中國健康事業(yè)研究回顧與展望：獻給建國七十周年

鮑勇 張安

自新中國成立以來，在黨和國家的重視和支持下，我國的衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展成績斐然，醫(yī)療服務(wù)體系和服務(wù)能力不斷完善，人民的身體素質(zhì)日益提高。特別是黨的十八大會議召開以來，黨中央將人民群眾的健康發(fā)展作為治國理政的重要內(nèi)容，黨的十九大報告中更是明確提出“實施健康中國戰(zhàn)略”，用政策理論的形式確認了健康中國建設(shè)的重要地位，衛(wèi)生和健康事業(yè)獲得了前所未有的關(guān)注。

1 國際健康事業(yè)發(fā)展情況

1.1 國際健康事業(yè)教育的概況

健康事業(yè)教育一直受世界各國重視。在第二次世界大戰(zhàn)之前，前蘇聯(lián)成立“保健組織學(xué)”，是從社會衛(wèi)生學(xué)轉(zhuǎn)變而來的，以后名稱歷經(jīng)多次變化，于1991年更名為社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生管理學(xué)。美國于1934年在芝加哥大學(xué)首次設(shè)立了衛(wèi)生事業(yè)及醫(yī)學(xué)管理課程，隨后在美國的其他大學(xué)也有衛(wèi)生事業(yè)管理類似專業(yè)設(shè)立。英、法、日、澳等國均在20世紀40—50年代開始衛(wèi)生管理教育，該領(lǐng)域得到較快的發(fā)展，20世紀70年代后，衛(wèi)生管理教育迅速發(fā)展成為世界各國高等院校的重要專業(yè)。隨著健康事業(yè)的發(fā)展，圍繞健康管理業(yè)、醫(yī)療服務(wù)業(yè)、健康保險業(yè)等的學(xué)科教育建立與發(fā)展，如健康管理學(xué)、醫(yī)療保險學(xué)等專業(yè)相繼成立與發(fā)展。

1.2 國際健康事業(yè)研究的熱點

國外健康事業(yè)理論與實踐的主要研究方向集中于衛(wèi)生政策、醫(yī)院管理、衛(wèi)生經(jīng)濟、健康教育和健康干預(yù)等方面。其中政策研究、評估和監(jiān)督是該領(lǐng)域討論的重要內(nèi)容，具體的評估內(nèi)容包括科學(xué)性、相關(guān)性、有效性、經(jīng)濟性與可行性等方面；也可能通過“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”等相應(yīng)的評估框架進行評估，也就是從開展政策而投入的人財物資源、運用相應(yīng)資源開展的具體工作以及相應(yīng)工作對政策最終目標所產(chǎn)生的結(jié)果等方面進行綜合評價。此外，在國外健康事業(yè)理論與實踐的研究中，社區(qū)和基層衛(wèi)生研究也是其重要組成部分。這部分內(nèi)容突出表現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、健康教育和健康干預(yù)等方面，包括區(qū)域衛(wèi)生政策、對社區(qū)居民的健康保健教育研究。

2 我國健康事業(yè)發(fā)展情況

2.1 初創(chuàng)時期

建國初期，我國確立以中西結(jié)合、預(yù)防為主的衛(wèi)生管理和工作方針，并于1950年、1952年，分別在第一屆、第二屆全國衛(wèi)生工作會議上正式確立了“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運動相結(jié)合”的衛(wèi)生工作方針。到1952年底全國已建立各級、各類衛(wèi)生防疫站147個，各類專科防治所（站）188個，共有衛(wèi)生防疫人員20504人，其中衛(wèi)技人員19750人。1952年和1955年我國開展了以“除四害”為中心的愛國衛(wèi)生運動，持續(xù)不斷的清潔衛(wèi)生運動，對于改善城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生、消滅疫病、移風(fēng)易俗、改造國家有著良好的促動作用。經(jīng)過堅持不懈的努力，全國的疫病防治取得了重大成就。以危害最大的鼠疫、天花、霍亂為例，1953年發(fā)病數(shù)與1950年相比，鼠疫降低了 90%，天花降低了 95%；到1956年底，鼠疫已經(jīng)基本控制。天花在全國除少數(shù)邊疆地區(qū)個別發(fā)生外，已近絕跡。此外其他一些傳染病的發(fā)病率皆有顯著下降，斑疹傷寒發(fā)病率1956年比1951年下降了89%，回歸熱下降了91%。從1959年起到1956年止，全國已治療血吸蟲病患者76萬人，黑熱病患者50余萬人，鉤蟲病患者400萬人。其他因傷寒、瘧疾等疫病造成的死亡和損失也日趨減少，全國城鄉(xiāng)人口在逐步上升。

