“三查七對(duì)”法在審核工傷保險(xiǎn)待遇中的應(yīng)用

嚴(yán)其慶

（江蘇省如皋市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 如皋市 226500）

規(guī)范的工傷待遇審核，既能充分保障工傷職工的權(quán)益，又能確保工傷保險(xiǎn)基金的安全使用。在實(shí)踐中，我們利用“三查七對(duì)”法進(jìn)行工傷待遇審核，減少了待遇審核中差錯(cuò)的發(fā)生，保證了待遇審核的質(zhì)量，起到了風(fēng)險(xiǎn)防范的作用。

1 “三查七對(duì)”法的審核內(nèi)容

一查參保繳費(fèi)的信息。在審核工傷待遇前，首先從社保信息管理系統(tǒng)中查詢工傷職工的參保繳費(fèi)信息，查詢工傷職工是否參保人員，繳費(fèi)是否正常，是否按月、足額、及時(shí)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。

二查資料的真?zhèn)?。重點(diǎn)審核與待遇支付相關(guān)的資料是否真實(shí)、有效，有無(wú)涂改，提供的資料之間是否能相互吻合，有無(wú)矛盾之處。審查病歷資料上的就診人員信息和工傷職工信息是否一致，病歷資料上的就醫(yī)情況是否和工傷情況相吻合。加大對(duì)醫(yī)療票據(jù)真?zhèn)蔚膶徍肆Χ?，?duì)單筆數(shù)額較大、或單筆數(shù)額雖不大，但就診頻次異常、病史無(wú)法印證或相互矛盾以及有其他疑問(wèn)的，與就診醫(yī)院（醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦或財(cái)務(wù)部門(mén)）進(jìn)行電話聯(lián)系核實(shí)，并在發(fā)票背面詳細(xì)做好記錄，記錄內(nèi)容包括聯(lián)系時(shí)間、聯(lián)系電話、核實(shí)內(nèi)容、經(jīng)辦人簽名。

三查治療的合理性。在審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，重點(diǎn)審核各項(xiàng)檢查、治療與工傷部位或職業(yè)病病情是否相符；是否有不屬因工傷引起的其它疾病的醫(yī)療費(fèi)用；是否有多收費(fèi)、亂收費(fèi)的費(fèi)用；是否有搭車開(kāi)藥的費(fèi)用；是否有過(guò)度醫(yī)療的費(fèi)用；是否有病情已達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)而不出院的治療費(fèi)用；是否有虛開(kāi)費(fèi)用的情況；等等。

“七對(duì)”相關(guān)信息：對(duì)姓名、身份證號(hào)、工傷單位、工傷發(fā)生時(shí)間、工傷申報(bào)時(shí)間、勞動(dòng)合同解除時(shí)間、待遇計(jì)算結(jié)果七種基本信息進(jìn)行重點(diǎn)核對(duì)。核對(duì)工傷認(rèn)定書(shū)、工傷職工本人的身份證以及社保信息管理系統(tǒng)中的姓名和身份證號(hào)是否一致，核對(duì)工傷認(rèn)定書(shū)中的工傷單位和社保信息管理系統(tǒng)中的繳費(fèi)單位是否一致，核對(duì)工傷發(fā)生時(shí)間是否在參保時(shí)間之后，有無(wú)“先工傷后參保”現(xiàn)象，核對(duì)工傷申報(bào)時(shí)間是否在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，核對(duì)勞動(dòng)合同解除時(shí)間是否準(zhǔn)確，核對(duì)待遇計(jì)算結(jié)果是否正確。

2 應(yīng)用效果

我們將“三查七對(duì)”法應(yīng)用到工傷待遇審核以后，既及時(shí)發(fā)現(xiàn)工傷認(rèn)定書(shū)上存在的錯(cuò)誤信息，也保證了工傷保險(xiǎn)待遇的準(zhǔn)確支付，防止騙?，F(xiàn)象的發(fā)生，有效避免了工傷保險(xiǎn)基金的流失。

