基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)保費(fèi)用欺詐監(jiān)管智庫的智慧化研究

芮晨，尹淼，郭棟偉，李艷霞

（1.滄州市中心醫(yī)院精細(xì)化管理辦公室，河北 滄州061000；2.河北工業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，天津300401；3.北京師范大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院，北京100875）

1 研究背景

隨著中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)，政治、經(jīng)濟(jì)、科技、文化、教育、衛(wèi)生等領(lǐng)域的變化顯著，針對當(dāng)前復(fù)雜的社會問題，迫切需要各類智庫在研究和分析的基礎(chǔ)上，為政府提供適用于解決我國現(xiàn)實(shí)問題的理論、技術(shù)、方法、策略和政策方面的建議。自從2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動以來，我國社會醫(yī)療保險制度已逐步改進(jìn)，并在解決公民疾病風(fēng)險方面發(fā)揮了很好的作用[1]。但是，隨著醫(yī)保費(fèi)用的不斷提高和醫(yī)保制度重要性的日漸凸顯，醫(yī)保費(fèi)用欺詐等違規(guī)現(xiàn)象在全國范圍內(nèi)呈上升趨勢，且涉及面廣、不易發(fā)現(xiàn)。醫(yī)療保險費(fèi)用監(jiān)管不僅是國家有關(guān)部門和地方政府工作的重點(diǎn)，也是我國醫(yī)療決策智庫的研究重點(diǎn)。

2 我國醫(yī)保欺詐監(jiān)管與醫(yī)療決策智庫研究現(xiàn)狀

2.1 醫(yī)療保險欺詐的類別及主要原因

在目前的研究中，醫(yī)療保險欺詐行為主要分為內(nèi)部欺詐和外部欺詐。內(nèi)部欺詐指保險內(nèi)部人員自身或收買他人，通過暗箱操作的方式來獲取不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療保險理賠的不當(dāng)行為；外部欺詐主要分為醫(yī)療服務(wù)提供者主導(dǎo)、醫(yī)療服務(wù)需求側(cè)主導(dǎo)和供需側(cè)合謀。綜合來說，其產(chǎn)生的主要原因如下：

第一，醫(yī)療保險供需雙方的信息不對稱。醫(yī)保各利益相關(guān)方的信息不對稱是導(dǎo)致醫(yī)保欺詐的基本原因[2]?，F(xiàn)階段，隨著騙保事件的愈加頻繁，國家對醫(yī)保基金投入的逐年增加，給整個醫(yī)保行業(yè)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失。

第二，醫(yī)療保險信息共享機(jī)制不健全。目前，我國醫(yī)療信息的共享僅處于初步發(fā)展階段，并沒有形成完善的信息共享機(jī)制及監(jiān)管機(jī)制，在一定程度上為醫(yī)保欺詐行為提供了便利。

第三，醫(yī)保監(jiān)管力度薄弱。醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制薄弱是醫(yī)保欺詐監(jiān)管的最大障礙。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療保險檢查員只能核對住院人數(shù)、天數(shù)、病歷、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等基礎(chǔ)信息，并不能核對這些基本信息的合理性及真?zhèn)涡?。此外，在醫(yī)院監(jiān)管和遠(yuǎn)程醫(yī)療方面，各部門之間缺乏合作機(jī)制，懲罰力度不夠，只有不當(dāng)獲得醫(yī)療保險基金的行為才能受到懲罰。

2.2 我國醫(yī)療決策智庫的主要作用及發(fā)展現(xiàn)狀

醫(yī)療決策智庫是以保持和促進(jìn)人的身心健康為目標(biāo)，以專業(yè)、科學(xué)、非營利的方式對醫(yī)療衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行咨詢、評價、研究、分析的智庫，旨在提高公共衛(wèi)生政策、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策、衛(wèi)生保健政策的可行性和合理性，對衛(wèi)生政策進(jìn)行輿論引導(dǎo)、傳播和實(shí)施協(xié)調(diào)[3]。此外，醫(yī)療決策智庫也是培養(yǎng)衛(wèi)生人才的搖籃，不僅能為國家衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)專家，還能對輿論起到科學(xué)權(quán)威的引導(dǎo)作用。智庫作為健康領(lǐng)域的公共產(chǎn)品，在政府的“外部大腦”中發(fā)揮著重要作用，不僅為政府的及時決策提供權(quán)威的理論支持，也能被整個醫(yī)療行業(yè)所使用，指導(dǎo)健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

