論他人代為醫(yī)療決定的法律構(gòu)造*
——以切實保障成年患者自決權(quán)為宗旨

徐 潔 張 渝

(西南政法大學(xué)民商法學(xué)院，重慶 401120)

一、問題的提出

每個患者都享有涉及自身醫(yī)療干預(yù)的自我決定權(quán)，這一理念經(jīng)歷上世紀(jì)五十年代以來世界醫(yī)學(xué)組織的反思運動及后來各國人權(quán)保障運動，已在世界各國形成共識，并成為醫(yī)學(xué)界共同遵守的行為準(zhǔn)則。[1]P59-77患者對醫(yī)療干預(yù)的自我決定權(quán)，不僅涉及到對保持身體完整的權(quán)益，更重要的是，其作為自己決定權(quán)在醫(yī)療領(lǐng)域的具體化，亦是一種以體現(xiàn)個人生命價值和人格尊嚴(yán)為重要內(nèi)容的基本人權(quán)，[2]P51我國《侵權(quán)責(zé)任法》第55條即是基于對患者自主決定權(quán)之尊重，參考國外“知情同意”規(guī)則制定而成。[3]P37不過，因為患者自我決定是以患者具備健全的自主意識為前提的，所以，當(dāng)患者不具備決定能力時，法律規(guī)定由他人代為患者做出醫(yī)療決定，亦可發(fā)生患者自己做出醫(yī)療決定之效果的規(guī)定。依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第55條、第56條的規(guī)定，他人代為醫(yī)療決定有兩種情形：一是第55條中“不宜向患者說明的”情形，即指患者若知曉真實病情很可能會產(chǎn)生悲觀、恐懼的情緒或出現(xiàn)沉重的心理負(fù)擔(dān)，反而不利于治療的情形，[4]P320這種情形在醫(yī)學(xué)界被認(rèn)為是對患者采取保護性措施；二是第56條規(guī)定的“緊急情況”。2007年肖志軍案以后，《侵權(quán)責(zé)任法》明確規(guī)定了緊急情況下，除了近親屬可以代為患者決定外，在醫(yī)師征求近親屬代為決定而不能取得近親屬意見的情況下，由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人員簽字實施醫(yī)療方案，其本質(zhì)上可認(rèn)為是醫(yī)療機構(gòu)代為醫(yī)療決定。根據(jù)上述規(guī)則，患者之外存在近親屬和醫(yī)療機構(gòu)兩種主體的代為決定，而本文所指的他人代為決定，僅限定在醫(yī)方—患者關(guān)系之外的第三人決定。

上述規(guī)則解決了在患者不能親自決定的時候，由誰來做出醫(yī)療決定的難題。但在實踐中，卻時常發(fā)生他人代為醫(yī)療決定侵害患者權(quán)益的案件，比如我國近幾年多起產(chǎn)婦羊水栓塞案①，以及2017年的榆林產(chǎn)婦案，這些都表現(xiàn)出在我國現(xiàn)行法規(guī)定的法定情境下，只要存在近親屬明確的意見(包括對醫(yī)療干預(yù)的拒絕)，無論該決定本身是否符合患者權(quán)益，醫(yī)師均只能按此決定執(zhí)行；而2017年的榆林產(chǎn)婦案同時還反映這樣一個現(xiàn)狀：因為近親屬同意有著與患者同意同樣的法律效果，鑒于近親屬更有可能成為潛在的醫(yī)療糾紛主體，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)更傾向于優(yōu)先考慮近親屬的意見，將“不宜向患者說明的”情形范圍擴大，將判斷患者缺失決定能力的標(biāo)準(zhǔn)模糊化，比如不加區(qū)分的認(rèn)定產(chǎn)婦不具備決定能力，擴大近親屬代為醫(yī)療決定的范圍，避免給自身帶來法律風(fēng)險，最終使得患者權(quán)益受到損害。

上述現(xiàn)象實則反映了他人代為醫(yī)療決定法律規(guī)則中值得深究的如下三個問題：1.他人代為決定能產(chǎn)生與患者自己決定同樣的法律效果的正當(dāng)性依據(jù)是什么？2.根據(jù)其正當(dāng)性依據(jù)，他人代為決定若要產(chǎn)生與患者自己決定同樣的法律效果，應(yīng)遵循的具體原則和規(guī)則有哪些？3.當(dāng)他人代為決定違背其義務(wù)，明顯損害患者權(quán)益的時候，應(yīng)如何保護患者權(quán)益，避免患者損失的擴大？

毋容置疑，患者自我決定權(quán)是一項基本人權(quán)而神圣不可侵犯，法律在允許他人代替患者進(jìn)行醫(yī)療決定時必須具備正當(dāng)性依據(jù)，以此為法理依據(jù)明確他人代為醫(yī)療決定的條件以及他人代為決定侵害患者權(quán)益的判斷標(biāo)準(zhǔn)和救濟途徑。我國現(xiàn)行法雖解決了患者無法決定時“誰來決定”的問題，但未處理“為什么由該人決定”、以及“該人決定應(yīng)遵循什么原則和規(guī)則”、“該人決定不符合法定條件、患者權(quán)益該當(dāng)如何保護”等問題。本文試通過對上述三個問題的分析，探討如何在我國民法典侵權(quán)責(zé)任編中構(gòu)建妥善的他人代為醫(yī)療決定規(guī)則。

二、他人代為醫(yī)療決定的正當(dāng)性依據(jù)

鑒于醫(yī)療決定在做出后產(chǎn)生的法律效果是醫(yī)師應(yīng)按照此決定進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，而醫(yī)師在醫(yī)療過程中又有其自身的一套醫(yī)療倫理原則需要遵循，因此，就他人代為醫(yī)療決定的正當(dāng)性依據(jù)，可以分為兩個層面分析，其一是患者作為決定能力缺損者時，他人代為做出醫(yī)療決定的正當(dāng)性依據(jù)，此問題涉及他人替代意思能力缺損者決定私人事務(wù)的一般性理論；其二是涉及代為醫(yī)療決定的特殊性問題，即他人代為的醫(yī)療決定產(chǎn)生約束醫(yī)師按其醫(yī)療決定行事的正當(dāng)性依據(jù)。

(一)他人替代意思能力缺損者決定私人事務(wù)的理論及規(guī)則發(fā)展

近代民法受康德哲學(xué)理論的影響，通過先驗地規(guī)定主體性特征來塑造作為民法上的自然人，一是規(guī)定其“權(quán)利能力”的主體性地位，二是通過規(guī)定理性能力——行為能力來抽象作為民事主體的自然人。[5]P141自然人是否具備理性能力，決定了其能否以其自由意志參與法律交往。近代民法通過將理性能力——行為能力類型化，②概括出能以其自由意志參與法律交往的法律主體之后，對保護理性能力受損者的法律構(gòu)建，則分為了兩個層面，第一個層面被稱為消極保護，即法律根據(jù)個人缺乏意思能力的程度，將其類型化為無法通過意思自治去完成法律交往的人，法律則以限制或者禁止其法律交往的方式，清除意思能力欠缺者遭受損害的可能性，然后通過第二個層面的積極保護，即法定代理人制度或監(jiān)護制度，將代理人的代理行為歸于被代理人，作為限制行為能力人實施的法律行為，完成其所需的法律交往。[6]P398因此，傳統(tǒng)民法中對成年人意思能力缺損者的保護制度，即成年監(jiān)護制度，首先是通過宣告成年人欠缺行為能力，使其成為無法通過自己行為去完成法律交往的人，然后再以接管被監(jiān)護人的自治地位為前提，提供監(jiān)管和他治。[7]P263上述制度將意思能力以行為能力制度類型化，通過他人理性保障第三人在與意思能力缺損者進(jìn)行法律交往時，能獲得理性、穩(wěn)定的決定，更有利于交易秩序的維護。

