口瘢痕長(zhǎng)約2.5 cm。

3 討論

在確保安全和手術(shù)療效的前提下，經(jīng)自然通道內(nèi)鏡外科（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）能減少創(chuàng)傷和提高美容效果，是外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。NOTES因技術(shù)難度大，所需器械復(fù)雜，以及經(jīng)胃腸道、陰道有造成腹腔感染和穿刺孔關(guān)閉等問(wèn)題限制了這項(xiàng)技術(shù)的開(kāi)展。LESS與NOTES相比，具有腹腔感染概率低、操作技術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)接近等優(yōu)勢(shì)，更易被微創(chuàng)外科醫(yī)生接受和采用[1-3]。

在泌尿外科領(lǐng)域，目前國(guó)內(nèi)外LESS主要以經(jīng)臍腹腔入路為主。該入路LESS已基本覆蓋了各種泌尿系統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，如腎囊腫或腎盂旁囊腫切除術(shù)、腎部分切除術(shù)、根治性腎切除術(shù)、腎輸尿管全切術(shù)、活體供腎切除術(shù)、腎盂成形術(shù)、根治性前列腺切除術(shù)、根治性膀胱全切術(shù)和輸尿管再植術(shù)等[4-9]。經(jīng)臍腹腔入路LESS具有解剖標(biāo)志清晰、操作空間大、術(shù)后臍部切口隱蔽和美觀等優(yōu)點(diǎn)；但該路徑對(duì)腹腔器官干擾較多，因臍部離病變部位距離較遠(yuǎn)，手術(shù)路徑長(zhǎng)，需要使用加長(zhǎng)器械，操作較為困難，在一定程度上增加了手術(shù)難度。而經(jīng)腹膜后入路的優(yōu)點(diǎn)是：手術(shù)路徑直接，且為泌尿外科醫(yī)生所熟悉，無(wú)需打開(kāi)腹腔，減少腹腔器官潛在損傷[10-12]；但其操作空間相對(duì)較小，難度增加，對(duì)手術(shù)者要求更高，國(guó)內(nèi)外報(bào)道不多。

本文完成102例單孔后腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)種類(lèi)包括：腎囊腫去頂術(shù)、輸尿管切開(kāi)取石術(shù)和無(wú)功能腎切除術(shù)。手術(shù)步驟與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)類(lèi)似，102例手術(shù)均獲成功，無(wú)1例增加輔助套管，無(wú)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)放手術(shù)，手術(shù)效果與傳統(tǒng)后腹腔鏡等同，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

LESS手術(shù)的主要困難是失去了器械操作的三角關(guān)系，從而導(dǎo)致器械的體內(nèi)、體外相互干擾碰撞以及手術(shù)視野暴露不佳[13-14]，經(jīng)后腹腔路徑LESS尤其明顯。通過(guò)總結(jié)本組資料，筆者體會(huì)如下：①單孔多通道平臺(tái)的建立：目前國(guó)外采用的單孔多通道套管如Uni-X Port、R-Port、Tri Port、Quad Port、Gel Port和 AirSeal等價(jià)格昂貴且多為一次性使用，臨床應(yīng)用受限[7]，我國(guó)眾多學(xué)者自行研發(fā)或利用橡膠手套自制成單孔工作系統(tǒng)，使用方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠；本組采用的單孔多通道套管，為醫(yī)用橡膠材質(zhì)，氣密性好，可塑性強(qiáng)，術(shù)中可隨雙手器械的操作產(chǎn)生一定程度的變形和拉伸，增加了通道平面的操作直徑，擴(kuò)大了操作空間；而且該套管可重復(fù)使用，價(jià)格適中，適應(yīng)性強(qiáng)，腹腔鏡通道直徑為10 mm，另外2個(gè)操作通道直徑為5 mm，必要時(shí)可將其中一個(gè)操作通道轉(zhuǎn)換為10 mm，以滿(mǎn)足術(shù)中操作需要；②采用LESS專(zhuān)用加長(zhǎng)腹腔鏡：該鏡為10 mm 30°廣角鏡，鏡體較傳統(tǒng)腹腔鏡長(zhǎng)20.0 cm，且光纖與鏡體并非垂直90°，而是呈斜形45°向后，可有效解決鏡體光纖與操作器械的體外碰撞與干擾[15]；③手術(shù)切口大小2.5 cm為宜，切口過(guò)大影響套管的氣密性及位置固定，切口過(guò)小增加器械相互干擾，限制套管的可塑變形，增加手術(shù)難度，切口部位取腋中線(xiàn)髂棘上橫切口，可根據(jù)病變位置在髂棘與肋緣之間浮動(dòng)；④為解決LESS無(wú)操作三角問(wèn)題，國(guó)外多采用可彎器械或帶關(guān)節(jié)器械，以便拉大器械間距離，減少相互干擾，但這些器械的操作和把控有一定難度，而且其設(shè)計(jì)適用于大空間、長(zhǎng)路徑的經(jīng)臍腹腔途徑，并不適合在后腹腔狹小空間中使用[11，16]，筆者采用易于操作的預(yù)彎器械和普通腹腔鏡器械配合完成手術(shù)，而且所用的預(yù)彎器械比傳統(tǒng)腹腔鏡器械長(zhǎng)約5.0 cm，可有效避免操作器械的體外碰撞；⑤術(shù)中電鉤、超聲刀等器械產(chǎn)生的煙霧和水汽，筆者采用帶開(kāi)關(guān)的輸液管，插入通道間斷排氣，以保證術(shù)野清晰和良好氣腹壓。

