SAPHO綜合征影像學(xué)表現(xiàn)及誤診、漏診原因分析

張亞男，霍健偉，溫慶祥，于梅艷，楊迎，崔璨，趙魯卿，張秦，李俊秋

SAPHO綜合征是一種以皮膚和骨關(guān)節(jié)受累為特征的慢性無菌性炎癥。1987年，Chamot等[1]首次提出將五種病變首字母的縮寫作為疾病名稱，包括滑膜炎(synovitis)、痤瘡(acne)、膿皰病(pustulosis)、骨肥厚(hyperostosis)和骨炎(osteitis)。SAPHO綜合征是一種罕見病，發(fā)病率各國報道不一，全世界只有少數(shù)大宗隊列研究，大部分來自歐洲和日本，目前在冊的最多例數(shù)的隊列研究來自中國，共164例患者[2]。由于對本病缺乏認(rèn)識或臨床表現(xiàn)不典型，常致漏診、誤診，導(dǎo)致過度檢查或有創(chuàng)操作。本文回顧性分析7例SAPHO綜合征患者的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，分析其漏診誤診原因，以增強對本病的認(rèn)識，提高診斷水平。

材料與方法

1.病例資料

搜集2011年10月-2017年11月在我院就診的7例被確診為SAPHO綜合征的患者，回顧性分析其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，SAPHO綜合征的診斷遵循2012年Nguyen等[3]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。7例患者中男4例，女3例，年齡36～68歲，平均(54.3±10.7)歲，中位年齡55歲。2例為偶然確診SAPHO綜合征，其中1例因胸椎壓縮性骨折就診，另1例因發(fā)現(xiàn)胰腺癌就診，具體發(fā)病年齡及病程不詳；其余5例患者平均發(fā)病年齡為(40.6±16.3)歲，病程為10天～20年不等。

2.實驗室檢查

6例患者進(jìn)行了相關(guān)實驗室檢查，包括紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein,CRP)、抗核抗體(antinuclear antibody,ANA)、類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor,RF)和HLA-B27，其中ESR4例升高，升高范圍為(51～104) mm/h，1例大致正常，1例未查。CRP 5例不同程度升高，升高范圍為(10.4～168.5) mg/L，1例正常。ANA 4例陰性，2例未查。RF 6例均為陰性。HLA-B27 1例陽性，3例陰性，2例未查。另1例患者未行任何實驗室檢查。

3.影像學(xué)檢查

5例患者行X線檢查，檢查部位包括胸部3例，肋骨2例，頸、胸、腰椎分別為2例、1例、2例。6例行CT檢查，檢查部位包括胸部、腰椎、骶髂關(guān)節(jié)、腹部、盆腔，分別為6例、3例、4例、2例、1例。4例行MRI檢查，檢查部位包括頸、胸、腰椎(分別為1例、2例、2例)和髖關(guān)節(jié)、頭部、腹部(各1例)。5例患者接受全身骨掃描。

圖1 SAPHO綜合征患者，女，36歲。皮膚表現(xiàn)為掌跖膿皰病，前胸壁骨痛明顯。VR圖像可清晰顯示雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、左側(cè)第一肋胸關(guān)節(jié)骨質(zhì)明顯肥厚。

結(jié) 果

1.臨床表現(xiàn)

本組7例患者中，2例既有皮膚損害又有骨關(guān)節(jié)病變，其中掌跖膿皰病1例，掌跖膿皰病合并痤瘡1例，且皮膚改變先于骨骼病變，間隔分別為7年和10年。5例僅有骨關(guān)節(jié)病變，無皮膚改變出現(xiàn)，其中前胸壁疼痛5例，頸背部疼痛3例，腰骶部疼痛2例，外周關(guān)節(jié)疼痛3例，部位分別為髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和手指。余2例骨痛不詳，其中1例因胰腺癌去世，另1例因胸椎壓縮性骨折就診。

2.影像學(xué)表現(xiàn)