近代民法對意思能力缺損者的保護模式，隨著社會的發(fā)展凸顯出諸多問題。一方面，在社會歷史進(jìn)程中，經(jīng)過20世紀(jì)50年代醫(yī)學(xué)上抗生素發(fā)展的黃金時期，傳染病、感染等被有效的控制，人類的壽命得以普遍延長，[8]P6世界各國紛紛步入老齡化社會，成年監(jiān)護的適用從精神病人擴展至老年人及其他身心障礙者，[9]P234監(jiān)護事項也不再僅著重于財產(chǎn)管理，還包括了人身管理，比如醫(yī)療事務(wù)。另一方面，隨著人權(quán)理念的發(fā)展，在許多領(lǐng)域，自我決定從一種理念上升為以人格尊嚴(yán)為依據(jù)的權(quán)利，即自我決定權(quán)。[10]P132人的自由意志中的自我決定自由，逐漸成為社會的最高價值，作為有主體地位和尊嚴(yán)的人，不但要求人格完整存在，更要求對自己人格特征的自我決定和塑造的能力，以尋求人格的發(fā)展和完滿，因此，意志在人格領(lǐng)域的決定自由獲得承認(rèn)，并成為整個法律體系積極實現(xiàn)的重要價值目標(biāo)。[11]P182由于上述社會實際需求的變化和人權(quán)理念的發(fā)展，法學(xué)學(xué)者提出，以簡單類型化行為能力宣告制度為前提，以“他治”代替“自治”的成年監(jiān)護制度，存在三個顯著的問題：第一，過多的介入個人自由。老年人及其他身心障礙者完全喪失決定能力者非常少，雖然每個人都將在老齡化的過程中面臨意思能力逐漸衰退的自然走向，但并非所有老年人都必然達(dá)到行為能力欠缺宣告的條件，[12]P132進(jìn)而以接管方式限制其自主。第二，遺漏了部分需要被保護的人。由于嚴(yán)格設(shè)定成年監(jiān)護的保護條件，不屬于規(guī)定類型的人即使不具備足夠的判斷能力，也得不到必要的保護。[13]P34第三，因欠缺意思能力而以“他治”代替“自治”，在一定程度上違背了最有利于受保護人的出發(fā)點。[7]P263

顯然，當(dāng)自我決定在人身管理的領(lǐng)域成為一項以人格尊嚴(yán)為依據(jù)的權(quán)利時，原有的對意思能力缺損者的保護制度，為保護交易安全和穩(wěn)定，用他人的理性選擇代替本人的價值取向，則缺乏相應(yīng)的正當(dāng)性依據(jù)。那么，對于意思能力缺損者，在意思能力缺損時，的確無法自我決定，又當(dāng)如何保護體現(xiàn)其人格尊嚴(yán)的自我決定權(quán)呢？

在現(xiàn)代民法權(quán)利能力的理論下，人的主體性表現(xiàn)在權(quán)利能力的賦予，而確定某人具有權(quán)利主體的資格，意味著通過行使權(quán)利所獲得的利益應(yīng)歸屬于權(quán)利主體。[14]P782欠缺行為能力者雖無法通過自己行為行使權(quán)利，但因其仍然是具有權(quán)利能力的法律主體，所以仍應(yīng)獲得行使自決權(quán)所應(yīng)得到的利益。德沃金將個人自決權(quán)下的利益分為“體驗權(quán)益”(experiential interests)和“關(guān)鍵權(quán)益”(critical interests)。③對于意思能力缺損者而言，未必存在對親自行使自決權(quán)這種過程體驗的需求，但卻一定存在行使自決權(quán)所體現(xiàn)的主體性和個人尊嚴(yán)這種關(guān)鍵權(quán)益的要求。如果在意思能力缺損者的關(guān)鍵利益能夠被識別的情況下，他人的代為決定違背了表達(dá)本人關(guān)鍵利益的意愿，則是否定了個人的主體性和個人尊嚴(yán)。即使是癡呆病人，他人也不可輕易地、武斷地為他做主，忽視其曾在生命歷程中留下的關(guān)鍵利益，從而抹殺他的尊嚴(yán)。[15]P8在這樣的理論基礎(chǔ)下，他人代意思能力缺損者決定私人事務(wù)時，則將盡最大努力探求意思能力缺損者在生命歷程中的價值偏好和意愿，幫助其獲得個人自決權(quán)下的權(quán)益，維護其主體性和個人尊嚴(yán)，作為對意思能力受損者權(quán)益保護的主要內(nèi)涵。當(dāng)他人代為能力受損者決定私人事務(wù)的法律規(guī)則，以最大化尊重個人意愿為正當(dāng)性依據(jù)、將他人定位為協(xié)助能力受損者實現(xiàn)人生關(guān)鍵權(quán)益的輔助人時，醫(yī)療決定等涉及人身權(quán)益的事項則被順利納入到了他人可以代理決定的事項，他人代為患者醫(yī)療決定則具備了其正當(dāng)性依據(jù)，他人對此類事項的代理行為在尊重個人意愿的理念和原則下，將有利于意思能力缺損者人格的充分體現(xiàn)。[16]P1231-1278而當(dāng)他人代為的醫(yī)療決定違背了患者表達(dá)其關(guān)鍵權(quán)益的個人意愿時，此決定便失去了其正當(dāng)性依據(jù)，法律則需具備對此種情形做出否定性評價的相關(guān)規(guī)則。

基于上述社會現(xiàn)狀和理論發(fā)展，從上個世紀(jì)六十年代，許多國家開始修訂本國的成年人監(jiān)護制度，諸如德國、日本、韓國等國家修法將受照管同本人的行為能力相脫鉤，承認(rèn)社會生活、社會現(xiàn)實的復(fù)雜性，而構(gòu)造出新的現(xiàn)代成年監(jiān)護制度。[17]P22成年監(jiān)護制度的內(nèi)容也從片面?zhèn)戎乇槐O(jiān)護人的財產(chǎn)管理到側(cè)重被保護人的人身保障，從側(cè)重對被監(jiān)護人的看管照顧到促進(jìn)被監(jiān)護人的自覺自立，從全面接管被監(jiān)護人的生活事項到有限事項的監(jiān)護等。[18]P232006年聯(lián)合國大會通過、有146個國家簽字的《聯(lián)合國殘疾人權(quán)利公約》，以確保實現(xiàn)殘疾人能夠全面享有所有人權(quán)為要旨，確立了最大化尊重個人自決的原則，該公約第12條規(guī)定，締約國應(yīng)該確認(rèn)殘疾人平等的享有法律能力，應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)措施，便利殘疾人獲得他們在行使其法律權(quán)利能力時可能需要的協(xié)助；締約國應(yīng)當(dāng)確保，與行使法律權(quán)利能力有關(guān)的一切措施，均依照國際人權(quán)法提供適當(dāng)和有效的保障。這些保障應(yīng)當(dāng)確保與行使法律權(quán)利能力有關(guān)的措施尊重本人的權(quán)利、意愿和選擇。根據(jù)《殘疾人權(quán)利公約》所確立的“最大化尊重自我決定權(quán)”的理念，許多國家修訂后的成年監(jiān)護制度不再僅具有單一的行為能力補充功能，還負(fù)有援助或幫助能力缺失者實現(xiàn)私權(quán)的義務(wù)，支援其作為獨立的人參與正常人社會，從而達(dá)到“自立(人的尊嚴(yán))”。[19]P86

