Glubran-2膠聯(lián)合彈簧圈栓塞治療外科術(shù)后內(nèi)臟假性動(dòng)脈瘤

余宏建， 林佳鈿， 陳在中， 陳俊輝， 劉漢橋

內(nèi)臟假性動(dòng)脈瘤(Visceral arterypseudoaneurysms，VAPA)常發(fā)生在腹部手術(shù)后，主要表現(xiàn)為腹腔出血和消化道出血等致命性出血，病情發(fā)展迅速，嚴(yán)重者可危及生命。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)栓塞治療具有微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)勢，是首選的診斷和治療手段[1,2]。Glubran-2膠(NBCA-MS-GEM,viareggio，Italy)是一種改良的丙烯酸酯類膠，常用于外科創(chuàng)面止血和神經(jīng)外科血管畸形、動(dòng)脈瘤的栓塞治療[3]。國內(nèi)將Glubran-2膠應(yīng)用于內(nèi)臟假性動(dòng)脈瘤的栓塞治療的報(bào)道不多，本文搜集應(yīng)用Glubran-2膠行栓塞治療的12例內(nèi)臟假性動(dòng)脈瘤患者，旨在探討其治療效果及安全性。

材料與方法

1.病例資料

搜集2013年10月-2017年10月我院12例開放手術(shù)后腹腔假性動(dòng)脈瘤患者，其中男9例，女3例，年齡52～79歲，平均64歲，均有外科手術(shù)史，12例中3例行胰腺癌胰十二指腸根治術(shù)，3例行胃癌根治術(shù)，4例行肝癌切除術(shù)，2例行膽管結(jié)石肝葉部分切除術(shù)。4例有膽腸吻合口瘺，2例胰液瘺。腹腔出血7例，消化道出血3例，膽道出血2例，出血時(shí)間為術(shù)后5～12天，平均7天，均有1次或多次短時(shí)間大量腹腔、膽道或消化道大出血病史。血紅蛋白(HGB)50～90 g/L，平均75 g/L；紅細(xì)胞壓積(HCT)30%～40%，平均34%；凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time，PT)14.3～19.4 s，平均16.8 s；部分活化的凝血酶原時(shí)間activated partial thromboplastin time ,APTT)46～72 s，平均52 s；凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(prothrombin time intertional normalized ratio,PT-INR)1.28～2.4。12例患者均行急診腹腔動(dòng)脈造影和Glubran-2膠栓塞治療，其中3例是首次出血行明膠海綿顆粒聯(lián)合彈簧鋼圈治療后再發(fā)出血。

2.介入治療

Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，放置動(dòng)脈鞘管，引入5F肝右或yashiro導(dǎo)管行腹腔干、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、腸系膜上、下動(dòng)脈造影，明確假性動(dòng)脈瘤位置、載瘤動(dòng)脈血流速度及側(cè)支血管情況。如果載瘤動(dòng)脈為終末血管，常規(guī)2.6F(ASAHI INTECC)同軸微導(dǎo)管超選到假性動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈近端，先放置cook塔型微鋼圈行栓塞治療。載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端有交通支時(shí)，微導(dǎo)管需超選到載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端行遠(yuǎn)端、破口處及近端栓塞。如假性動(dòng)脈瘤較大，載瘤動(dòng)脈直徑超過5 mm，血管壓力大、血流速度快的情況下使用Boston Scientfic vortX-0.018inch 可控微鋼圈行瘤腔和載瘤動(dòng)脈近端栓塞致血流緩慢。

3.Glubran-2膠的配制和使用方法

根據(jù)動(dòng)態(tài)造影中造影劑由流入血管-經(jīng)過病灶-流出血管的時(shí)間判斷血流速度，決定Glubran-2膠配制濃度。Glubran-2膠和超液態(tài)碘油的比例控制在1：5～1：4，流速快濃度高，流速慢濃度低。首先，將配好的Glubran-2膠抽到1 mL注射器內(nèi)備用，導(dǎo)管反復(fù)使用5%葡萄糖注射液沖洗，將Glubran-2膠推注到微導(dǎo)管內(nèi)，透視下用5%葡萄糖注射液緩慢推注，假性動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈膠充盈滿意，Glubran-2膠有返流到正常血管傾向時(shí)停止注射，退出微導(dǎo)管，經(jīng)外套管復(fù)查造影。

4.術(shù)后觀察與隨訪

術(shù)后觀察患者生命體征、出血情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血紅蛋白，評(píng)價(jià)近期療效；隨訪遠(yuǎn)期效果，了解有無再發(fā)出血。術(shù)后觀察患者有無腹痛、發(fā)熱等反應(yīng)，以及是否有異位栓塞導(dǎo)致肝功能衰竭、胃腸道缺血壞死等情況的發(fā)生。