X線胸片(正側(cè)位)及肋骨檢查(正側(cè)位及斜位)：5例患者行X線檢查,其中前上胸壁骨質(zhì)硬化2例。2例行頸椎X線檢查(正側(cè)位及雙斜位)，C6椎體彌漫性硬化1例。1例行胸椎X線檢查(正側(cè)位)，2個椎體楔形變伴前角硬化。2例行腰椎X線檢查(正側(cè)位)，共2個椎體終板硬化。

CT 檢查：6例胸部CT平掃骨窗及軟組織窗均可清晰顯示前上胸壁病變(圖1、2)，包括12個第一肋胸關(guān)節(jié)(12/12，100%)、9個胸鎖關(guān)節(jié)(9/12，75%)、6個胸骨柄體聯(lián)合(6/6，100%)、2個第二肋胸關(guān)節(jié)(2/12，16.7%)、1個劍突(1/6，16.7%)，影像表現(xiàn)為不同程度骨硬化、骨肥厚及骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄、融合，5例周圍見軟組織影，邊界模糊，上述表現(xiàn)以骨硬化和骨肥厚(圖1，CT后處理VR圖像)為主。6例中有3個肋骨硬化、1個肋軟骨硬化。6例患者中，胸椎CT骨窗矢狀面示12個胸椎(12/72，16.7%)受累(圖2c)，表現(xiàn)為12個椎體前角硬化，4個椎體終板硬化，2例前縱韌帶增厚、骨化，1例合并棘上韌帶增厚、骨化。3例行腰椎CT檢查，骨窗矢狀面示8個椎體受累(8/15，53.3%，圖2d)，6個椎體前角硬化，7個椎體終板硬化，2例伴前縱韌帶骨化、骨橋形成，1例合并棘上韌帶增厚。4例行骶髂關(guān)節(jié)檢查，7個髂骨側(cè)及3個骶骨側(cè)硬化(3例患者為雙側(cè)受累，圖2e)。2例行腹部CT檢查，1例可見肝臟多發(fā)囊腫，右腎多發(fā)囊腫，膽囊缺如；另1例發(fā)現(xiàn)壺腹部占位。

圖2 SAPHO綜合征患者，男，58歲。a) 胸部CT冠狀面重建圖像示雙側(cè)第一肋胸關(guān)節(jié)、胸骨柄體聯(lián)合骨質(zhì)硬化、輕度破壞，間隙狹窄； b) T2WI冠狀面圖像示壺腹部占位伴膽管、胰管擴張(圓圈所示)，結(jié)合腹水及腹膜病理，考慮為胰腺癌； c) 胸椎CT矢狀面重建圖像示T5、T10-T11椎體前角硬化(箭)，T5-T11水平前縱韌帶增厚、骨化伴棘上韌帶增厚； d) 腰椎CT矢狀面重建圖像示L1-L4椎體前角多發(fā)硬化，呈半圓形表現(xiàn)(曲線所示)； e) 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)CT冠狀面重建圖像示左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)前上關(guān)節(jié)面硬化融合(箭)； f) 骨顯像示左側(cè)鎖骨、胸骨、L4椎體放射性增高，考慮為炎性改變。

MRI 檢查：2例行胸椎MRI平掃，可見其中1例患者的2個椎體水腫并輕度楔形變。2例行腰椎MRI平掃，可見4個椎體水腫(椎體前角：椎體后角=1：1)，3個終板輕微水腫；2個椎體前角脂肪沉積，1個椎體終板脂肪沉積，1例前縱韌帶增厚、骨橋形成；1例髖關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)為恥骨肌及閉孔外肌水腫改變；1例腹部MRI檢查發(fā)現(xiàn)壺腹部占位，繼發(fā)膽管及胰管擴張(圖2b)，結(jié)合腹水及腹膜病理考慮為胰腺癌。

全身骨掃描：5例患者行全身骨掃描，均有前上胸壁的骨放射性異常濃聚灶(圖2f)，其中3例出現(xiàn)典型的"牛頭征"，3例椎體受累，包括3個胸椎、5個腰椎，3例骶髂關(guān)節(jié)處受累，2例肋軟骨受累，1例踝關(guān)節(jié)受累。