在各國修法將保護意思能力缺損者的民法制度確立在以最大化尊重能力缺損者意愿為理念和原則后，也順利將他人代為醫(yī)療決定規(guī)則納入現(xiàn)代意思能力缺損者的保護制度之中，作為能力缺損者保護制度在醫(yī)療情境中的具體運用。[20]P49-57在立法模式上，一些國家，如德國、瑞士，在現(xiàn)有的成年人輔助制度規(guī)定中，增加了關(guān)于醫(yī)療決定代理規(guī)則的特殊條款，2013年修改后的《德國民法典》1901a條-1905條，其中涉及他人代理醫(yī)療決定的特別規(guī)定，其位置在親屬法中的成年人照管一章中，并明確代理人應(yīng)考慮病人的生前愿望并在此基礎(chǔ)上做出決定，即目的明確在保障作為人格尊嚴(yán)的患者自我決定權(quán)之最大化。[21]P240而另一些國家和地區(qū)，如美國和我國臺灣地區(qū)，則采用單獨制定病人醫(yī)療決定權(quán)利方面的法律、將他人代為醫(yī)療決定做單獨規(guī)定的立法模式。美國通過《病人自我決定法案》、《統(tǒng)一醫(yī)療決定法》等相關(guān)法律確立了持續(xù)性代理在醫(yī)療決定中的適用，[22]P15-16在患者失去決定能力時，由醫(yī)療委托代理人輔助患者實現(xiàn)其自主決定，在患者沒有來得及委托醫(yī)療決定代理人時，也確定了親屬監(jiān)護人的代理權(quán)，代理人應(yīng)當(dāng)盡可能的為患者的偏好做出決定，代理人應(yīng)對自己是按照患者可能的意愿做出決定提供明確的證據(jù)，在美國1990年的Nancy Cruzan v. Director, Missouri Dept. of Health案④中，最終判決認(rèn)可了州法院要求對Nancy Cruzan撤除人工維生設(shè)備的意愿有明確或令人信服的證據(jù)，以此否定了代理人的醫(yī)療決定。

總體而言，現(xiàn)代世界各國立法所反映出的他人代為意思能力缺損者決定私人事務(wù)的理論和規(guī)則發(fā)展趨勢是：一方面，法律將對個人決定能力的評價，放在具體情境下完成，具有問題特定性和時效特定性，最大限度的貼合個人的具體現(xiàn)實需求和實際意思能力水平，[23]P70法律只在個人需要獲得保護的具體事宜上有限干預(yù)。另一方面，將他人替代意思能力缺損者決定私人事務(wù)規(guī)則所要實現(xiàn)的目標(biāo)定位在維護被保護人的自治地位，[7]P263提供照顧的人應(yīng)幫助意思能力缺損者實現(xiàn)行使自決權(quán)的最大利益，即尊重意思能力缺損者表達(dá)關(guān)鍵權(quán)益的意愿，而并非以他人自身意愿“代位”行使決定權(quán)。

(二)醫(yī)師實施他人代為決定的醫(yī)療方案的醫(yī)療倫理基礎(chǔ)

在民法對意思能力缺損者的保護制度中，他人根據(jù)法律規(guī)定或者委托，為意思能力缺損者決定私人事務(wù)，意思能力缺損者、代理人及第三人間形成法律上的代理關(guān)系。但在患者、代理人以及醫(yī)師之間形成的醫(yī)療決定代理關(guān)系中，醫(yī)師與被代理人之間的代理外部關(guān)系，相較于一般情況下第三人與被代理人之間的代理外部關(guān)系，具有特殊性。一般情形下，第三人在與被代理人之間的代理外部關(guān)系中，對被代理人不負(fù)有積極保護的義務(wù)，只負(fù)有不積極侵害權(quán)利的消極義務(wù)，比如我國《民法總則》第164條第2款明確禁止代理人和相對人惡意串通損害被代理人合法權(quán)益即為一例。而醫(yī)師與被代理人(患者)之間的代理外部關(guān)系，醫(yī)師還應(yīng)依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)療倫理原則，對被代理人(患者)承擔(dān)獨立的醫(yī)療倫理義務(wù)。

在醫(yī)療史上，對醫(yī)療方案的決定權(quán)，存在一個由醫(yī)師代替患者決定到醫(yī)師尊重患者自主意愿的發(fā)展過程。有利原則和不傷害原則是醫(yī)療職業(yè)傳統(tǒng)的倫理原則，醫(yī)師的專業(yè)決定被認(rèn)為是有利于患者、或者最起碼不會傷害患者的決定，醫(yī)學(xué)發(fā)展在這兩個原則下形成了傳統(tǒng)的醫(yī)療家長主義，[24]P9-12使得醫(yī)師為患者做出醫(yī)療決定具有醫(yī)學(xué)倫理上的正當(dāng)性。后來病患自我決定權(quán)被提出并成為抗衡傳統(tǒng)醫(yī)療家長主義的倫理觀和權(quán)利觀，[25]P14以此防止醫(yī)師專斷地代替患者決定醫(yī)療方案，用醫(yī)學(xué)上的有利判斷代替患者的價值判斷。美國1974年的Miller v. Kennedy案⑤中法官在判決書中寫道：“患者有權(quán)對他自己的命運和尊嚴(yán)表達(dá)意見，而醫(yī)師必須為患者實現(xiàn)他的尊嚴(yán)的決定提供實質(zhì)性的醫(yī)療幫助”。20世紀(jì)70年代后，形成了現(xiàn)代尊重患者自決權(quán)原則的理論通說，即認(rèn)為患者對醫(yī)療方案的自我決定權(quán)，不僅涉及到對保持身體完整性的權(quán)益，更重要的是其被確定為一種以體現(xiàn)個人生命價值和人格尊嚴(yán)為重要內(nèi)容的人格權(quán)。[26]P1

而在知情同意規(guī)則和患者自我決定權(quán)被世界范圍的倡導(dǎo)的同時，世界醫(yī)學(xué)會和世界醫(yī)師協(xié)會一直在致力于保持醫(yī)師職業(yè)的獨立性與自身的尊嚴(yán)。被學(xué)者們知悉的1946年的《紐倫堡法典》確立了人體試驗中的知情同意規(guī)則，并被廣泛運用至各國的醫(yī)療決定法律之中的同時，1948年世界醫(yī)學(xué)會制定了《日內(nèi)瓦宣言》，作為醫(yī)師新的宣言誓詞，要求醫(yī)師通過行業(yè)自律，保持對病人做出應(yīng)有的責(zé)任和義務(wù)；1981年世界醫(yī)師協(xié)會制定的《里斯本宣言》，其中明確了患者的自主決定權(quán)，但也未將知情同意絕對必要化，只是要求：“醫(yī)師在根據(jù)自己良心為患者的最佳利益而行動時，也要對保障患者的自主與正義做相同的付出”。[27]P361隨后，1986年世界醫(yī)學(xué)會第38次會議中，以《世界醫(yī)學(xué)會醫(yī)師獨立與自由宣言》再次體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域試圖將尊重醫(yī)師事業(yè)的獨立性與尊重患者自主之間取得平衡，其中強調(diào)了“醫(yī)師必須有照顧患者的事業(yè)自由，以及必須有專業(yè)的獨立以保護患者的健康”。[27]P364-366如今在世界范圍內(nèi)，尊重患者自主原則成為與有利原則、不傷害原則并列的醫(yī)療倫理原則。一方面，醫(yī)師按照有利原則、不傷害原則做出的專業(yè)決定，并不能專斷地實施在患者身上，是因為現(xiàn)代醫(yī)療倫理認(rèn)同患者的自主權(quán)關(guān)乎患者的主體地位、個人尊嚴(yán)和人格發(fā)展。而另一方面，醫(yī)患關(guān)系有別于一般合同關(guān)系，其中涉及了患者的生命權(quán)、身體健康權(quán)，醫(yī)師對有利原則、不傷害原則的堅守，體現(xiàn)了醫(yī)師與患者之間存在的一種特殊信賴關(guān)系。[28]P87即便是在他人為患者代理醫(yī)療決定時，醫(yī)師也并非單純的代理關(guān)系之第三人，醫(yī)師基于醫(yī)療行業(yè)倫理原則的特殊性，仍然對患者承擔(dān)著更多的責(zé)任，在醫(yī)療過程中，醫(yī)生有義務(wù)以其獨立最佳判斷促進(jìn)患者福利，選擇最合適患者的治療方法。[29]P76-77