結(jié) 果

1.造影表現(xiàn)

假性動(dòng)脈瘤位于胃十二指腸動(dòng)脈主干和分支4例，肝左動(dòng)脈分支2例，肝右動(dòng)脈分支4例，脾動(dòng)脈近脾門處1例，脾動(dòng)脈中段1例。內(nèi)臟血管收縮，載瘤動(dòng)脈痙攣、變細(xì)，假性動(dòng)脈瘤直徑0.2～1.5 cm，呈梭型、類圓形，境界清楚，4例初始造影顯示動(dòng)脈瘤有造影劑外溢(3例入腹腔，1例入腸道)。2例治療過程中破裂出血。術(shù)后造影顯示瘤體內(nèi)及載瘤動(dòng)脈高密度影及彈簧圈影像，載瘤血管斷端呈杵頭狀，未見造影劑外溢。

2.栓塞情況

假性動(dòng)脈瘤位于肝動(dòng)脈分支的6例患者微導(dǎo)管超選后載瘤動(dòng)脈主干采用cook塔型微鋼圈(2～3 mm)1～2枚，推注1:5比例的Glubran-2膠栓塞。1例結(jié)扎后胃十二指腸動(dòng)脈起始部殘端破裂，先放置神經(jīng)外科支架(eV3 solitaire 6 mm×3 cm)，后經(jīng)支架外釋放bostonscientfic vortX-0.018inch鋼圈，再加1：4比例的 Glubran-2膠行栓塞治療(圖1)。其余5例采用“夾心餅干技術(shù)”行動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端側(cè)支，動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈近端型微鋼圈栓塞，后加用1：4比例的Glubran-2膠栓塞，將膠彌散在彈簧圈周圍和血管壁粘成一體。Glubran-2膠用量為0.2～0.5 mL，平均0.3 mL。

3.療效評(píng)價(jià)及安全性隨訪

本組12例患者均成功接受介入栓塞治療，術(shù)后患者無再發(fā)活動(dòng)性出血，經(jīng)輸血、補(bǔ)液治療后生命體征平穩(wěn)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測血常規(guī)，1周內(nèi)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，無再次出血表現(xiàn)。

術(shù)中及術(shù)后48 h內(nèi)，共有10例患者主訴腹部局部脹痛感，其中2例需鎮(zhèn)痛治療。注射Glubran-2膠過程中5例患者出現(xiàn)返流，及時(shí)停止注射，撤出導(dǎo)管，無特殊處理。其中3例肝動(dòng)脈分支假性動(dòng)脈瘤栓塞治療24 h后出現(xiàn)一過性膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶增高，1例脾動(dòng)脈瘤栓塞后脾臟部分梗死。

討 論

1.內(nèi)臟假性動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)

內(nèi)臟假性動(dòng)脈瘤是位于腹腔動(dòng)脈的動(dòng)脈主干或分支在機(jī)械損傷或化學(xué)炎癥刺激下發(fā)生血管破裂，形成局限性組織包裹的血腫，因沒有傳統(tǒng)動(dòng)脈固有的血管外膜、中層彈力纖維和內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，可間歇性發(fā)生破裂出血。內(nèi)臟假性動(dòng)脈瘤的常見病因有感染(胰腺炎，膽囊炎)、血管炎、腹部創(chuàng)傷(醫(yī)源性，外傷性)、膠原性疾病(節(jié)段性動(dòng)脈中膜溶解)、惡性腫瘤等[4]。腹腔假性動(dòng)脈瘤的癥狀主要有出血、腹腔血腫、疼痛、膽道出血或血腫壓迫引起的黃疸等[5]。根據(jù)假性動(dòng)脈瘤部位不同，破裂出血的發(fā)生率為2%～80%，病情發(fā)展迅速，病死率高[6,7]。

圖1 患者，男，69歲，胰腺癌胰十二指腸切除術(shù)后1周上消化道大出血。a) 腹腔干造影示胃十二指腸動(dòng)脈殘端破裂出血，形成假性動(dòng)脈瘤(箭)； b) 微導(dǎo)管超選后造影顯示破口(箭)位于胃十二指腸動(dòng)脈殘端上壁； c) COOK塔形微鋼圈和明膠海綿顆粒栓塞后復(fù)查造影示胃十二指腸動(dòng)脈殘端彈簧圈栓塞，鋼圈錨定在肝動(dòng)脈內(nèi)，出血停止。有鋼圈經(jīng)破口“逃逸”到腹腔內(nèi)(箭)； d) 患者1周后再發(fā)出血，造影顯示假性動(dòng)脈瘤較前增大，輪廓清晰，鋼圈移位(箭)； e) 微導(dǎo)管超選入瘤腔內(nèi)放置可控微彈簧圈bostonscientfic vortX-0.018inch； f) 經(jīng)微導(dǎo)管注射Glubran-2膠，假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)致密充填； g) 術(shù)后造影示假性動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈栓塞良好，無造影劑外溢，肝動(dòng)脈血流通暢。