2.1 及時(shí)發(fā)現(xiàn)工傷認(rèn)定書(shū)上存在的錯(cuò)誤信息

工傷認(rèn)定書(shū)上有時(shí)存在職工姓名、身份證號(hào)碼錯(cuò)誤，與身份證不一致；用人單位名稱錯(cuò)誤，與營(yíng)業(yè)執(zhí)照不一致；事故時(shí)間、申報(bào)時(shí)間錄入錯(cuò)誤，與實(shí)際時(shí)間不一致；認(rèn)定工傷的適用條款錯(cuò)誤，如將“在上下班途中受到非本人主要責(zé)任的交通事故”認(rèn)為“符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一項(xiàng)之規(guī)定”，等等。工作人員在第一時(shí)間與工傷認(rèn)定行政部門(mén)溝通，及時(shí)更正，確保行政確認(rèn)行為的準(zhǔn)確性。

2.2 保證了工傷保險(xiǎn)待遇的準(zhǔn)確支付

“三查七對(duì)”法強(qiáng)調(diào)工傷保險(xiǎn)待遇支付條件的判定，只有符合待遇支付條件的工傷保險(xiǎn)待遇才能由工傷保險(xiǎn)基金支付。先工傷后參保；工傷職工的用人單位和實(shí)際社保繳費(fèi)單位不是同一家；用人單位超過(guò)30天申報(bào)工傷，申報(bào)工傷之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)待遇；單位存在欠繳、繳費(fèi)基數(shù)不足等情況；停繳、欠繳期間解除或終止勞動(dòng)關(guān)系；非工傷部位的檢查和治療……出現(xiàn)以上這些情況時(shí)，就要根據(jù)相關(guān)的政策規(guī)定審核，不應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的待遇均不予支付。

2.3 防止騙?，F(xiàn)象的發(fā)生

病歷資料中的傷者姓名、發(fā)病時(shí)間、受傷情形等和工傷認(rèn)定書(shū)上的記錄是否一致、吻合，是否確因工傷原因而住院治療，建筑項(xiàng)目險(xiǎn)中的合同是否是真實(shí)合同，事故發(fā)生時(shí)間是否確實(shí)在參保之后……利用“三查七對(duì)”法審核工傷待遇時(shí)，不僅審核工傷保險(xiǎn)待遇的支付條件，還要判斷資料及票據(jù)的真?zhèn)巍①Y料之間是否吻合等情況，以便能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，從而有效防止騙?，F(xiàn)象的發(fā)生。

3 應(yīng)用“三查七對(duì)”法審核工傷待遇時(shí)發(fā)現(xiàn)的典型案例

3.1 事故發(fā)生后辦理參保手續(xù)

黃某在一家服飾有限公司工作五月余，單位一直未為其繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。2017年5月22日，黃某因生產(chǎn)事故而受傷。事故發(fā)生后，單位于當(dāng)日即為其辦理參保手續(xù)。黃某后被認(rèn)定為工傷。單位向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)工傷待遇。工作人員審核后，發(fā)現(xiàn)其屬于“先工傷后參?！鼻闆r，予以拒報(bào)處理。