綜上，本文認(rèn)為，醫(yī)師所遵從的現(xiàn)代醫(yī)療倫理原則，要求醫(yī)師獨立判斷醫(yī)療決定是否符合患者權(quán)益，而并非以第三人身份置之事外，醫(yī)師對患者承擔(dān)的倫理義務(wù)使得醫(yī)療關(guān)系存在特殊信賴關(guān)系貫穿在整個醫(yī)患關(guān)系的始終。因為讓不具有決定能力的患者做出決定，同樣是對患者的一種侵害，所以，醫(yī)師基于有利原則開啟他人代為患者醫(yī)療決定，但醫(yī)師對患者承擔(dān)的倫理義務(wù)并不在他人進(jìn)入醫(yī)療決定過程中而結(jié)束，仍應(yīng)依據(jù)有利原則和不傷害原則，對患者負(fù)有獨立的保護義務(wù)。若醫(yī)師執(zhí)行的醫(yī)療方案是他人強加于患者的醫(yī)療決定，不僅使醫(yī)師違背了醫(yī)療倫理原則，損害了醫(yī)師職業(yè)的獨立性，同時，也破環(huán)了患者與醫(yī)師之間的特殊信賴關(guān)系。而基于醫(yī)師與患者之間的特殊信賴關(guān)系和醫(yī)師職業(yè)的獨立性，他人代為做出的醫(yī)療決定只有在符合患者意愿、保護患者權(quán)益的前提下，才能成為醫(yī)師合法施醫(yī)的法定依據(jù)。

三、他人代為醫(yī)療決定的相關(guān)規(guī)則

(一)他人代為醫(yī)療決定的法定條件

根據(jù)各國關(guān)于他人代為醫(yī)療決定法律規(guī)則，他人代為醫(yī)療決定的法定條件主要包括：

1.因為醫(yī)療決定涉及患者人身重大權(quán)益，所以由他人代為時，應(yīng)以患者沒有決定能力為首要條件。此法定條件在各國法律中并無異議，我國《侵權(quán)責(zé)任法》中明確的他人代患者決定的兩種類型，以及《病歷書寫基本規(guī)范》第10條⑥的規(guī)定，也確認(rèn)了這一法定條件。德國等國家將行為能力制度與對意思能力缺損者的保護制度脫鉤后，他人代為醫(yī)療決定的規(guī)則本身即被納入在意思能力缺損者的保護制度之中。而在判斷患者決定能力時，能力推定原則成為最大化保護意思能力缺損者意愿的能力判斷原則，即一般情況下推定成年人有醫(yī)療決定能力。[19]P80-86

2.作為“他人”，應(yīng)有法律規(guī)定或者患者委托的授權(quán)。我國《侵權(quán)責(zé)任法》中明確了“近親屬”行使代為患者醫(yī)療決定的法定代理權(quán)。[30]P12而在一些經(jīng)歷了意思能力缺損者保護制度的立法修訂后的國家，在確定誰為“他人”的范圍時，適用于意思能力缺損者保護制度下的一般規(guī)定，即成年人以意定監(jiān)護人排除法定監(jiān)護人的規(guī)則同樣適用于醫(yī)療決定代理人的確定，患者意定的醫(yī)療決定代理人能夠排除法定代理人，并且，意定監(jiān)護人并不必須通過法院確認(rèn)的規(guī)定也適用在意定醫(yī)療決定代理人上。例如《德國民法典》第1896條第1款中明確了輔助法院為成年人設(shè)置輔助人的條件，而第3款則規(guī)定，輔助人僅在職務(wù)范圍內(nèi)有輔助之必要者，始得選任之，成年人之事務(wù)，有意定輔助人或經(jīng)由其他人所能協(xié)助者，無須選任法定代理人，而能達(dá)成與設(shè)置輔助人相同之效果時，無須設(shè)置輔助人。[31]P1330而在患者沒有來得及選任意定代理人幫助其醫(yī)療決定的情形，則按照成年人輔助制度中一般規(guī)定的程序制定照管人，由該照管人作為患者的法定代理人，代替患者向醫(yī)師指示。[32]P212-247在美國，1991年美國聯(lián)邦政府制定《病人自我決定法案》，確定預(yù)立指示(Advance Directive)，由醫(yī)院提供預(yù)立指示之相關(guān)信息，促使患者與提供照顧者討論，最后完成所設(shè)定的“預(yù)立指示”文件簽署，其中包括了生預(yù)囑(living will)和醫(yī)療委托代理人(Durable Power of Attorney for Health Care，DPAHC)。⑦在患者失去決定能力時，由醫(yī)療委托代理人輔助患者實現(xiàn)其自主決定，比如要求并督促醫(yī)師執(zhí)行預(yù)立指示文件中的醫(yī)療決定，在患者沒有來得及委托醫(yī)療決定代理人時，某些州成文法具體規(guī)定了有權(quán)代理行為能力缺失患者醫(yī)療同意的家庭成員等級體系，確定了親屬監(jiān)護人的代理權(quán)，依此為配偶、成年子女、父母、成年兄弟姐妹、成年孫子女，一些州也將患者朋友列入監(jiān)護候選人。[33]P18-35根據(jù)美國《統(tǒng)一健康決定法》中規(guī)定，醫(yī)療委托代理人的決定優(yōu)先于法定監(jiān)護人，除非有法院的相反判決。⑧

3.他人代為決定符合患者權(quán)益且有明確依據(jù)。依據(jù)上文所述，現(xiàn)代各國在對意思能力缺損者的保護制度中，要求他人代意思能力缺損者決定私人事務(wù)時應(yīng)符合被保護者的權(quán)益，且優(yōu)先尊重被保護者的意愿，只有在當(dāng)確實無法探知患者本人會如何抉擇的時候，運用客觀的有利患者的標(biāo)準(zhǔn)做出代理決定才具有合理性，此類標(biāo)準(zhǔn)要求代為決定人按照“什么是最使患者受益”的觀點來做出決定。[34]P249而優(yōu)先尊重被保護者的意愿，在他人代為醫(yī)療決定中具體表現(xiàn)為，一般應(yīng)以合法有效的預(yù)立指示書中患者明示的醫(yī)療意愿為決定依據(jù)；若患者沒有預(yù)先指示的相關(guān)醫(yī)療意愿，則他人應(yīng)以患者可推知的意愿做出決定，并負(fù)有證明其決定符合患者意愿的責(zé)任。例如，《德國民法典》第1901條第2款規(guī)定：“輔助人于處理受輔助人之事務(wù)者，應(yīng)以其利益為之。于受輔助人之能力范圍內(nèi)，使其生活依其意愿及期望安排者，亦屬于受輔助人之利益。”具體在代為醫(yī)療決定上，《德國民法典》第1901a條第1款和第2款⑨進(jìn)一步明確規(guī)定他人代為醫(yī)療決定符合患者利益的具體標(biāo)準(zhǔn)，首先是輔助人檢驗并要求實施患者預(yù)立指示中的意愿，若無預(yù)立的意愿書，則運用可推知的意愿的方式?jīng)Q定，并且對于可推知的意思，輔助人必須有具體的論據(jù)予以證明。同時根據(jù)《徳國民法典》第1904條規(guī)定，對于關(guān)系到患者死亡和長期健康受損事宜的醫(yī)療決定，輔助人還需要以獲得法院許可作為法定條件。再如，英國的《意思能力法》第1條第5款規(guī)定了他人代為意思能力缺損者決定必須遵循最佳利益原則，第4條規(guī)定如何判斷本人的最佳利益：(1)就該當(dāng)決定事項，將來本人有可能具有意思能力的場合，也期待這種選擇，(2)必須盡可能地允許或鼓勵本人參與意思決定或改善其參與意思決定的能力，(3)過去以及現(xiàn)在的希望和感情，(4)若咨詢具有實用性或適當(dāng)性的話，確認(rèn)本人的意思時，再問詢家屬、護理者及其他人的意見，(5)是否以盡可能不制約本人行動自由的方法來達(dá)成。[19]P85