3.誤診、漏診情況及合并其他病變

1例誤診為掌跖膿皰病，1例誤診為肋軟骨炎，1例誤診為掌跖膿皰病和肋軟骨炎，1例合并胰腺癌患者誤診為轉(zhuǎn)移瘤，1例誤診為強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)，1例合并胸椎壓縮性骨折，1例誤診為胸鎖關(guān)節(jié)炎。

討 論

SAPHO綜合征屬于罕見病，特征為皮膚和骨關(guān)節(jié)病變。成人發(fā)病年齡多為40～60歲，罕見60歲以上患者，女性多于男性[4]。本組7例患者中男性略多于女性，發(fā)病年齡與文獻(xiàn)報道相符。既往文獻(xiàn)報道約58%的成人有皮膚損害[4]，典型表現(xiàn)為掌跖膿皰病和嚴(yán)重痤瘡。本研究中2例患者首先出現(xiàn)皮膚損害，1例為掌跖膿皰病，1例為掌跖膿皰病合并痤瘡，按照皮膚損害治療后，出現(xiàn)緩解與復(fù)發(fā)交替病程，直到出現(xiàn)骨痛，發(fā)現(xiàn)典型前胸壁病變，SAPHO綜合征的診斷才明確，從發(fā)病到確診至少有7年時間，甚至有研究報道皮膚損害和骨關(guān)節(jié)改變相距最長可達(dá)38年[5]，給本病的診斷增加了難度。診斷的長時間延誤給患者造成了巨大的身體和心理壓力，不能及時、正確的治療更導(dǎo)致了病情不能有效控制，進(jìn)而進(jìn)展。

當(dāng)缺乏皮膚損害改變，或骨關(guān)節(jié)病變不典型時，診斷較為困難，而且會導(dǎo)致過度檢查、抗生素的長期使用，懷疑腫瘤者甚至造成不必要的手術(shù)及骨髓穿刺活檢。對于SAPHO綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷了3次修訂，從早期強調(diào)病原學(xué)和病理學(xué)證據(jù)，到2012年版，突出了影像學(xué)的作用，只要發(fā)現(xiàn)骨肥厚，特征性的表現(xiàn)在前上胸壁、肢端骨及脊柱就可以診斷，可以伴或不伴皮膚損害[3]，由此可見影像學(xué)表現(xiàn)對本病的診斷尤為重要。

本組1例患者早期出現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)疼痛，無皮膚病變，胸部CT表現(xiàn)為左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)及雙側(cè)第一肋胸關(guān)節(jié)骨質(zhì)硬化、破壞，胸骨柄體聯(lián)合間隙融合，無明顯骨質(zhì)硬化，周圍軟組織略腫脹。由于對本病認(rèn)識不足，早期誤診為單純的胸鎖關(guān)節(jié)炎。還有1例患者最早出現(xiàn)的癥狀為肋軟骨疼痛，診斷為肋軟骨炎，治療后病情緩解不明顯，當(dāng)出現(xiàn)典型的胸鎖關(guān)節(jié)病變時，SAPHO綜合征的診斷才得以明確。上述2例患者均沒有考慮到SAPHO綜合征的可能，主要是由于對本病認(rèn)識不足、不熟悉本病的發(fā)病部位及常見表現(xiàn)，因而誤診并延誤治療。SAPHO綜合征的特征性骨關(guān)節(jié)改變是骨炎和骨肥厚，常累及中軸骨，也可累及外周骨。前胸壁受累是最早出現(xiàn)也是最具特征性的表現(xiàn)，出現(xiàn)概率高達(dá)60%～95%[2,6]，病變部位包括胸鎖關(guān)節(jié)、胸肋關(guān)節(jié)、肋軟骨關(guān)節(jié)及胸骨柄體聯(lián)合關(guān)節(jié)。

