醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)概念與實踐

■文／張曉

醫(yī)保支付是我國基本醫(yī)保制度有效管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)?；鹂茖W(xué)合理用于醫(yī)藥服務(wù)購買與補(bǔ)償服務(wù)的主要方式與途徑。由于受醫(yī)保基金總量約束，醫(yī)保的支付方式選擇與支付標(biāo)準(zhǔn)制訂，在我國醫(yī)保制度改革實踐中長期面臨挑戰(zhàn)，影響著醫(yī)?；鹭攧?wù)的平衡與制度的可持續(xù)發(fā)展。因此，在政策內(nèi)涵與實踐操作中，弄清楚二者的本質(zhì)屬性和內(nèi)在聯(lián)系，對中國特色的醫(yī)保制度高質(zhì)量發(fā)展具有至關(guān)重要的作用。

支付標(biāo)準(zhǔn)是支付管理的核心

在醫(yī)保實踐中，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)起著決定性的作用，因為其直接影響著醫(yī)?；鸬氖褂眯?。根據(jù)基金給付的時間節(jié)點(diǎn)，醫(yī)?；鹬Ц兑话惴譃楹蟾吨婆c預(yù)付制，也稱為回溯性支付與前瞻性支付。盡管各有其優(yōu)缺點(diǎn)，但醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定是否具有科學(xué)性、合理性、可操作性將直接影響醫(yī)保基金的使用效率和政策目標(biāo)的實現(xiàn)。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保支付管理的核心，其本質(zhì)是對醫(yī)保管理中醫(yī)藥服務(wù)消費(fèi)設(shè)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，通過與醫(yī)藥采購等相關(guān)政策銜接配合，對醫(yī)藥服務(wù)的價格發(fā)揮市場調(diào)控引導(dǎo)作用，達(dá)到“發(fā)現(xiàn)市場真實價格、引導(dǎo)價格合理形成”的制度目標(biāo)。

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制訂有其自身的規(guī)律和要求，需考慮診療、藥品、設(shè)施、檢查等的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保管理規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，信息技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)等。在醫(yī)保的具體實踐中，特別是對于藥品、耗材等，可以探索和鼓勵建立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與談判采購價格協(xié)同的機(jī)制。從規(guī)范和科學(xué)管理的角度，可以通用名來制定藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，對未通過一致性評價的藥品，支付標(biāo)準(zhǔn)不得高于通過一致性評價的藥品，這有利于藥品的科學(xué)、合理使用。鑒于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制訂需考慮的因素眾多而復(fù)雜，而且會隨時間、成本等因素的變化而變化，很難精準(zhǔn)確定，常常是服務(wù)提供者與購買者（保險人）之間談判協(xié)商的重點(diǎn)。

支付標(biāo)準(zhǔn)不同于價格形成機(jī)制

醫(yī)藥服務(wù)提供者提供服務(wù)后獲得醫(yī)保專項基金補(bǔ)償?shù)亩嗌?，完全取決于醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保支付方式。在醫(yī)保制度與政策的具體實踐中，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)一般都不太被醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)生所接受。如美國，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在不同的醫(yī)學(xué)科室間一直存在爭議，對此，上世紀(jì)80年代美國國會就提出建立一套被廣泛接受的“支付標(biāo)準(zhǔn)”，其委托蕭慶倫教授團(tuán)隊研究出的資源消耗相對價值表（RBRVS），主要根據(jù)醫(yī)師執(zhí)業(yè)投入、醫(yī)師各類?？朴?xùn)練成本以及醫(yī)師各科執(zhí)業(yè)成本的科學(xué)方法，來衡量醫(yī)師執(zhí)業(yè)時的實際與潛在投入，從而設(shè)定了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的相對價值表。另一個具有代表性的是德國的藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，它是由參考價格來制訂醫(yī)療保險基金購買方的支付標(biāo)準(zhǔn)，但企業(yè)仍然可以自主定價。德國用參考價格來制訂支付標(biāo)準(zhǔn)是一種間接的價格管控手段，且管控效果良好。