(二)代為決定不符合患者利益時的矯正規(guī)則

他人代為醫(yī)療決定不符合患者利益的情況有兩種：一是不符合患者的意愿或可得知的價值取向，二是在無法探知患者意愿時，代為決定明顯不利于患者的身體健康?；趯颊邫?quán)益的保護，許多國家建構(gòu)了在他人代為決定偏離法律要求時的矯正規(guī)則，以避免決定與患者意愿違背而給患者帶來健康和利益的損失。這些規(guī)則并不限于法律在醫(yī)師實施了不符合患者利益的代為決定、造成患者權(quán)益受損后的賠償責(zé)任等救濟規(guī)則，更重要的是在他人代為的醫(yī)療決定實施前，法律機制就能及時的識別并矯正不符合法定要求的代為決定。主要有以下兩種方式來構(gòu)建關(guān)于識別和矯正不符合法定要求的代為決定的規(guī)則：

1. 通過醫(yī)師權(quán)利來識別和矯正的具體規(guī)則

知情同意規(guī)則下的醫(yī)療決定需要在具體臨床情境下做出，而后由醫(yī)師執(zhí)行，因此能夠最先識別他人代為醫(yī)療決定不符合患者利益的人總是醫(yī)師。如前文所述，基于醫(yī)患關(guān)系間的特殊信賴關(guān)系，醫(yī)師對患者負(fù)有保護義務(wù)。這種義務(wù)向醫(yī)師提出了更高的道德訴求，醫(yī)師不是被動地順從某種指令的執(zhí)行者，而是以其醫(yī)療技能挽救患者生命或者健康的專家，其職業(yè)倫理義務(wù)使其不應(yīng)成為最終醫(yī)療決定的旁觀者，因此，為使醫(yī)師在患者決定能力缺損的情形下能完成其醫(yī)療職責(zé)、履行保護義務(wù)，一些國家法律賦予了醫(yī)師相應(yīng)的權(quán)利，其中，能夠發(fā)揮識別和矯正他人代為醫(yī)療決定的權(quán)利主要包括了醫(yī)師對他人決定的適當(dāng)監(jiān)督權(quán)利和醫(yī)師特權(quán)中的緊急情況下的緊急豁免權(quán)(medical emergency)。

醫(yī)師對他人決定的適當(dāng)監(jiān)督權(quán)利，表現(xiàn)為醫(yī)師有權(quán)要求他人代為決定符合法定條件，以及拒絕實施不符合法定條件的代為決定。根據(jù)《德國民法典》第1904條規(guī)定，對于關(guān)系到患者死亡和長期健康受損事宜的醫(yī)療決定，醫(yī)師無需立即執(zhí)行患者的輔助人的決定，而是等待輔助人的決定得到法院的許可后才執(zhí)行。而在美國，其醫(yī)師協(xié)會所倡導(dǎo)的醫(yī)師職業(yè)倫理上的獨立性對其法律和判決的影響較大，其憲法和州法律均支持醫(yī)務(wù)人員一些拒絕的權(quán)利，因此一些醫(yī)院和專業(yè)管理者針對某些特定情況制定了醫(yī)務(wù)人員是否、何時以及如何因道德和醫(yī)學(xué)倫理原因而拒絕的政策。[35]P77比如在上文Nancy Cruzan案中，近親屬或監(jiān)護人沒有明確依據(jù)表明其決定符合患者利益時，醫(yī)師可以獨立的拒絕執(zhí)行其醫(yī)療決定。如果家庭成員之間存在沖突或者其他原因，使得代為決定被判斷為不符合患者利益時，醫(yī)療機構(gòu)可以在拒絕執(zhí)行的同時要求司法介入。

緊急豁免權(quán)，是指處于緊急情況下的患者，醫(yī)師需要被賦予不取得患者同意即可采取必要救治措施的特權(quán)。根據(jù)《德國民法典》第1908i條和第1846條規(guī)定之體系化解釋，患者沒有來得及選任醫(yī)療決定代理人時，監(jiān)護法院可以取代照管人，直接為患者做出決定，如果情況更為緊急無法等待，醫(yī)師有憑借自己專業(yè)知識負(fù)責(zé)地做出決定的特權(quán)，醫(yī)師應(yīng)盡力查明患者的意思，以患者被推定的意思作為判斷依據(jù)。[32]P212-247在緊急情況下，雖然美國大部分州的法律要求醫(yī)師應(yīng)當(dāng)盡量取得代理人的同意，但是其目的在于，需要通過代理人表達(dá)患者的自主決定(預(yù)立指示)，而如果醫(yī)師來不及確定代理人是否能夠幫助患者獲得自主權(quán)下的利益，可以通過“緊急豁免”(the emergency exception)的特權(quán)對患者實施必要的醫(yī)療干預(yù)，這是一項被法律(包括樂善好施法)賦予醫(yī)師的臨床特權(quán)，即在急診情況下醫(yī)師可不執(zhí)行獲取患者知情同意及代理醫(yī)療決定的工作程序，直接采取必要的醫(yī)療措施救治患者。[34]P257

本文認(rèn)為，這兩種醫(yī)師權(quán)利能夠保持醫(yī)師執(zhí)業(yè)的獨立性，使醫(yī)師能夠在他人代為決定不符合其執(zhí)業(yè)倫理時，不盲目實施該醫(yī)療決定。但我國現(xiàn)行法并沒有賦予醫(yī)師監(jiān)督他人代為決定的權(quán)利和緊急情況下直接搶救的特權(quán)，我國醫(yī)師的相關(guān)特權(quán)被限制在非常狹小的范圍，醫(yī)師直接成為了服從近親屬醫(yī)療決定的第三人。

2. 司法審查機制

目前許多國家的立法例中，對于那種主治醫(yī)師認(rèn)為某項治療符合患者利益，而代理人拒絕同意的情況，法律規(guī)定，必要時，應(yīng)通過其他專家的醫(yī)學(xué)意見以及法庭命令來保護患者的利益。[36]P686這使得司法具有干涉患者醫(yī)療決定本身的權(quán)力，而并非僅限于管轄醫(yī)療干預(yù)已經(jīng)造成人身損害后的侵權(quán)賠償糾紛。各國在不同規(guī)范模式下，司法介入醫(yī)療決定的時機稍有差別。根據(jù)《德國民法典》第1904條規(guī)定，對于關(guān)系到患者死亡和長期健康受損事宜的醫(yī)療決定，輔助人的決定在醫(yī)療執(zhí)行前就必須得到輔助法院的許可，而在法院審查的過程中，醫(yī)師有緊急狀態(tài)下的處置特權(quán)。這種方式避免了醫(yī)師因直接干預(yù)而構(gòu)成德國刑法中傷害罪的法律風(fēng)險。而在美國，雖然《統(tǒng)一健康決定法》規(guī)定，醫(yī)療決定代理人做出的決定即時生效，無須征得司法的同意或者許可，但如上文所述，美國各州法律賦予了醫(yī)師擁有更多的特權(quán)，比如拒絕的權(quán)利，因此，在類似上述Nancy Cruzan案中那樣關(guān)系患者死亡和長期健康受損事宜的醫(yī)療決定，醫(yī)師對是否執(zhí)行代理人決定有權(quán)作獨立的專業(yè)判斷，醫(yī)療決定代理人可以對此提起訴訟，由法院通過判決確定最終的醫(yī)療決定。