本組患者均經(jīng)歷過外科手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)面大，有多支血管離斷或結(jié)扎病史，術(shù)后存在不同程度消化道或膽腸吻合口瘺、胰瘺或膽汁瘺，伴不同程度凝血功能異常。胰酶釋放引起局部炎癥反應(yīng)，在這些因素作用下極易造成血管壁腐蝕穿孔或結(jié)扎小血管重新開放出血，尤其是胃十二指腸動(dòng)脈主干及分支、肝動(dòng)脈分支、脾動(dòng)脈主干常常受累，導(dǎo)致腹腔出血、消化道出血或膽道出血。本組患者主要與醫(yī)源性損傷和感染相關(guān)。

內(nèi)臟假性動(dòng)脈瘤壁薄，易破裂，且破裂危險(xiǎn)因素與動(dòng)脈瘤大小無關(guān)[1,8]，小的動(dòng)脈瘤同樣可發(fā)生致命大出血，因此發(fā)現(xiàn)后無論大小、有無破裂都應(yīng)該立即處理[9]。

相關(guān)研究顯示腹腔外科手術(shù)后假性動(dòng)脈瘤發(fā)生出血的時(shí)間為12～28 d，平均19 d[10]。本組病例出血發(fā)生在術(shù)后7～14 d，平均10 d。本組5例患者在致命性大出血前有過一次或多次少量出血，但患者血壓下降后經(jīng)止血或輸血治療后生命體征平穩(wěn)，臨床考慮創(chuàng)面滲血，未引起足夠重視，而患者血壓上升或改變體位后突發(fā)出血。7例血管造影顯示假性動(dòng)脈瘤，無造影劑直接外溢，2例在造影栓塞過程中發(fā)生破裂，說明有一過性大量出血病史，就應(yīng)該及時(shí)行血管造影以明確診斷，盡早治療。在發(fā)生致命大出血、患者生命體征不穩(wěn)定的情況下，血管高度痙攣，增加了超選擇置管及栓塞治療的難度。

2.經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管介入栓塞和栓塞材料

腹腔手術(shù)后大出血再次行開放手術(shù)止血治療，因患者一般情況差、腹腔黏連嚴(yán)重，從而增加了手術(shù)難度，且創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高。DSA下腹腔動(dòng)脈造影能實(shí)時(shí)顯示假性動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈和交通血管，評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。覆膜支架技術(shù)可隔絕動(dòng)脈瘤而保留載瘤動(dòng)脈的血流，但多因內(nèi)臟動(dòng)脈迂曲而限制它的使用[12]。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞治療具有微創(chuàng)、安全、快速、可重復(fù)治療的優(yōu)勢，成為公認(rèn)的首選治療手段[13]。

血管內(nèi)栓塞需考慮動(dòng)脈瘤部位、大小、瘤頸、流速、血管迂曲程度以及遠(yuǎn)端側(cè)支血管，選用合適的栓塞材料，阻斷動(dòng)脈瘤的血供，最大限度保證正常器官供血。彈簧鋼圈加明膠海綿或PVA顆粒是常用的栓塞物質(zhì)[14]，可機(jī)械性減緩血流，降低局部動(dòng)脈灌注壓力，促進(jìn)病變部位形成血栓以達(dá)到栓塞治療的效果，但其依賴于正常的凝血功能形成血栓[15,16]。因?yàn)榛颊呓?jīng)歷手術(shù)和術(shù)后再發(fā)出血，尤其是反復(fù)出血或大出血，消耗大量凝血因子造成凝血功能紊亂。栓塞后短時(shí)間造成血流中斷，而沒有形成血栓，血管痙攣緩解后，管腔擴(kuò)張，血壓上升，灌注壓升高，會(huì)再發(fā)出血，同時(shí)增加了再次治療的難度。本組3例患者經(jīng)過彈簧鋼圈和明膠海綿顆粒組合栓塞后1周再發(fā)出血，考慮與凝血功能異常、栓塞治療不徹底等因素有關(guān)。

