走向全民醫(yī)保
——新中國社會保險史話之六

古鉞

4月的社保史話記述了我國職工醫(yī)保制度的變遷，那是現(xiàn)今全民醫(yī)保體系的一個重要源流和“組件”。本篇說說另一個源流和“組件”——城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的萌生和發(fā)展。

老農(nóng)合潮起潮落

中華人民共和國成立后，針對農(nóng)村地區(qū)嚴重缺醫(yī)少藥的現(xiàn)象，人民政府大力興建醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，有計劃地培訓基層衛(wèi)生人員，努力改善農(nóng)民衛(wèi)生健康狀況。隨著農(nóng)業(yè)合作化的發(fā)展，在公共投入增加的同時，一種新的資源配置形式被群眾創(chuàng)造出來——1955年5月1日，山西省高平縣米山鄉(xiāng)以3家私人藥鋪和10位民間醫(yī)生自愿結(jié)合為基礎(chǔ)，成立了聯(lián)合保健站。具體運作方式是：農(nóng)業(yè)合作社從公益金中提取15%—20%，農(nóng)民每人每年自愿繳納2角錢的“保健費”，再加上藥品利潤等醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，構(gòu)成經(jīng)費來源；繳費的農(nóng)民患病治療免收掛號、出診費等；保健站醫(yī)生分片負責村民的衛(wèi)生預(yù)防和巡回醫(yī)療，用計工分與支現(xiàn)金相結(jié)合的辦法付其酬勞。衛(wèi)生部發(fā)現(xiàn)了這一典型，報請周恩來總理同意，1956年決定把米山鄉(xiāng)的經(jīng)驗向全國推廣。此后，多地相繼辦起了類似的合作醫(yī)療，有的稱“統(tǒng)籌醫(yī)療”，有的叫“集體保健醫(yī)療”。1959年在山西省稷山縣召開的全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議，將名稱統(tǒng)一為農(nóng)村合作醫(yī)療制度，就是后來所說的“老農(nóng)合”。1960年2月，中共中央轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部的報告，肯定了這種辦醫(yī)形式，要求各地參照執(zhí)行。到1962年，農(nóng)合醫(yī)療對行政村的覆蓋率達到46%。1968年12月，毛澤東主席專門批轉(zhuǎn)了湖北省長陽縣樂園公社合作醫(yī)療的經(jīng)驗，次年衛(wèi)生部等部門頒布《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》。到1977年底，全國90%的生產(chǎn)大隊實行了合作醫(yī)療，農(nóng)村人口覆蓋率達80%以上，被世界銀行稱為“低收入發(fā)展中國家舉世無雙的成就”。以今天的視角看，“文革”動亂中許多社會保障制度都遭到嚴重破壞，唯獨老農(nóng)合逆勢而興，高層的強力政治推動應(yīng)是主因，而在特定歷史條件下大批知識分子被迫下鄉(xiāng)、帶去了農(nóng)村奇缺的醫(yī)療知識和專業(yè)人力資源也是一個重要因素。

20世紀80年代初農(nóng)村經(jīng)濟體制改革，普遍實行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制，集體經(jīng)濟組織的籌資功能和動員能力衰減，“赤腳醫(yī)生”群體許多也回歸農(nóng)業(yè)了。在外部條件的巨大變化中，老農(nóng)合進入了“退潮期”，到1989年，全國的行政村中僅剩下5%仍在堅持實行。2000年世界衛(wèi)生組織公布各國衛(wèi)生籌資與分配公平性評估排序，我國列在191個成員國的第188位！老農(nóng)合陷入低谷。

新農(nóng)合爆發(fā)式成長

進入新世紀，中央作出統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的重大戰(zhàn)略決策，社會保障制度也漸呈從城市向農(nóng)村發(fā)展擴延的態(tài)勢。2002年10月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，針對農(nóng)民因病致貧、返貧問題突出的現(xiàn)實，決定“逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，目標是到2010年基本覆蓋農(nóng)村居民。國務(wù)院隨即召開全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議，部署開展新農(nóng)合試點。