本文認(rèn)為，在相應(yīng)的醫(yī)師特權(quán)規(guī)則下，醫(yī)師能夠發(fā)揮識別和矯正他人明顯不符合患者權(quán)益代為決定的作用。在他人代為決定明顯不符合患者利益時，緊急情況下醫(yī)師可根據(jù)緊急豁免之特權(quán)，對患者直接采取必要的搶救措施；在非緊急情況下，醫(yī)師在不執(zhí)行他人決定時，根據(jù)知情同意規(guī)則，其也不能直接采取其他醫(yī)療措施。即便是緊急情況下采取必要治療措施，使患者恢復(fù)意識或部分能力后，對于進(jìn)一步需采取的醫(yī)療措施，醫(yī)師也不再具有直接治療的特權(quán)。這樣，在非緊急情況下，如果患者仍不具有決定能力，則可能并存兩種醫(yī)療決定，一是醫(yī)師專業(yè)判斷下的決定，二是醫(yī)師之外的他人決定。醫(yī)師或醫(yī)療倫理審查委員會雖然能對醫(yī)療決定作初步的審查，但是最終應(yīng)執(zhí)行何種醫(yī)療決定，做出最終審查決定的主體，應(yīng)當(dāng)具有更多的權(quán)威。法律讓司法審查成為醫(yī)療決定是否符合患者權(quán)益的最終審查機制，一方面防止了重回醫(yī)師專斷醫(yī)療的舊制場景，另一方面使審查意見獲得最終的權(quán)威性，能夠有效停止不當(dāng)醫(yī)療決定的執(zhí)行，避免造成患者權(quán)益的實際損害。

四、他人代為醫(yī)療決定規(guī)則在我國侵權(quán)責(zé)任編中的構(gòu)造

我國《侵權(quán)責(zé)任法》第55條、第56條認(rèn)可的近親屬代為患者醫(yī)療決定的規(guī)則，在2018年12月召開的十三屆全國人大常委會第七次會議中審議的侵權(quán)責(zé)任編草案中，繼續(xù)確認(rèn)了近親屬是代為患者醫(yī)療決定的主體。但是，根據(jù)現(xiàn)行的規(guī)則，近親屬代為醫(yī)療決定的規(guī)定，常被視為患者行使醫(yī)療自主權(quán)的例外，近親屬代為醫(yī)療決定時，法律既沒有明確其應(yīng)滿足的法定條件，又缺乏有效監(jiān)督近親屬代為醫(yī)療決定侵害患者權(quán)益的機制。本文基于上述對他人代為醫(yī)療決定規(guī)則的理論和相關(guān)立法的分析，擬對我國將來在侵權(quán)責(zé)任編中制定較為妥善的他人代為醫(yī)療決定規(guī)則提出如下建議：

(一)明定近親屬代為醫(yī)療決定以保護患者自主權(quán)為原則

他人代為意思能力缺損者決定私人事務(wù)的保護制度以保護能力缺損者的自決權(quán)及其利益為正當(dāng)性依據(jù)，故應(yīng)優(yōu)先尊重其意愿，在醫(yī)療決定中也當(dāng)如此。我國2017年的《民法總則》第35條第2款和第3款，分別規(guī)定了監(jiān)護人在履行監(jiān)護職責(zé)時，應(yīng)根據(jù)被監(jiān)護人的年齡、智力和精神狀況，尊重未成年人與成年被監(jiān)護人的真實意愿，從而確立了尊重被監(jiān)護人自主意愿原則。這一原則的確立雖然推動了法定代理人決定應(yīng)尊重被代理人意志的制度發(fā)展，但在我國，并不能當(dāng)然通過類推、體系解釋適用于近親屬代為醫(yī)療決定的規(guī)則，法律有必要針對近親屬代為醫(yī)療決定的規(guī)則確立尊重患者自主意愿的原則。

首先，我國的近親屬代為醫(yī)療決定的規(guī)則，并非監(jiān)護制度下的特別規(guī)定。根據(jù)《民法總則》第24條的規(guī)定，成年人監(jiān)護的成立(無論法定監(jiān)護還是意定監(jiān)護)，均以法院宣告成年人的行為能力喪失或者部分喪失為條件，而在醫(yī)療決定的特殊場合中，法院的這一宣告通常并不存在，根據(jù)我國《侵權(quán)責(zé)任法》第55條、第56條的規(guī)定，立法實際上認(rèn)可了醫(yī)療實踐中的作法，即對患者是否具有決定能力以及他人是否代為醫(yī)療決定的判斷，均是由醫(yī)師在具體臨床情境中完成，因此，《侵權(quán)責(zé)任法》中的他人代為醫(yī)療決定規(guī)則與《民法總則》中的監(jiān)護制度有本質(zhì)的不同，故而不能通過任何解釋方式將近親屬代為醫(yī)療決定解釋為監(jiān)護制度下一項具體的特別事項、并以此適用《民法總則》第35條第2款和第3款。

其次，我國關(guān)于近親屬代為醫(yī)療決定規(guī)則同樣不能以“舉重明輕”的推理方法來主張其適用《民法總則》第35條，即認(rèn)為如果對于已經(jīng)被宣告了無行為能力或限制行為能力的人，也需要考慮其真實意愿，那么對于沒有被法定程序宣告行為能力狀態(tài)的人，只是事實上欠缺一定的醫(yī)療決定能力，則更需要考慮其真實意愿。這種推理方式不能在此適用的原因是：行為能力是一個設(shè)計出來的法律概念，而決定能力是用來表述一種事實的概念，兩者不在一個邏輯起點上，故不存在哪個重、哪個輕的比較。限制行為能力人可能有決定能力而需要尊重其意愿，而沒有經(jīng)過行為能力狀態(tài)宣告的人，可能事實上不具有決定能力。

綜上，我國《侵權(quán)責(zé)任法》第55條、第56條將近親屬代為醫(yī)療決定單獨規(guī)定，且目前審議的侵權(quán)責(zé)任編草案也延續(xù)了這樣的作法，那么，將來近親屬代為醫(yī)療決定規(guī)則仍無法當(dāng)然適用《民法總則》第35條第2款和第3款。而若要在保持現(xiàn)有體系狀態(tài)的前提下，確定他人代為醫(yī)療決定應(yīng)優(yōu)先尊重患者意愿的正當(dāng)性依據(jù)，就需要將來立法在醫(yī)療決定特殊領(lǐng)域內(nèi)，明確規(guī)定他人代為決定的法律規(guī)范應(yīng)貫徹尊重自我決定權(quán)的原則，并規(guī)定尊重患者意愿的具體方式?？梢栽鲈O(shè)如下參考條文：“他人代為患者醫(yī)療決定的，應(yīng)首先尊重患者的真實意愿，探究患者在具體情形下可能的意思。確實沒有相應(yīng)證據(jù)證明患者可能意愿的，應(yīng)當(dāng)按照最有利于患者的原則做出決定”。