3.2 偽造工程施工合同，騙取工傷保險(xiǎn)待遇

2016年初，一家參加建筑業(yè)項(xiàng)目險(xiǎn)的某建筑公司申請(qǐng)工傷待遇。工作人員審核發(fā)現(xiàn)，這家單位提供的工程施工合同中，甲乙雙方是歸屬同一個(gè)老板的兩家單位，而該工程是當(dāng)?shù)卣囊粋€(gè)安置房項(xiàng)目。從常識(shí)上看，應(yīng)是當(dāng)?shù)卣苯优c建筑企業(yè)簽訂合同，而不應(yīng)該是同一個(gè)老板的兩家建筑企業(yè)相互間簽訂合同。經(jīng)電話核實(shí)，證實(shí)了工作人員的判斷。因?yàn)閾?dān)心工程延期，該建筑企業(yè)又不想繳納工程延期期間的工傷保險(xiǎn)費(fèi)，就偽造了工程施工合同，延長(zhǎng)工程合同期，以偽造的工程施工合同辦理了建筑業(yè)項(xiàng)目工傷險(xiǎn)。結(jié)果工程真的發(fā)生了延期。在工程延期期間，偏偏又有工人發(fā)生了工傷。為了能夠讓這名工傷職工向工傷保險(xiǎn)基金申請(qǐng)到工傷待遇，建筑企業(yè)只能提供虛假的工程合同，想蒙混過(guò)關(guān)，卻被工作人員識(shí)破。

3.3 發(fā)病時(shí)間作假，騙取工亡待遇

2016年下半年，一位參保職工死亡，單位以其適用《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第一款的規(guī)定申請(qǐng)工傷，后被認(rèn)定為工亡。其家屬帶著材料到窗口申請(qǐng)工亡待遇。工作人員在審核材料時(shí)發(fā)現(xiàn)，該職工是因肝硬化住院后死亡，發(fā)病時(shí)間與《工傷認(rèn)定決定書(shū)》上記錄的時(shí)間不吻合，且其從住院到死亡時(shí)間也明顯超過(guò)48小時(shí)。經(jīng)提交窗口其他人員和負(fù)責(zé)人審核后，大家一致認(rèn)為，該職工的工亡認(rèn)定存在許多疑點(diǎn)，建議轉(zhuǎn)工傷行政科室作進(jìn)一步調(diào)查，其工亡待遇暫停支付。后來(lái)經(jīng)工傷行政科室核查，發(fā)現(xiàn)該職工是前一天晚上十一點(diǎn)左右在家發(fā)病送醫(yī)院就醫(yī)，單位將該職工的發(fā)病時(shí)間作假，說(shuō)成是次日的工作日下午在會(huì)議期間發(fā)病，想得到死亡待遇。調(diào)查清楚后，工傷行政科室遂做出《撤銷工傷認(rèn)定通知書(shū)》的決定，撤銷了該職工的工亡認(rèn)定。因?yàn)楣ぷ魅藛T嚴(yán)格按照“三查七對(duì)”法進(jìn)行工傷待遇的審核，使工傷保險(xiǎn)基金避免了六十多萬(wàn)元的損失。

3.4 以工傷之名住院治療肝炎

參保職工周某因生產(chǎn)事故致左下肢脛腓骨骨折，后被認(rèn)定為工傷。傷后第六個(gè)月，周某原來(lái)就有的慢性肝炎急性發(fā)作，需要住院治療。周某就和經(jīng)治醫(yī)師商量，以“左下肢傷口處疤痕感染伴有疼痛”為名辦理了入院手續(xù)。雖然入院診斷是“左下肢脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后，慢性肝炎活動(dòng)期”，但住院期間除了攝片復(fù)查下肢骨折愈合情況外，其余費(fèi)用都是治療肝炎發(fā)生的費(fèi)用。工作人員經(jīng)審核，給其報(bào)銷了下肢攝片的費(fèi)用，其余費(fèi)用均不予報(bào)銷。

4 應(yīng)用“三查七對(duì)”法審核工傷待遇的體會(huì)

4.1 易于掌握審核要點(diǎn)

工作人員應(yīng)用“三查七對(duì)”法審核工傷待遇，能夠熟練地掌握審核的要領(lǐng)，知道如何受理資料、如何審核待遇、如何復(fù)核業(yè)務(wù)，易記易學(xué)，能夠在較短時(shí)間內(nèi)熟悉和掌握相關(guān)的政策規(guī)定，快速提升業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力，同時(shí)能夠有效地防止待遇審核中差錯(cuò)的發(fā)生，保證待遇審核的質(zhì)量。