3 健康大數(shù)據(jù)與人工智能技術(shù)對醫(yī)保欺詐監(jiān)管智庫的啟示

為了保證醫(yī)療保險基金能得到合法、全面的使用，有必要對醫(yī)療保險基金欺詐和違規(guī)行為的監(jiān)管策略進(jìn)行完善。隨著健康大數(shù)據(jù)時代的到來和人工智能在健康領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，使傳統(tǒng)的醫(yī)療保險監(jiān)管模式發(fā)生革命性的變化。傳統(tǒng)的醫(yī)療決策智庫大多基于案例研究、問卷調(diào)查、個人訪談、焦點(diǎn)小組討論等方法對醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)管問題進(jìn)行分析和研究，然而，面對正在到來的泛化智能的新時代，智庫建設(shè)也亟待改革創(chuàng)新，提升其智慧化水平。大數(shù)據(jù)時代的醫(yī)療決策智庫應(yīng)以國家衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)、政治為背景，以大數(shù)據(jù)為支撐，將醫(yī)學(xué)與健康緊密結(jié)合，為政策制定者提供前瞻性、科學(xué)化的治理方案。

基于健康大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能的醫(yī)保費(fèi)用欺詐監(jiān)管策略的實(shí)施可以切實(shí)提高醫(yī)療決策智庫的智慧化水平，提升檢測詐騙行為的精度，大幅度減少醫(yī)保監(jiān)管工作人員的工作負(fù)荷[4]。針對政府機(jī)構(gòu)和其他客戶進(jìn)行“預(yù)見性和預(yù)防性決策咨詢”，可以有效推動人口健康、醫(yī)療體制與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。因此，醫(yī)療決策智庫有必要利用健康大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療決策智庫的智慧化，利用大數(shù)據(jù)與人工智能技術(shù)研究醫(yī)保欺詐監(jiān)管新策略，推動醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)測工作更加現(xiàn)代化，提升檢測違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的效率和準(zhǔn)確度，為醫(yī)保欺詐監(jiān)管提供更加重要的技術(shù)和決策支持[5]。

4 基于健康大數(shù)據(jù)的醫(yī)保欺詐監(jiān)管智庫智慧化建設(shè)的方案與對策

從整體來說，醫(yī)保費(fèi)用反欺詐問題是一個系統(tǒng)性的工程，必須從法律、法規(guī)、政策、管理、技術(shù)、信用體系等多個層面共同建設(shè)，基于健康大數(shù)據(jù)的醫(yī)保欺詐監(jiān)管主要是基于健康大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、機(jī)器學(xué)習(xí)等技術(shù)手段設(shè)計(jì)的醫(yī)保費(fèi)用欺詐監(jiān)管策略是醫(yī)療決策智庫智慧化的重要應(yīng)用，醫(yī)療決策智庫可以針對醫(yī)保費(fèi)用欺詐行為進(jìn)行智能識別，進(jìn)而針對政府機(jī)構(gòu)和其他客戶開展“預(yù)見性和預(yù)防性決策咨詢”活動?；诮】荡髷?shù)據(jù)的醫(yī)保欺詐監(jiān)管智庫智慧化解決方案還可以有效推動社保、衛(wèi)生、公安、藥監(jiān)、居委會等協(xié)同配合，逐漸使醫(yī)療保險欺詐失去生存的土壤，讓智能化監(jiān)管機(jī)制成為常態(tài)。

4.1 基于健康大數(shù)據(jù)的醫(yī)保欺詐監(jiān)管智庫智慧化建設(shè)的目標(biāo)

基于健康大數(shù)據(jù)的醫(yī)保欺詐監(jiān)管智庫智慧化建設(shè)旨在提高醫(yī)療監(jiān)管工作水平，完善醫(yī)療保險基金運(yùn)行監(jiān)督體系，形成反欺詐高壓態(tài)勢，由事后監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑昂褪轮斜O(jiān)管，最大限度保障醫(yī)療保險資金的安全使用，具體目標(biāo)如下：