Glubran-2屬于粘附性液體栓塞劑，是一種改良的丙烯酸酯類膠，具有放熱低、毒性相對(duì)低的優(yōu)點(diǎn)，且聚合時(shí)間適當(dāng)延長，有利于充分、均勻彌散到靶血管。在使用過程中可根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)及血管特點(diǎn)，將Glubran-2同超液態(tài)碘油配置成合適濃度，進(jìn)而控制膠的聚合時(shí)間和彌漫性，結(jié)合超液態(tài)碘油的可視性，增加了可操作性，進(jìn)而提高栓塞成功率，降低異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)[17]。對(duì)于彈簧圈栓塞后復(fù)發(fā)或再通的假性動(dòng)脈瘤，雖栓塞路徑被鋼圈阻塞，但可通過彈簧圈縫隙注射膠，阻斷動(dòng)脈瘤的血供[18,19]。

大部分動(dòng)脈瘤患者常規(guī)栓塞治療效果良好，成功率達(dá)81.3%～97.3%[20-22]，尤其是對(duì)于凝血功能正常的患者。當(dāng)供血?jiǎng)用}為終末動(dòng)脈時(shí)，單純彈簧圈或聯(lián)合明膠海綿栓塞治療即可取得良好效果。但對(duì)于凝血功能明顯紊亂的患者，常規(guī)栓塞治療后再發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，且再次介入治療的難度增加，采用Glubran-2膠和彈簧鋼圈組合可能取得更佳的栓塞效果。因Glubran-2膠屬于液體栓塞劑，一般不單獨(dú)使用，尤其是合并交通動(dòng)脈時(shí)，避免末梢栓塞或異位栓塞。

本組12例患者均合并凝血功能顯著異常，因此我們聯(lián)合使用Glubran-2膠和彈簧鋼圈。根據(jù)載瘤動(dòng)脈的血管特點(diǎn)和瘤頸大小，分別采用同軸導(dǎo)管動(dòng)脈瘤囊袋栓塞法、三明治法和載瘤動(dòng)脈近端栓塞法(分別為1例、5例、6例)，彈簧圈在血管內(nèi)形成有效的錨定區(qū)，減緩了血流，易于掌握膠的彌散方向，避免注射Glubran-2膠引起的異位栓塞[15]，實(shí)現(xiàn)了假性動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈的完全栓塞，取得了理想的效果，本組栓塞成功率為100%。

3.常見的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥

栓塞術(shù)中可出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤破裂、血管夾層，Glubran-2膠配制比例不合適、注射速度過快可能導(dǎo)致返流、異位栓塞、粘管、堵管等，尤其是異位栓塞可能導(dǎo)致組織缺血壞死、腸壞死等[23]。遠(yuǎn)期并發(fā)癥有鋼圈移位(選擇了直徑較小的鋼圈)、動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)等。

當(dāng)載瘤動(dòng)脈供血組織已有側(cè)支循環(huán)或可耐受缺血時(shí)，可對(duì)載瘤動(dòng)脈主干進(jìn)行栓塞治療[24]，但需適當(dāng)提高Glubran-2膠濃度，避免Glubran-2膠沿彈簧圈縫隙逃逸，導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞或異位栓塞。當(dāng)載瘤動(dòng)脈位于重要?jiǎng)用}主干時(shí)，Glubran-2膠栓塞治療可導(dǎo)致供血?jiǎng)用}阻斷，從而造成器官嚴(yán)重缺血或壞死(如腸缺血壞死等)，如血管直徑相對(duì)大且走形較直順，應(yīng)首選覆膜支架治療，隔絕動(dòng)脈瘤的同時(shí)確保供血?jiǎng)用}通暢。當(dāng)血管破口和瘤腔較小時(shí)，可考慮假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)Glubran-2膠聯(lián)合彈簧圈栓塞治療，但因假性動(dòng)脈瘤缺乏真正的瘤壁，瘤腔或血管破口較大時(shí)，填塞物在動(dòng)脈血流沖擊下可能逐漸外溢導(dǎo)致復(fù)發(fā)[25]。本組12例患者中5例出現(xiàn)Glubran - 2膠的返流，均未發(fā)生異位栓塞相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，Glubran-2膠聯(lián)合彈簧圈治療外科手術(shù)后內(nèi)臟假性動(dòng)脈瘤安全有效，尤其是凝血功能異常和假性動(dòng)脈瘤栓塞治療后復(fù)發(fā)的患者，可能比常規(guī)栓塞治療效果更佳。使用微導(dǎo)管超選擇技術(shù)，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)及血管特點(diǎn)配制合適的Glubran-2膠的濃度，掌握注射速度，可提高栓塞成功率，減少異位栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。