在這一時期，我國建立了以政府為主體向全體人民提供全部免費的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為主要實踐模式，建立了影響我國至今的醫(yī)療保障體制框架：1951年勞動保險條例頒布，1952年公費醫(yī)療制度確立，1953年勞保醫(yī)療制度確立。通過赤腳醫(yī)生、合作醫(yī)療、愛國衛(wèi)生運動等措施，結(jié)合群眾運動，建立起了基本的醫(yī)療衛(wèi)生體系，在短時期內(nèi)極大地改善了飽受戰(zhàn)爭摧殘的人民健康水平，被世界認識為成功的“中國模式”，是值得現(xiàn)今在基本健康服務(wù)領(lǐng)域供給學(xué)習(xí)、保障健康公平的最好范例。

2.2 嚴重破壞時期（1966—1976年）

十年文革期間，衛(wèi)生健康事業(yè)體系及其工作遭受嚴重的破壞，如衛(wèi)生防疫站及其他防疫防治機構(gòu)被作為修正主義產(chǎn)物遭到批判否定、取消、合并，全國衛(wèi)生工作處于混亂和停頓狀態(tài)，健康事業(yè)研究也處于停滯狀態(tài)。我國的衛(wèi)生健康防線出現(xiàn)巨大漏洞，曾一度被控制的傳染病、寄生蟲病又開始流行，諸如流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、傷寒、蟲媒傳染病、暴發(fā)流行。盡管如此，那個年代的赤腳醫(yī)生發(fā)揮了很大防病治病的作用。他們的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平雖然很低，但在宣傳衛(wèi)生知識，開展愛國衛(wèi)生運動、新法接生、推行合作醫(yī)療制度、處治小傷小病等方面都起到很大的作用。赤腳醫(yī)生是合作醫(yī)療制度實踐者，通過中草藥的作用，就地取材的做法，在有限的社會條件下緩解了廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問題。

2.3 新的歷史時期（1978—2004年）

黨的十一屆三中全會以來，經(jīng)過撥亂反正，落實多項正確政策，并把工作重點轉(zhuǎn)移到社會主義現(xiàn)代化建設(shè)上來，健康管理事業(yè)同其他社會主義建設(shè)事業(yè)一樣進入了新的發(fā)展時期。

我國健康事業(yè)及研究始終圍繞著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革而開展。1978—1984年，本階段的改革主要針對十年浩劫對衛(wèi)生系統(tǒng)的嚴重損害進行調(diào)整、建設(shè)，是恢復(fù)與改革之間的過渡時期，1985—2004年，我國衛(wèi)生改革醫(yī)療衛(wèi)生的市場化成為主導(dǎo)。研究在醫(yī)療市場化、醫(yī)院產(chǎn)權(quán)分離等方面做了探索研究。1992年9月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點意見》，衛(wèi)生部貫徹文件提出的“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”的精神，衛(wèi)生部門工作會議中要求醫(yī)院要在“以工助醫(yī)、以副補主”等方面取得新進展。