第一，提高監(jiān)控的實(shí)時性。通過建立互聯(lián)互通、實(shí)時聯(lián)動、反應(yīng)敏捷的醫(yī)保費(fèi)用欺詐實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)，讓不法分子欺詐行為無所遁形。

第二，提高監(jiān)控的高效性。通過提取針對性的異常信息，大量減少人工操作，提高醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管的主動性和效率[6]。

第三，提高監(jiān)控的準(zhǔn)確性。通過多種技術(shù)手段，不斷優(yōu)化綜合策略算法，提高甄別違規(guī)行為的準(zhǔn)確率。

第四，提高決策分析能力。通過總結(jié)已發(fā)生的醫(yī)保欺詐案例，及時完善監(jiān)控策略，提高決策分析的能力。

4.2 基于健康大數(shù)據(jù)的醫(yī)保欺詐監(jiān)管智庫智慧化建設(shè)的實(shí)施內(nèi)容

基于健康大數(shù)據(jù)的醫(yī)保欺詐監(jiān)管需要通過建立醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)控策略和規(guī)則庫，對醫(yī)療就診信息自動篩選和分析，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用自動預(yù)警，完成醫(yī)保費(fèi)用欺詐預(yù)警體系的建立，主要包括以下三部分：

第一，建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)醫(yī)療保險的主要監(jiān)測內(nèi)容及監(jiān)管要求，建立基本的監(jiān)測指標(biāo)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、保險人員、藥物、醫(yī)療結(jié)算等其他信息）和相關(guān)信息代碼。

第二，制定欺詐識別策略規(guī)則。通過實(shí)現(xiàn)監(jiān)控策略規(guī)則的靈活定義，建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)策略規(guī)則庫。

第三，建設(shè)一套監(jiān)控系統(tǒng)。通過自動預(yù)警、監(jiān)控分析、稽核與行政處理等功能，監(jiān)控系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)捕獲疑似違規(guī)問題并進(jìn)行稽核與行政處理的全過程[7]。

4.3 基于健康大數(shù)據(jù)的醫(yī)保欺詐監(jiān)管智庫智慧化建設(shè)的政策保障體系

醫(yī)療保險反欺詐是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，技術(shù)手段是基礎(chǔ)，政策、法律法規(guī)保障是根本，大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和預(yù)測結(jié)果為政策、法律法規(guī)的建設(shè)、完善提供了真實(shí)、有效的數(shù)據(jù)支持。通過構(gòu)建醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院信息聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)支撐體系，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)下醫(yī)療行為監(jiān)管工作，逐步建立對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的信用評估體系。

5 結(jié)語

隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，醫(yī)療決策智庫也迎來自己的智慧化建設(shè)時代。智庫智慧化發(fā)展是大勢所趨，然而如何利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，將大數(shù)據(jù)變成大智慧是我國智庫建設(shè)面臨的重要議題?；诋?dāng)前健康大數(shù)據(jù)時代背景，我國醫(yī)療決策智庫的發(fā)展模式和路徑應(yīng)該在我國政府政策方針指導(dǎo)下，向智慧化方向發(fā)展，以符合中國發(fā)展的實(shí)際需求和未來發(fā)展趨勢。在新醫(yī)改這一重大歷史機(jī)遇時期，醫(yī)療決策智庫應(yīng)以問題和需求為導(dǎo)向，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、機(jī)器學(xué)習(xí)等技術(shù)手段，進(jìn)一步做好健康大數(shù)據(jù)共享和數(shù)據(jù)分析平臺頂層設(shè)計(jì)，通過智慧化手段組織、支持開展健康服務(wù)與相關(guān)政策研究，為促進(jìn)新時代的特色健康事業(yè)發(fā)展提供智慧化的智庫支撐作用?；诮】荡髷?shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能的醫(yī)保費(fèi)用欺詐監(jiān)管策略可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療決策智庫智慧化，智能和高效地識別醫(yī)保費(fèi)用欺詐行為，提高醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管工作的現(xiàn)代化和智能化水平，使檢測違規(guī)使用醫(yī)保基金問題的效率和準(zhǔn)確性得到有效提升，為醫(yī)保欺詐監(jiān)管提供更加強(qiáng)有力的技術(shù)和決策支持。