新農(nóng)合與老農(nóng)合都遵循自愿加入、互助共濟的原則，而新農(nóng)合之“新”，最顯著之處在于政府每年對每個參合農(nóng)民給予不少于20元的財政資助。政府成為資金投入的重要一方，大大超越了老農(nóng)合僅由農(nóng)民自行互濟的局限，顯示了公共財政向民生領(lǐng)域傾斜的取向，對農(nóng)民參合有很強的吸引力。2004年，首批333個縣啟動試點，到年底實際參合農(nóng)民8000多萬人，受益7600萬人次。又過了僅半年，試點縣和參合農(nóng)民就翻了一倍，國務(wù)院決定，2006年將原定20%左右的試點面加速到40%，同時提高中央財政和地方財政的補助標準各到20元。至年底，實際試點面達到51%，參合農(nóng)民1.79億人，當年1.22億人次受益。2007年，中央決定新農(nóng)合再次提速，試點面達到80%，實際結(jié)果是雙超80%——試點縣2451個，占全國縣總數(shù)85.6%；參合農(nóng)民7.26億人，占全國農(nóng)業(yè)人口的83.5%,；當年受益4.53億人次，比上年增長2.7倍。2008年，中央和地方財政補助標準再提高一倍，農(nóng)民個人繳費也由10元增加到20元。到當年6月底（也就是11年前的本月），全國2729個有農(nóng)業(yè)人口的縣（市、區(qū)）全部實施了新農(nóng)合，提前兩年實現(xiàn)了制度全覆蓋的目標；全國參合人數(shù)年末達到8.15億人，當年有5.81億人次受益。

羅列數(shù)字往往是枯燥的。但連續(xù)跳躍的數(shù)字卻真實記錄下那段快馬加鞭的歷史足跡。短短5年時間，新農(nóng)合從萌芽破土繁衍成漫山遍野的花海，盡管保障水平還很低，運作機制尚稚嫩，卻預(yù)示出全民醫(yī)保的宏大前景。

城居醫(yī)保3年普及

2006年，又一個龐大群體的基本醫(yī)療保障問題被提上決策議程：城鎮(zhèn)中多達2億人的非就業(yè)居民主要是職工的直系親屬，在勞保、公費醫(yī)療制度中曾享受過半費醫(yī)療，但改革后的職工醫(yī)保制度已不再普遍實行這一政策，而他們又不屬于新農(nóng)合的覆蓋范圍。黨的十六屆六中全會決定，為這個處于職工醫(yī)保和新農(nóng)合兩大制度“夾縫”中的群體專門建立以大病統(tǒng)籌為主的保障制度。

2007年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（城居醫(yī)保）在88個城市開始試點，基本政策與新農(nóng)合高度一致，只是管理機構(gòu)不同，由人社部門及其社保經(jīng)辦機構(gòu)負責。到年底，加上自行探索的地區(qū)，全國共有137個地市的692個區(qū)縣建立了城居醫(yī)保制度，實際參保4291萬人。2008年，跟進新農(nóng)合普及的步伐，國家批準的試點城市驟增到229個，而實際開展試點的城市達到317個，參保居民1.18億人。2009年，國務(wù)院決定全面開展城居醫(yī)保工作，同時將2000多萬在校大學生也納入。至年底，城居醫(yī)保的人群覆蓋率約為80%，基本補齊了制度“短板”；與新農(nóng)合合計，全年實際參保、參合10.15億人，有8.33億人次從中受益。全民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)。

2010年頒布的社會保險法專章規(guī)定了“基本醫(yī)療保險”，把職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城居醫(yī)保并列為我國醫(yī)療保險的三項基本制度。此后，三項制度比翼齊飛：總覆蓋人數(shù)在2009年12.3億人的基礎(chǔ)上，逐年增長到13.5億人，超過全國總?cè)丝诘?6%。2016年后，中央指導(dǎo)各地歸并新農(nóng)合和城居醫(yī)保，整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度；各級政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政補助標準持續(xù)提高到不少于520元，并相應(yīng)提高了個人繳費標準。2018年，新組建國家醫(yī)保局，統(tǒng)一管理職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障，是年，基本醫(yī)保總籌資2萬億元，總支出1.7萬億元；保障項目繼續(xù)擴展，居民住院醫(yī)療費用由醫(yī)?；鹬Ц兜淖罡呦揞~分別達到城鎮(zhèn)和農(nóng)村人均收入的6倍，全民醫(yī)保效能持續(xù)提升。