(二)增設(shè)預(yù)立指示制度

預(yù)立指示制度能夠使他人在代為醫(yī)療決定時，更準(zhǔn)確的識別患者意愿，可以適用在患有慢性疾病、孕婦生產(chǎn)等病癥具有較強可預(yù)測性的患者。法律可以鼓勵(并非強制)這類患者提前對將來可預(yù)測的、失去決定能力的情形做出決定，或安排最適合代為決定的人。我國目前具備建立預(yù)立指示制度的現(xiàn)實需要和可行性。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國已經(jīng)成為老年型社會，預(yù)計到2025 年，我國老年人將占總?cè)丝诘?4%，而增長最快的一個群體將是80歲以上的高齡老人；從當(dāng)前我國現(xiàn)狀來看，因為“421”型家庭大量存在，所以有49%的城市家庭要贍養(yǎng)2位～3位老人，35%的家庭要贍養(yǎng)4位老人，[37]P62將來有很多家庭會面臨子女與父母同時進(jìn)入不同程度的老齡化。另外，我國每年約有200萬新增癌癥患者，約有140萬人死于癌癥，另有調(diào)查顯示，癌癥患者中50%伴有中度或重度疼痛，其中約有1/3的人伴有難以忍受的疼痛。[38]P78對于不可避免的衰老、慢性疾病的狀態(tài)以及在生命垂危時將會面臨怎樣的維生治療措施等，這些都具有可預(yù)測性。因為這種可預(yù)測性，法律機制保障患者自主的提前決定，不再僅限于是在患者馬上就要進(jìn)入手術(shù)室前的一個小時，避免患者在匆忙且情勢所逼之下簽署一份無法真正理解的知情同意書，保障患者獲得充分思考的條件，做出最能表達(dá)自己關(guān)鍵權(quán)益的決定、以及選擇最能為自己“代言”的人，更好地實現(xiàn)患者實質(zhì)性自主、并最終能獲得自決權(quán)所保護的利益。我國臺灣地區(qū)設(shè)有“病人自主權(quán)利法”，該法共19條條文，核心理念即是：具完全行為能力之意愿人可以透過“預(yù)立醫(yī)療照護諮商”(advance care planning，ACP)，事先立下書面“預(yù)立醫(yī)療決定”(advance directive，AD)，于特殊臨床條件下，可以行使醫(yī)療自主權(quán)，選擇拒絕醫(yī)療。條文對預(yù)先指示的主體、可預(yù)立的條件、見證人、預(yù)立的形式、可以預(yù)立指示的內(nèi)容、可指示的代理人人選、預(yù)立指示的生效條件、生效后的預(yù)立指示文件的效力、履行預(yù)立指示的條件和程序、對預(yù)立指示的撤銷等問題做了詳細(xì)的規(guī)定，對我國大陸地區(qū)將來制定預(yù)立指示制度具有借鑒和參考作用。

(三)賦予醫(yī)師監(jiān)督近親屬代為決定的合理權(quán)限

我國《民法總則》第36條賦予了醫(yī)療機構(gòu)在監(jiān)護人傷害被監(jiān)護人權(quán)益的法定情形下向人民法院申請撤銷其監(jiān)護人資格的權(quán)利，一定程度上認(rèn)可了醫(yī)療機構(gòu)對監(jiān)護人的監(jiān)督權(quán)利。但是此條款對于醫(yī)療機構(gòu)而言的可操作性較弱，在監(jiān)護人越權(quán)決定時，醫(yī)療機構(gòu)通過申請法院宣告撤銷監(jiān)護權(quán)等司法程序，還要等待另行選定和改定監(jiān)護人，并且對于沒有選擇成年人意定監(jiān)護只有近親屬代為醫(yī)療決定的患者，則無法適用該條款。因此，對于《侵權(quán)責(zé)任法》第55條、第56條中 “不宜向患者說明的”和“緊急情況下”的情形，可基于醫(yī)師對患者的保護義務(wù)，明確賦予醫(yī)師相應(yīng)的特權(quán)或權(quán)利，保持和維護醫(yī)師職業(yè)判斷的獨立性，使醫(yī)師成為對近親屬決定是否符合患者利益的初步審查主體。

1.緊急情況下的特權(quán)

當(dāng)法律確定了他人代為醫(yī)療決定以符合保護患者自決權(quán)及其利益為法定條件時，醫(yī)師在緊急情況下也應(yīng)盡可能取得近親屬意見的規(guī)定也由此具備了正當(dāng)性，在緊急情況下近親屬有權(quán)要求醫(yī)師執(zhí)行患者的預(yù)先指示，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)首先尊重患者深思熟慮的決定；但同時也應(yīng)賦予醫(yī)師在緊急情況下的搶救特權(quán)，用來對抗和限制他人違背患者意愿、不符合患者權(quán)益的越權(quán)決定。另外，緊急情況下醫(yī)師的搶救特權(quán)，也需要限制其治療手段，在最大化尊重患者自決權(quán)原則下，治療手段應(yīng)當(dāng)限制在最能恢復(fù)患者決定能力的必要醫(yī)療措施。

2.非緊急情況下醫(yī)師的權(quán)利

在不宜向患者說明的情形下，如果醫(yī)師認(rèn)為需要暫時隱瞞患者而應(yīng)告知其近親屬，那么醫(yī)師還應(yīng)對以下兩個條件負(fù)有注意義務(wù)：(1)有明顯的證據(jù)表明近親屬與病人相互關(guān)心；(2)家屬的意愿不與醫(yī)生對患者利益的專業(yè)判斷存在嚴(yán)重不一致。如果這兩個條件中任何一個得不到滿足，法律可以要求醫(yī)生放棄行使醫(yī)療特權(quán)，直接與病人溝通。[39]P50也就是說，如果醫(yī)師要對一個患者采用保護性措施，讓患者近親屬代為醫(yī)療決定，法律應(yīng)要求醫(yī)師具備明確且充分的理由，否則的話，醫(yī)師應(yīng)基于對患者的保護，重新選擇知情同意的方式。

首先，在不宜向患者說明的部分情形下，規(guī)則應(yīng)允許醫(yī)師最終可拒絕執(zhí)行近親屬明顯不符合患者權(quán)益的決定，而選擇向患者適度說明并執(zhí)行患者自己的決定。其次，在醫(yī)師拒絕執(zhí)行近親屬的決定的同時患者也無法自己決定時，比如處于昏迷狀態(tài)但生命體征相對平穩(wěn)或需要采取的醫(yī)療措施不算緊急但卻急需恢復(fù)意識，為避免陷入到僵持狀態(tài)，可借鑒其他國家對近親屬代為醫(yī)療決定的審查監(jiān)督制度：即對明顯不合理的近親屬代為醫(yī)療決定，引入司法審查機制，由法律明確醫(yī)方、患者近親屬對某項具體的醫(yī)療決定有權(quán)提出司法審查申請。其具體程序是，醫(yī)師在近親屬決定不符合患者意愿或利益的情況下，有權(quán)拒絕執(zhí)行該決定，但同時醫(yī)方也不能直接執(zhí)行醫(yī)師的醫(yī)療方案，醫(yī)方、患者近親屬或授權(quán)人均可以要求司法介入，請求法院審查相應(yīng)的醫(yī)療決定，通過裁決確定醫(yī)療決定是否符合患者利益。當(dāng)醫(yī)方提出患者近親屬決定不符合患者利益時，可借鑒《德國民法典》第1901a條中要求輔助人依據(jù)具體論據(jù)得出患者可推知意愿的規(guī)定，設(shè)計舉證責(zé)任倒置的規(guī)則，由近親屬來舉證證明其醫(yī)療決定符合患者的意愿或者符合患者的其他重要權(quán)益。需注意的是，在司法審查醫(yī)療決定的過程中，又必須配套的賦予醫(yī)師在緊急情況下的治療特權(quán)。關(guān)于司法介入醫(yī)療決定的審查，在程序、審查標(biāo)準(zhǔn)、裁決方式上，均需要進(jìn)一步的周密設(shè)計。目前已有不少國家建立了司法介入醫(yī)療決定的審查制度，對此我國有待作更深入的專門研究。