文獻(xiàn)報道4%～30%的SAPHO患者出現(xiàn)HLA-B27陽性[7,8]，若中軸骨病變不典型時，容易誤診為AS。有學(xué)者提出SAPHO綜合征，尤其是伴有掌跖膿皰病的脊柱病變是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎的亞型[9]，但目前尚有爭議[5,10]。當(dāng)SAPHO綜合征與血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎，尤其是AS表現(xiàn)重疊時，給診斷帶來困難，此時應(yīng)了解病變部位受累的先后順序、特征性表現(xiàn)，綜合患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析。一項回顧性研究搜集了10年間的268例血清陰性關(guān)節(jié)炎患者，進(jìn)行前胸壁受累頻率分析，在AS、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎中，胸骨柄體聯(lián)合關(guān)節(jié)受累的頻率是胸鎖關(guān)節(jié)的3倍，而SAPHO綜合征中兩者受累的頻率幾乎相等[11]。脊柱是SAPHO綜合征第二常見的受累部位，以胸椎最為多見，其次為腰椎，最后為頸椎。五種特征性表現(xiàn)為非特異性椎間盤炎、椎角病變、溶骨性改變、椎旁骨化及椎體骨質(zhì)硬化，其中椎旁骨贅形成是終末期表現(xiàn)[12]。對于骶髂關(guān)節(jié)受累的概率文獻(xiàn)報道差別很大，從13%到52%，通常為單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)硬化，以髂骨側(cè)為主[5,8]。另有研究認(rèn)為SAPHO綜合征的骶髂關(guān)節(jié)病變多為雙側(cè)受累、骶骨側(cè)為主，且新老病灶并存，較少引起關(guān)節(jié)強直[13]。本組1例因HLA-B27陽性，加上對中軸骨表現(xiàn)認(rèn)識不足，誤診為AS，本例患者前胸壁CT及骨顯像顯示雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)明顯受累，胸骨柄體聯(lián)合關(guān)節(jié)輕度受累，胸椎椎角硬化改變，未行任何腰椎檢查，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)硬化但強直改變不顯著，最后確診為SAPHO綜合征。而AS首先發(fā)生于骶髂關(guān)節(jié)，然后逐漸向上進(jìn)展累及全脊柱，椎體病變局限于椎角，韌帶骨化較彌漫，且多發(fā)生于前縱韌帶，臨床上AS多發(fā)生于青年男性，HLA-B27呈陽性，多無皮膚改變。

本組1例患者發(fā)現(xiàn)壺腹部惡性病變，伴膽管、胰管擴張，結(jié)合腹水及大網(wǎng)膜病理結(jié)果考慮為胰腺癌，胸腰椎CT發(fā)現(xiàn)多發(fā)椎角、終板硬化，前縱韌帶及棘上韌帶增厚、骨化，結(jié)合病史首先考慮骨轉(zhuǎn)移，但常見的成骨轉(zhuǎn)移往往累及椎弓根，呈隨機分布，部分可見骨質(zhì)破壞，本例病變分布為多發(fā)椎角及終板，有研究表明連續(xù)的椎角病變形成的半圓形模式有助于SAPHO綜合征與轉(zhuǎn)移瘤的鑒別[14]，另有研究也認(rèn)為椎體受累表現(xiàn)為椎板+椎角模式，且病變位于椎間盤上下兩緣，呈對吻狀改變[15]。本例骨顯像結(jié)果顯示L4椎體放射性增高，前胸壁受累，考慮為炎性病變，故不支持轉(zhuǎn)移瘤的診斷。另外，SAPHO綜合征椎體脂肪沉積多見，這點也可與轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。

本組1例SAPHO綜合征漏診，直到因跌倒所致胸椎壓縮性骨折，行胸椎X線檢查可見壓縮胸椎椎角骨質(zhì)硬化，胸椎MRI見相應(yīng)部位骨髓水腫，另腰椎MRI亦可見腰椎椎角骨髓水腫，結(jié)合骨顯像前胸壁受累表現(xiàn)，診斷為SAPHO綜合征，由此推測胸椎椎角硬化為本病受累表現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上外傷導(dǎo)致椎體壓縮。

綜上所述，SAPHO綜合征的臨床及影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣，加之罕見，醫(yī)師對其缺乏全面的認(rèn)識，熟悉本病的臨床及影像特征，掌握與脊柱關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤等疾病的鑒別要點，可大大提高該病的診斷符合率，降低誤診、漏診率。