單孔后腹腔手術(shù)操作難度較傳統(tǒng)后腹腔手術(shù)明顯加大，手術(shù)適應(yīng)證需嚴(yán)格把握；且對(duì)術(shù)者的要求較高，術(shù)者應(yīng)具備豐富的傳統(tǒng)腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)。在初期開(kāi)展LESS時(shí)，應(yīng)選擇體型偏瘦的患者和較簡(jiǎn)單的術(shù)式開(kāi)展，比如位于腎臟背側(cè)的腎囊腫去頂術(shù)；而對(duì)于體型肥胖、囊腫位于腎臟腹側(cè)的腎囊腫，則選擇傳統(tǒng)腹腔鏡更為簡(jiǎn)單、便捷。對(duì)于體積較小的手術(shù)標(biāo)本，可直接通過(guò)切口或單孔多通道套管取出，故LESS適合于標(biāo)本體積小的破壞性手術(shù)，如腎囊腫去頂術(shù)、體積小的腎上腺腫瘤切除術(shù)、重度腎積水無(wú)功能腎切除術(shù)和輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)等；而對(duì)于直徑較大的標(biāo)本，往往需要擴(kuò)大切口，相對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡，其微創(chuàng)和美容的優(yōu)勢(shì)則不明顯，故作為L(zhǎng)ESS的適應(yīng)證仍值得商榷[15]。LESS手術(shù)過(guò)程中器械之間呈平行關(guān)系，操作空間更小，縫合難度明顯增加。因此，對(duì)于較復(fù)雜的后腹腔鏡重建手術(shù)，如離斷式腎盂成形術(shù)，選擇LESS更需慎重。本組手術(shù)均獲成功，與嚴(yán)格選擇合適病例不無(wú)關(guān)系，所選病例均為較簡(jiǎn)單的后腹腔鏡破壞性手術(shù)，未擴(kuò)大切口，術(shù)后切口瘢痕約2.5 cm。

綜上所述，本組102例后腹腔LESS均成功實(shí)施，表明此技術(shù)安全、可行，手術(shù)效果與傳統(tǒng)后腹腔鏡等同。經(jīng)過(guò)不斷改良和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)時(shí)間將不斷縮短，但仍需進(jìn)一步對(duì)單孔設(shè)備和手術(shù)器械加以創(chuàng)新和改進(jìn)。如能與傳統(tǒng)后腹腔鏡手術(shù)相關(guān)指標(biāo)作對(duì)比研究，則結(jié)果更具說(shuō)服力。下一步，筆者將在這方面進(jìn)行補(bǔ)充和完善。目前，單孔后腹腔鏡屬非主流手術(shù)，相信隨著技術(shù)的成熟和器械有改進(jìn)，比如單孔機(jī)器人平臺(tái)的研發(fā)[17]，單孔后腹腔鏡技術(shù)將有更廣闊的應(yīng)用前景。