余論

在他人代為醫(yī)療決定的法律構(gòu)造中，關(guān)于代為決定人的規(guī)則，可分為法定代理人和患者授權(quán)的人，前者基于法律賦予特定身份的人代為決定權(quán)，后者基于法律認(rèn)可患者自行指定。無論是《德國民法典》中意定輔助人優(yōu)先于法院指定的輔助人，還是美國各州的醫(yī)療代理規(guī)則中，首先選擇患者指定代理人代為決定，都體現(xiàn)出患者自己選任的人更適合表達(dá)患者的意愿，成為患者自決的延伸，預(yù)先指定醫(yī)療代理人是其預(yù)立指示制度中的一項重要內(nèi)容。我國目前《民法總則》的監(jiān)護制度中，在第33條增設(shè)了成年人的意定監(jiān)護規(guī)則，并賦予其較之于法定監(jiān)護的優(yōu)先效力。[9]P235遵循此理念，在代為醫(yī)療決定的主體上，也應(yīng)當(dāng)認(rèn)可患者預(yù)先授權(quán)的人選，更符合尊重患者自決權(quán)原則。而對于患者授權(quán)的人的代為醫(yī)療決定規(guī)則，還涉及到相當(dāng)多的細(xì)節(jié)問題，比如法定代理人和患者授權(quán)的人的具體關(guān)系、患者委任代理人的法律要件、限制、作決定的方式等。我國臺灣地區(qū)公布的“病人自主權(quán)利法”，將在2019年生效，其中大量的條文規(guī)范了醫(yī)療委任代理人的選任、權(quán)限、解任、改選、生效條件等，本文限于篇幅，未作評價，也未對患者授權(quán)他人代為決定相關(guān)的法律問題展開論述，留待另文單獨討論。

注釋：

① 羊水栓塞就是指在分娩過程中，羊水突然從子宮創(chuàng)口進(jìn)入母體血液循環(huán)。由于羊水中含有各種各樣的污染物質(zhì)(胎兒胎脂、胎糞、毛皮)和粘液中的抗凝成分。污染物質(zhì)進(jìn)入血液后會引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎衰竭等一系列病理改變的嚴(yán)重分娩期并發(fā)癥，可發(fā)生在足月分娩和妊娠10-14周鉗刮術(shù)時，死亡率高達(dá)60%，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。參見謝率、茍文麗：《婦產(chǎn)科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社2014年版，第67頁。2014年8月10日，湖南某縣醫(yī)院在為以產(chǎn)婦進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)的過程中，疑因羊水栓塞引起多器官功能衰竭，經(jīng)搶救無效死亡。9月11日晚，官方聯(lián)合調(diào)查組通報鑒定結(jié)果：涉事產(chǎn)婦的死亡原因符合肺羊水栓塞所致的全身多器官功能衰竭，事件不構(gòu)成醫(yī)療事故。同時調(diào)查組也指出，事件中醫(yī)方與患者家屬信息溝通不夠充分有效，引起患者家屬不滿和質(zhì)疑。但實際上，從醫(yī)療決定的形式要件來看，在當(dāng)時的緊急情況下，患者近親屬需要做出決定，但其在對切除子宮影響生育二胎的事項上多考慮了幾分鐘的時間，就已經(jīng)對孕婦造成致命的影響。參見謝笛、宋治：《從羊水栓塞事件看影響醫(yī)療正常運行的非醫(yī)療技術(shù)因素》，載《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2015年第1B期。

② 將行為能力的欠缺等同于具體的、理智地形成意思能力的欠缺，本來是一種合乎邏輯的做法，但這種做法與法律交往要求的簡單性和安全性格格不入，一個人在從事每一項法律行為之前，不可能對行為相對人或行為對方進(jìn)行某種形式的“成熟測試”，因此，民法典對行為能力受到限制的主要情形進(jìn)行了類型化。參見[德]迪特爾·梅迪庫斯：《德國民法總論》，邵建東譯，法律出版社2000年版，第410頁。

③ 體驗權(quán)益(experiential interests)，在于人們之所以選擇做一件事情，是因為想擁有做這件事情的體驗，這類權(quán)益的價值是因人而異的，并非每種情況下都存在或不存在一種對過程體驗的需求。關(guān)鍵權(quán)益(critical interests)，這一權(quán)益對于保持自我意識非常重要，涉及到人生目標(biāo)和自我塑造的意義，德沃金認(rèn)為，如果人們不曾找出這類權(quán)益，人生就等于一場錯誤而白活了，人們不會藉由預(yù)測每個選擇能夠帶給他們多少樂趣的方式來做出重大決定，而是通過這些決定來發(fā)現(xiàn)到我們對自己的認(rèn)同。因此，個人自決權(quán)中的關(guān)鍵權(quán)益是人能否享有尊嚴(yán)的關(guān)鍵，如果剝奪了個人的關(guān)鍵權(quán)益，則等于否定了個人對自我的塑造，否定了其主體性和尊嚴(yán)。參見[美]羅納德·德沃金：《生命的自主權(quán)》，郭貞伶，陳雅汝譯，中國政法大學(xué)出版社2013年版，第259-265頁。

④ Nancy Cruzan v. Director, Missouri Dept. of Health，497 U.S.261，110 S. Ct. 2841，111 L. Ed. 2d 224(1990).

⑤ Miller v. Kennedy, 11 Wa. App. 272(1974).

⑥ 我國《病歷書寫基本規(guī)范》第10條規(guī)定：對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

⑦ 個人通過書面文件預(yù)先確立醫(yī)療醫(yī)院的概念，最先由美國的Dr. Louris Kutner在1930年開始倡導(dǎo)，1969年Dr. Louris Kutner 首先提出生預(yù)囑(living will)的概念，旨在描述有決定能力的人，在尚未喪失決定能力前，事先對其醫(yī)療措施做出指示的文件。隨后，美國出現(xiàn)典型的關(guān)系到患者失去決定能力、又需要法院出面明確醫(yī)療決定的判例，主要為臨終前的醫(yī)療決定，關(guān)系到末期臨終患者是否使用或撤除維生儀器的事宜，如1976年的Quinlan案(下文展開論述)，隨后1976年美國加尼福利亞州率先通過《自然死法案》(Natural Death Act，NDA)，這項法案促使接受生預(yù)囑(living will)的概念，主為拒絕接受心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)，用以拖延不可治愈的末期瀕死患者的生命。參見顧乃平、李從業(yè)：《預(yù)立指示及倫理考量》，載《護理雜志》 2002年第49卷第6期，第18-25頁。

⑧ Uniform Health-Care Decision Act,§6(b).

⑨ 《德國民法典》第1901a條的規(guī)定為：(1)對于已有意思能力之成年人，就日后陷入無意思能力時，針對提出申請時尚未面臨之健康檢查，身體治療或侵入性之醫(yī)療處置，而為同意或拒絕所提出之書面聲明，應(yīng)由其輔助人加以檢驗，該聲明是否符合現(xiàn)在之生活及治療情況。如有符合者，輔助人應(yīng)明確表明受輔助人之意愿，并依其同意書加以履行。病患意愿同意書得以不要式方式，隨時撤回之。(2)未訂有病患意愿同意書或該病患同意書之內(nèi)容且未符合其現(xiàn)在之生活及治療情形者，輔助人應(yīng)以受輔助人明示或可得推知之意愿，應(yīng)以具體指情事為依據(jù)。于此情形，特別應(yīng)斟酌受輔助人先前以口頭或書面所為之意思表示，或考慮受輔助人其對倫理及宗教之信念，或其個人之價值觀。參見臺灣大學(xué)法律學(xué)院、臺大法學(xué)基金會編譯：《德國民法典》，北京大學(xué)出版社2017年版，第1336-1337頁。