在全民醫(yī)保體系構(gòu)建中，還施行了三大重要舉措：

建立醫(yī)療救助制度。配合新農(nóng)合試點，2003年率先在農(nóng)村地區(qū)試行醫(yī)療救助，通過政府撥款和社會捐助等多渠道籌資，對貧困農(nóng)民參合繳費予以全部或部分資助，對因患大病經(jīng)新農(nóng)合補償后個人負擔醫(yī)療費用仍過高的再給予適當救助。在新農(nóng)合推進的5年中，累計資助9458萬人參合，同時直接救助2024萬人次。2005年至2007年又試點建立城市醫(yī)療救助制度。2009年，兩項制度合并為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助統(tǒng)一施行，最高峰的2014年資助了6724萬城鄉(xiāng)居民參保參合，同時直接救助2395萬人次；隨著政府補助標準提高，2018年資助參保減少為4972萬人，而享受直接救助的達到3825萬人次。

大病保險“兜底”。2012年開始進行城鄉(xiāng)居民大病保險試點，從醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤?，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用，在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上給予進一步保障，基金實際支付比例不低于50%，政府通過招標選定商業(yè)保險機構(gòu)具體承辦。2015年，這項制度在全國全面實施，當年即有273萬人從中受益。2019年，國務(wù)院決定當年對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新增30元財政補助的一半以上要用于大病保險，同時降低和統(tǒng)一全國大病保險“起付線”，基金支付比例提高到不低于60%。這一制度與脫貧攻堅戰(zhàn)緊密結(jié)合，在很大程度上緩解了因罹患大病致貧、返貧的矛盾。

實行異地就醫(yī)醫(yī)保費用直接結(jié)算。全民醫(yī)保的可及性不僅體現(xiàn)在群體的廣泛覆蓋，還應(yīng)反映在醫(yī)保服務(wù)的便利化上，而在我國人口流動性增強的背景下，跨地區(qū)就醫(yī)的即時結(jié)算正是群眾的迫切需求之一。在各地陸續(xù)解決了統(tǒng)籌范圍內(nèi)及省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算問題后，2016年國務(wù)院果斷推出了跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算的舉措。到2017年9月底，國家級異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)搭建起來，定點醫(yī)療機構(gòu)入網(wǎng)、需求群體備案、省級預(yù)付金歸集等工作初步完成。2018年，全國各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基本全部接入國家結(jié)算平臺，入網(wǎng)的醫(yī)療機構(gòu)有1.5萬家，累計備案各類異地就醫(yī)人員354萬人，全年跨省直接結(jié)算132萬人次的319.4億元醫(yī)療費，其中醫(yī)?；鹬Ц?88.5億元，次均支付1.4萬元，大大減輕了群眾跑腿、墊支的負擔。

醫(yī)療保障被稱為“世界難題”。我國在上世紀50年代實行勞保、公費醫(yī)療，探索農(nóng)村合作醫(yī)療，撒下了全民醫(yī)保的第一把種子；經(jīng)歷了雨雪風霜，終于在新世紀開花結(jié)果。黨的十八大后，全民醫(yī)保繼續(xù)鞏固發(fā)展，公平性更強，人民群眾獲得感更高。回顧幾十年歷程，堅定不移的政治決心、實事求是的科學態(tài)度、與時俱進的創(chuàng)新精神，是實現(xiàn)全民醫(yī)保的最深層次經(jīng)驗，也是進入新時代，完善全民醫(yī)保體系、提出破解世界難題的中國方案的基本遵循?！?/p>