4.2 利于規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程

規(guī)范、統(tǒng)一的業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，是工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的重要工作，是經(jīng)辦制度化、規(guī)范化、精細(xì)化的管理要求。應(yīng)用“三查七對(duì)”法審核工傷待遇，將審核要點(diǎn)融合到經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作規(guī)范中，利于規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，有助于促進(jìn)經(jīng)辦質(zhì)量和服務(wù)水平的提升。

4.3 便于強(qiáng)化內(nèi)審內(nèi)控質(zhì)量

應(yīng)用“三查七對(duì)”法審核工傷待遇，能夠做到審核有重點(diǎn)，操作有規(guī)范，便于強(qiáng)化內(nèi)審內(nèi)控質(zhì)量。工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)工傷待遇業(yè)務(wù)進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)時(shí)，能夠有的放矢地進(jìn)行監(jiān)督、檢查，找出工作中的不足，客觀地反映實(shí)際情況，對(duì)工作人員的業(yè)務(wù)經(jīng)辦質(zhì)量進(jìn)行正確評(píng)價(jià)。

包頭市打造內(nèi)蒙古首家“智能鑒定服務(wù)”平臺(tái)打通旗縣區(qū)服務(wù)“最后一公里”

近日，包頭市人社局勞動(dòng)能力鑒定中心利用互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢(shì)，參與智慧人社工作，打造自治區(qū)首個(gè)“智能鑒定服務(wù)”平臺(tái)，讓勞動(dòng)能力鑒定真正實(shí)現(xiàn)信息化一站式辦理。

智能鑒定服務(wù)已上線

新上線的系統(tǒng)名為“包頭市勞動(dòng)能力鑒定信息管理平臺(tái)”。該系統(tǒng)于近日正式上線，同時(shí)配備鑒定智能點(diǎn)名叫號(hào)系統(tǒng)、微信公眾號(hào)，實(shí)現(xiàn)了勞動(dòng)能力鑒定的申報(bào)、審核、簽到、鑒定全流程信息化一站式辦理。

旗縣區(qū)職工不用跑遠(yuǎn)路

包頭市最遠(yuǎn)的旗縣區(qū)離市區(qū)需要兩百多公里，該系統(tǒng)最大的亮點(diǎn)在于將業(yè)務(wù)系統(tǒng)延伸至包頭市各旗縣區(qū)（包括旗縣區(qū)企業(yè)），方便旗縣區(qū)傷殘病患職工。

工傷職工在“家門(mén)口“辦理業(yè)務(wù)

新系統(tǒng)同時(shí)開(kāi)設(shè)“企業(yè)服務(wù)端”，將因工、因病勞動(dòng)能力鑒定業(yè)務(wù)辦理權(quán)限下放至企業(yè)內(nèi)部。企業(yè)內(nèi)部設(shè)置經(jīng)辦點(diǎn)，企業(yè)職工再無(wú)須奔波，從申請(qǐng)到做出鑒定結(jié)果，只需將相關(guān)材料提交至企業(yè)內(nèi)部經(jīng)辦，通過(guò)系統(tǒng)審核后，便完成申報(bào)，節(jié)省了中間不必要的環(huán)節(jié)，比起以前既方便，又高效。

開(kāi)辟“綠色通道”，彰顯鑒定工作人性化

為切實(shí)解決傷殘病患行動(dòng)難、路程遠(yuǎn)等問(wèn)題，針對(duì)傷病情況較重，失去行動(dòng)能力無(wú)法到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)鑒定的人員，特事特辦，組織專家上門(mén)服務(wù)。2018年，中心按照程序組織專家組遠(yuǎn)赴土右、固陽(yáng)、達(dá)茂等旗縣區(qū)上門(mén)服務(wù)共計(jì)28次，服務(wù)2800余人。

（文／包頭市勞動(dòng)能力鑒定中心 王哲）