2002—2003年，SARS疫情的出現(xiàn)和蔓延，是對我國健康事業(yè)界的一次重大考驗和嚴峻挑戰(zhàn)。錯綜纏繞的衛(wèi)生改革與發(fā)展現(xiàn)實，給健康事業(yè)研究提供了大量的素材，我國衛(wèi)生管理工作者緊密結(jié)合重大的衛(wèi)生問題或突發(fā)公共衛(wèi)生事件，努力增強理論的解釋力和現(xiàn)實性，在健康事業(yè)的諸多領(lǐng)域都取得了一些進展，該領(lǐng)域的研究主要圍繞衛(wèi)生服務(wù)市場化、衛(wèi)生服務(wù)管理的特點與難點、醫(yī)療保障制度、醫(yī)院管理制度、醫(yī)院管理人員職業(yè)化等重要問題進行，這些研究成果為健康事業(yè)的改革與發(fā)展奠定了必要的理論基礎(chǔ)。如石光發(fā)表的《市場失靈、政府失靈、志愿失靈與衛(wèi)生改革》，對衛(wèi)生服務(wù)管理的特點進行了分析，為人們充分認識衛(wèi)生改革的艱巨性與復(fù)雜性提供了理論指導(dǎo)。還有些學(xué)者就宏觀經(jīng)濟與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)系進行了深人地探討，如學(xué)者胡鞍鋼和胡琳琳發(fā)表的《中國宏觀經(jīng)濟與衛(wèi)生健康》對我國建國以來宏觀經(jīng)濟和衛(wèi)生發(fā)展的特點進行了回顧和分析，并且結(jié)合我國的基本國情，分析了我國所面臨的與宏觀經(jīng)濟發(fā)展相關(guān)的主要衛(wèi)生問題，并在此基礎(chǔ)上提出了今后20年我國衛(wèi)生發(fā)展的目標，以及如何通過有效的公共政策和制度安排促進衛(wèi)生發(fā)展，從而推動整個經(jīng)濟的健康發(fā)展。

2.4 新一輪醫(yī)療體制改革期（2005—2015年）

2005年1月，在全國衛(wèi)生工作會議上副總理吳儀做出批示：解決群眾看病難，看病貴的問題需要標本兼治，綜合治理。3月，國務(wù)院總理溫家寶也在十屆全國人大三次會議上提出了要切實解決群眾看病難，看病貴的問題。中共十七大報告首次完整提出中國特色衛(wèi)生醫(yī)療體制的制度框架包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系4個重要組成部分。這個階段主要是從反思爭論中不斷地總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)的同時，讓醫(yī)改又上了新的臺階。2009年3月18日，國務(wù)院常務(wù)會議通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，標志著新一輪的醫(yī)療體制改革的開始。在這一階段中，健康事業(yè)研究在相關(guān)政策、理論方面做了卓有成效的研究和實踐，主要集中在以下方面。

2.4.1 對衛(wèi)生改革問題的研究主要是對各級各類衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生改革的探索與實踐經(jīng)驗進行總結(jié)與分析，提出衛(wèi)生機構(gòu)改革應(yīng)有的和可能的策略選擇研究的熱點問題等，如醫(yī)保政策中的付費制度；籌資模式，公立醫(yī)院改革中的公益性、投入與運行機制等。

2.4.2 對衛(wèi)生經(jīng)濟問題的研究主要是對國家衛(wèi)生投入、各級各類衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)營管理實踐及提高組織績效的途徑與方法進行總結(jié)與分析。研究的熱點問題主要有：醫(yī)院成本核算與監(jiān)控、衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)濟活動分析、衛(wèi)生資源利用效益分析與評價、醫(yī)療費用控制、醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險防范政府衛(wèi)生投入、藥物經(jīng)濟居民醫(yī)療消費特點與趨勢等但對國家衛(wèi)生投入、衛(wèi)生資源籌集及衛(wèi)生資源的公平分配等方面的研究顯得不足。

