嗎啡經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔單次給藥用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

陳靜

作者單位：112000 鐵嶺市婦嬰醫(yī)院

剖宮產(chǎn)手術(shù)后的疼痛多是中重度疼痛, 手術(shù)切口疼痛與子宮收縮痛共同作用于產(chǎn)后產(chǎn)婦, 所以安全有效的解除剖宮產(chǎn)術(shù)后痛, 同術(shù)中鎮(zhèn)痛同樣重要。阿片類藥物是治療中重度疼痛的最常用藥物, 嗎啡為純粹的阿片受體激動(dòng)劑, 有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。鞘內(nèi)單次注射阿片類藥物, 可作為唯一的或輔助的術(shù)后鎮(zhèn)痛［1-3］。注入蛛網(wǎng)膜下腔的阿片類藥物結(jié)合于脊髓背角阿片受體發(fā)揮作用, 突觸前阿片受體激活后可通過(guò)抑制電壓依賴性鈣通道, 進(jìn)而抑制P物質(zhì)(SP)和降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)等致痛物質(zhì)的釋放；突觸后阿片受體激活后,可抑制腺苷酸環(huán)化酶, 并激活內(nèi)向整流鉀通道, 使次級(jí)神經(jīng)元超級(jí)化, 阻斷興奮性沖動(dòng)上傳［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月～2018年2月擬在單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦100例, 均為ASAⅠ～Ⅱ級(jí), 年齡20～35歲, 體重50～80 kg, 無(wú)腹腔盆腔手術(shù)史,非前置胎盤、胎盤早搏等術(shù)中發(fā)生異常出血可能者, 無(wú)高血壓、糖尿病等孕期并發(fā)癥產(chǎn)婦, 無(wú)嚴(yán)重心肺疾病產(chǎn)婦。將產(chǎn)婦隨機(jī)分為A組和B組, 每組50例。

1.2 方法 產(chǎn)婦入室后取頭高腳底位10～15°, 常規(guī)開(kāi)放靜脈, 監(jiān)護(hù)心率、血壓、血氧飽和度、心電圖。預(yù)充入膠體液400～500 ml后 , 左側(cè)臥位 , 定位 L2、L3間隙 , 消毒鋪巾后 , 以腰硬聯(lián)合麻醉包內(nèi)26G腰麻針做蛛網(wǎng)膜下腔穿刺, 穿刺成功見(jiàn)腦脊液流出后, A組注入混合液(1%羅哌卡因15 mg+10%葡萄糖0.5 ml +嗎啡0.2 mg/0.5 ml)2.5 ml, B組注入混合液(1%羅哌卡因15 mg+10%葡萄糖0.5 ml +生理鹽水0.5 ml)2.5 ml。A、B兩組均向頭側(cè)注藥, 注藥時(shí)間為45 s。麻醉成功平躺以后,調(diào)節(jié)手術(shù)床的角度, 使平面控制到T5～T6。A、B兩組術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵相同配比：舒芬太尼100 μg+納布啡40 mg+氟哌利多2 mg, 總量100 ml, 注藥速度2 ml/h, 自控量0.5 ml, 鎖定時(shí)間15 min, 關(guān)腹時(shí)開(kāi)始輸注, 教會(huì)產(chǎn)婦使用自控按鍵。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后2、6、12、24、48 h對(duì)兩組患者進(jìn)行5次疼痛評(píng)分, 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scales, VAS)進(jìn)行評(píng)分, 0～1分為基本不疼, 2～3分為輕微疼痛, 4～5分為疼痛, ＞5分為劇烈疼痛, 自控鎮(zhèn)痛尚不能緩解的,加口服或靜脈鎮(zhèn)痛藥［4］, 比較兩組產(chǎn)婦各個(gè)時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分0～1分情況。同時(shí)記錄兩組產(chǎn)婦有無(wú)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等副作用的發(fā)生, 并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦疼痛情況比較 A組產(chǎn)婦普遍認(rèn)為無(wú)痛或僅有輕微疼痛, 可忍受, 不影響休息；B組產(chǎn)婦也多數(shù)認(rèn)為疼痛輕微, 可忍受, 術(shù)后2 h時(shí), 有5例產(chǎn)婦感覺(jué)疼痛不適, 其中2例覺(jué)得難以忍受, 需輔助其他鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后2、6、12、24、48 h, A組產(chǎn)婦中疼痛評(píng)分0～1分例數(shù)分別為42、42、45、49例, 多于B組的12、25、30、39例, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后48 h, 兩組產(chǎn)婦疼痛評(píng)分0～1分例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦各個(gè)時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分0～1分例數(shù)比較(n)