2017年國務(wù)院辦公廳出臺了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，但關(guān)于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)尚缺少相應(yīng)的規(guī)范。究其原因，主要在于：一是缺乏相關(guān)的法律依據(jù)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制訂的主體一直不明確，盡管由支付方（即保險人）制訂支付標(biāo)準(zhǔn)是一種主要方式，但也難以排除由保險人與醫(yī)療服務(wù)提供方共同制訂，或由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療團(tuán)體制訂等形式，這也是新的醫(yī)保治理發(fā)展的客觀要求；二是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制訂涉及的因素眾多，依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，如醫(yī)療處置成本、市場交易價格、保險人與醫(yī)藥服務(wù)提供者的談判協(xié)商，以及復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)各?？漆t(yī)療成本的相關(guān)因素等；三是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是一個系統(tǒng)的服務(wù)供給體系，而不僅僅是單一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，如藥品、診療項目、耗材、服務(wù)單元等。

以藥品目錄調(diào)整和藥品談判為例，今年1月國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》，2月國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)醫(yī)保配套措施的意見》，去年11月國家藥品集中采購試點(diǎn)的11個城市聯(lián)合采購辦公室印發(fā)了《4+7城市藥品集中采購文件》，以及當(dāng)前積極推動的醫(yī)保基金總額控制下的診斷相關(guān)組-預(yù)付費(fèi)制度（DRGs-pps）等工作，正在為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制訂提供必要的依據(jù)。但需要關(guān)注的是，藥品領(lǐng)域醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制訂，是基于基金支付能力的補(bǔ)償水平，不是藥品的定價。就醫(yī)?；鹬Ц抖?，完整的疾病診療與服務(wù)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)才是評判醫(yī)保支付有效性的重點(diǎn)。

醫(yī)保支付改革一直被認(rèn)為是降低醫(yī)療服務(wù)價格（主要是藥品價格）并重構(gòu)供方激勵結(jié)構(gòu)的“命門”。但值得注意的是：科學(xué)合理地選擇醫(yī)保支付方式與制訂醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的目的在于，保證醫(yī)保基金的收支平衡，對提供合理醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)與人員給予財務(wù)補(bǔ)償保障，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)中供方的醫(yī)院、醫(yī)生的診療行為，更好地引導(dǎo)醫(yī)療資源的合理、優(yōu)化配置，助推醫(yī)保制度的深層次改革。

此外，醫(yī)藥服務(wù)價格形成機(jī)制與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制訂是完全不同的兩個概念，如把醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)作為價格的基準(zhǔn)或“醫(yī)保支付價”是不正確的，這種指導(dǎo)思想是會損害市場機(jī)制在資源配置中發(fā)揮正常作用的，長期來說，必將造成醫(yī)保政策的福利與運(yùn)行效率的損失。

綜上所述，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保體系的核心內(nèi)容，是醫(yī)保政策科學(xué)有效運(yùn)行的保證。醫(yī)保支付有效的前提首先是醫(yī)保在政策上有合理目標(biāo)，在運(yùn)行上有合適的機(jī)制保證。其次，醫(yī)保支付需要各利益方在價值上有共識，是一種以價值體現(xiàn)為基礎(chǔ)的治理體系和治理方式，是一種風(fēng)險分擔(dān)的機(jī)制和科學(xué)的管理模式。第三，醫(yī)保支付是一種預(yù)算約束的購買行為，它需要建立總額約束下的支付方式和技術(shù)方法去實現(xiàn)既定的醫(yī)保政策目標(biāo)。第四，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)受醫(yī)?；鹬Ц赌芰εc承受能力約束，因此，科學(xué)制訂支付標(biāo)準(zhǔn)是提高醫(yī)?；鹗褂眯?、保障醫(yī)保政策健康持續(xù)高效運(yùn)行、更好提高保障水平的關(guān)鍵。■