2.4.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)研究2011年醫(yī)改5項重點工作：加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、積極妥當推進公立醫(yī)院改革試點。5項工作中前4項都與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)，社區(qū)衛(wèi)生的改革已成為實施國家醫(yī)改的先行者與落腳點。在此期間關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的研究主要集中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)和服務(wù)內(nèi)容，衛(wèi)生服務(wù)需求及其特點、衛(wèi)生服務(wù)利用、居民對衛(wèi)生服務(wù)的滿意度、衛(wèi)生服務(wù)營銷、衛(wèi)生服務(wù)可及性、衛(wèi)生服務(wù)效率評價以及收支兩條線管理、醫(yī)保總額預(yù)付、績效考核等運行機制的探討。

2.4.4 對農(nóng)村衛(wèi)生及合作醫(yī)療問題的研究對各地農(nóng)村衛(wèi)生改革及合作醫(yī)療的探索與實踐進行了認真的總結(jié)與分析，研究的問題主要集中在農(nóng)村醫(yī)療保障制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革與發(fā)展，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化，農(nóng)村預(yù)防保健服務(wù)體系，農(nóng)村衛(wèi)生管理體制改革等方面，社會學(xué)、經(jīng)濟學(xué)界的一些人士也開始關(guān)注農(nóng)村衛(wèi)生及農(nóng)村醫(yī)療保障制度問題，對農(nóng)村合作醫(yī)療問題進行了深入研究。

2.4.5 對醫(yī)院管理問題的研究醫(yī)院管理在健康事業(yè)管理中占有重要地位。我國衛(wèi)生管理學(xué)界對醫(yī)院建設(shè)、醫(yī)院經(jīng)營管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療糾紛管理、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)院文化、醫(yī)院競爭力、醫(yī)院人力資源管理、醫(yī)院信息管理、病案管理、醫(yī)院感染管理、護理管理、醫(yī)院科研管理等眾多方面進行了大量的探索與研究。

2.4.6 對衛(wèi)生法制與監(jiān)督問題的研究由于衛(wèi)生管理體制的改革，衛(wèi)生機構(gòu)所有制結(jié)構(gòu)日趨多元化，很多單位都把提高經(jīng)濟效益作為自身發(fā)展的主要目標，從而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系日趨緊張、醫(yī)療糾紛日益增多。所有這些都對新時期衛(wèi)生法制與監(jiān)督工作提出了很高的要求。為了順應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)實需要，近兩年我國衛(wèi)生管理工作者對加入WTO后我國衛(wèi)生監(jiān)督工作的影響與對策、醫(yī)療事故或糾紛成因分析、醫(yī)療事故責(zé)任認定、知情同意權(quán)問題、新的《醫(yī)療事故處理條例》實施過程中的問題與建議、衛(wèi)生行政執(zhí)法的經(jīng)驗與建議等方面進行了積極地探討與研究。但從發(fā)表的文章看，從理論上對衛(wèi)生監(jiān)督體制改革的必要性、可行性進行科學(xué)論證與實證研究的很少。

3 當前我國健康事業(yè)研究熱點與展望（2015年至今）

3.1 完善基層衛(wèi)生服務(wù)體系，建立完善分級診療制度

圍繞這一主題衛(wèi)生管理研究圍繞基本公共衛(wèi)生服務(wù)的效率與均等性；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標準化建設(shè)；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，建立老年醫(yī)療護理服務(wù)體系；完善家庭醫(yī)生制，以簽約為主要任務(wù)，引導(dǎo)居民認識、接觸與逐步接受家庭醫(yī)生服務(wù)，引導(dǎo)就診下沉社區(qū)，建立就醫(yī)新秩序等相關(guān)問題進行了有效探討與研究。筆者在《醫(yī)院社區(qū)分級診療的醫(yī)患認知研究：基于上海市家庭醫(yī)生制度》一文中，通過研究上海家庭醫(yī)生制度背景下的醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生和患者雙方對于分級診療相關(guān)問題的認知情況，從而為上海分級診療體系和家庭醫(yī)生制服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展提供政策建議。國家衛(wèi)生和健康委員會基層司劉利群在《推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加強分級診療制度建設(shè)》分析了我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展現(xiàn)狀，并提出分級診療制度的推進應(yīng)重點圍繞明確簽約服務(wù)內(nèi)容、突出重點人群、強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力、調(diào)動全科醫(yī)生積極性、強化簽約服務(wù)吸引力、完善簽約服務(wù)政策支持、強化信息化支撐、加強宣傳等8個方面開展進行。國際社會提出的“健康老齡化”不僅聚焦老年人群，更是對健康的關(guān)注拓展到生命全程，使人們能夠以相對健康的狀態(tài)步入老年。朱碧帆等對上海市老年人醫(yī)療服務(wù)體系現(xiàn)狀及問題進行了分析，并在如何加強部門之間的協(xié)作、構(gòu)建老年人醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)劃、家庭醫(yī)生制度建設(shè)為契機探索整合型醫(yī)療服務(wù)等方面提出了建議。