2.2 兩組產(chǎn)婦副作用發(fā)生情況比較 A組術(shù)后發(fā)生15例惡心, 4例嘔吐頻繁, 20例輕微瘙癢、2例瘙癢嚴(yán)重, 需藥物控制；B組術(shù)后發(fā)生6例惡心, 均未發(fā)生嘔吐, 無(wú)瘙癢產(chǎn)婦；A組產(chǎn)婦術(shù)后惡心、嘔吐和皮膚瘙癢發(fā)生例數(shù)均多于B組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

嗎啡是純粹的阿片受體激動(dòng)劑, 其主要作用是鎮(zhèn)痛, 作用于脊髓、延髓、中腦和丘腦等痛覺(jué)傳導(dǎo)區(qū)阿片受體而提高痛閾, 使機(jī)體對(duì)傷害性刺激不再感到疼痛。與全身給藥相比,椎管內(nèi)給藥僅需小劑量就能產(chǎn)生完全的鎮(zhèn)痛作用, 減輕了阿片類藥物的全身不良反應(yīng)［5-7］。鞘內(nèi)或硬膜外單次注射阿片類藥物可有效地作為單一性或輔助性鎮(zhèn)痛。阿片類藥物的脂溶性是決定其脊髓生物利用度的主要因素。親水性阿片類藥物(如嗎啡和氫嗎啡酮) 不易透過(guò)親脂性的脊膜, 在腦脊液中滯留時(shí)間長(zhǎng), 因而鎮(zhèn)痛起效慢(30～60 min), 作用時(shí)間長(zhǎng)(6 h以上)；通過(guò)脊髓白質(zhì)較慢但不易被白質(zhì)吸收, 因而起效慢但生物利用度高；易于向頭側(cè)擴(kuò)散, 具有較廣的鎮(zhèn)痛節(jié)段,副作用發(fā)生率較高［8-10］。蛛網(wǎng)膜下腔給予阿片類藥物引起的主要并發(fā)癥包括呼吸抑制(5%～7%), 皮膚瘙癢(60%), 惡心、嘔吐 (20%～30%)以及尿儲(chǔ)留 (50%)等［2］。

本院近年蛛網(wǎng)膜下腔給予嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦, 未見(jiàn)呼吸抑制發(fā)生, 術(shù)后常規(guī)導(dǎo)尿, 也未觀察到尿儲(chǔ)留現(xiàn)象, 對(duì)于皮膚瘙癢和惡心嘔吐者, 盡早以藥物控制癥狀, 以減少產(chǎn)婦住院期間不適感。

本研究結(jié)果顯示：術(shù)后2、6、12、24、48 h, A組產(chǎn)婦中疼痛評(píng)分0～1分例數(shù)分別為42、42、45、49例, 多于B組的12、25、30、39例, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后48 h, 兩組產(chǎn)婦疼痛評(píng)分0～1分例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組術(shù)后發(fā)生15例惡心, 4例嘔吐頻繁, 20例輕微瘙癢、2例瘙癢嚴(yán)重, 需藥物控制；B組術(shù)后發(fā)生6例惡心,均未發(fā)生嘔吐, 無(wú)瘙癢產(chǎn)婦；A組產(chǎn)婦術(shù)后惡心、嘔吐和皮膚瘙癢發(fā)生例數(shù)均多于B組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述, 少量嗎啡蛛網(wǎng)膜下腔給藥用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦,可有效減輕術(shù)后疼痛, 減少鎮(zhèn)痛藥用量, 但是同時(shí)所帶來(lái)的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等副作用也是不可忽視的, 臨床上應(yīng)該對(duì)癥處理以減輕產(chǎn)婦不適。