3.2 建立公共衛(wèi)生體系

雖然公共衛(wèi)生體系不斷加強，但是在部分業(yè)務(wù)領(lǐng)域內(nèi)依然存在“條塊分割”“多頭管理”“職責(zé)不清”等現(xiàn)象，以“健康 2030”規(guī)劃綱要的建設(shè)目標為核心，進一步理順“大衛(wèi)生”和“健康融入所有政策”指導(dǎo)下的多部門協(xié)調(diào)合作機制，加強聯(lián)防聯(lián)控制度的頂層設(shè)計，完善部門間常態(tài)化、高效率的溝通和協(xié)同機制成為當前研究和探索的主要問題。另外，實現(xiàn)“以治病為中心”到以“健康為中心”的轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合，實現(xiàn)“市—區(qū)—社區(qū)”三級公共衛(wèi)生體系的有效運行模式，也是當前公共衛(wèi)生體系需要探討的核心問題。

3.3 建立現(xiàn)代管理醫(yī)院制度

如何建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，在完善醫(yī)院議事決策制度、推進藥品、耗材合理使用、健全醫(yī)院財務(wù)資產(chǎn)管理、優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、調(diào)動醫(yī)院積極性等方面，以及如何控制醫(yī)院費用，醫(yī)療保險制度的改革，基于大數(shù)據(jù)的DRGS的探討與應(yīng)用，按人頭支付的探索，以及公立醫(yī)院藥品采購的改革等是醫(yī)院現(xiàn)代化制度建設(shè)的重點研究方向。董乾等《DRGS國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀及政策建議》一文中，梳理了國內(nèi)疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）實施的背景、發(fā)展歷程、現(xiàn)狀與成效，結(jié)合當前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策背景，為我國下一步統(tǒng)一 DRGS版本，全面推廣實施提供政策建議。

3.4 健康產(chǎn)業(yè)研究

2016年中共中央國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》?！毒V要》強調(diào)“把健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，將健康融入所有政策”，到2020年實現(xiàn)建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，健康素養(yǎng)水平持續(xù)提高，健康服務(wù)體系完善高效，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本體育健身服務(wù)，基本形成內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康產(chǎn)業(yè)體系戰(zhàn)略目標。并從普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)五大方面闡述了健康中國2030的戰(zhàn)略任務(wù)。圍繞這健康中國主題，許多學(xué)者做了思考與探討，如北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心李玲認為：現(xiàn)在的健康經(jīng)濟學(xué)是配合著健康中國戰(zhàn)略實施，與健康相關(guān)聯(lián)的產(chǎn)品和服務(wù)囊括整個國民經(jīng)濟，健康經(jīng)濟學(xué)的研究是對國家發(fā)展新模式的研究。新的時代應(yīng)當在一個更廣闊的目標上，用新的思路、新的方法來研究經(jīng)濟學(xué)。上海健康促進中心劉惠琳在《打造健康文化提升健康素養(yǎng)——上海健康細胞創(chuàng)建實踐與思考》文章中從如何營造健康文化方面提高居民的健康素養(yǎng)進行了分析與探討。