拔管后喉喘鳴的危險(xiǎn)因素分析及氣囊漏氣試驗(yàn)的臨床意義

安勇鵬 李建領(lǐng) 雷軍旗

氣管插管、機(jī)械通氣是搶救危重患者的重要搶救措施，但氣管插管，可能導(dǎo)致喉頭水腫及聲帶水腫，從而導(dǎo)致拔管后喉喘鳴等發(fā)生[1]，是拔管后早期再插管的重要原因之一。了解拔管后喉喘鳴的危險(xiǎn)因素，有助于采取相關(guān)措施，預(yù)防應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，有助于減少拔管后喉喘鳴的發(fā)生率及再次氣管插管率[2-3]，然而國內(nèi)尚沒有關(guān)于拔管后喉喘鳴危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究。氣管插管、機(jī)械通氣患者氣囊放空后，呼吸過程中部分氣體會從氣囊周圍漏出，如果存在喉頭或聲門水腫，漏氣量將會減少或消失，通過評估抽空氣囊后呼吸過程中的漏氣量間接判斷是否存在喉頭水腫，即為氣囊漏氣試驗(yàn)，但其評判標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)測拔管后喉喘鳴的意義有一定爭議[4]。本研究選取我院氣管插管、機(jī)械通氣的患者為研究對象，評估拔管后喉喘鳴的危險(xiǎn)因素，同時(shí)進(jìn)行氣囊漏氣試驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測上氣道梗阻的敏感度及特異度等指標(biāo)，分析其在預(yù)防拔管后喉喘鳴的價(jià)值及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月至2018年5月我院住院的氣管插管、機(jī)械通氣的患者為研究對象。入選條件：年齡≥18歲；氣管插管時(shí)間超過24 h；經(jīng)過相應(yīng)治療，通過常規(guī)的評估，符合撤機(jī)及拔管指征。共納入311例患者，依據(jù)拔管后是否發(fā)生喉喘鳴，分為拔管后喉喘鳴組(PES組)及無拔管后喉喘鳴組(NPES組)，其中拔管后喉喘鳴組患者共21例，男7例，女14例，年齡23～78歲，平均年齡(60.47±14.13)歲，無拔管后喉喘鳴組患者共290例，男187例，女103例，年齡19～81歲，平均年齡(61.58±13.24)歲。

1.2 方法 氣囊漏氣試驗(yàn)的測量方法參考Rachel and Miller[5]及中華醫(yī)學(xué)會人工氣囊管理的專家共識[6]提供的方法，常規(guī)評估符合撤機(jī)及拔管指征，呼吸機(jī)模式選擇A/C模式，拔管前充分吸引氣管插管及口腔內(nèi)分泌物，記錄氣囊充氣時(shí)呼吸潮氣量，抽空氣囊，連續(xù)測量6次氣囊充氣時(shí)的呼氣潮氣量，取3次最小值計(jì)算平均值。二者的差值＜110 mL為陽性，≥110 mL為陰性。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者拔管前進(jìn)行氣囊漏氣試驗(yàn)，記錄氣囊漏氣試驗(yàn)結(jié)果，并觀察拔管后是否發(fā)生喉喘鳴，同時(shí)觀察患者的以下指標(biāo)：年齡、性別、體重指數(shù)、氣管插管時(shí)間、困難氣管插管及意外拔管情況、氣管插管的直徑、氣管插管的原因(肺炎、慢性阻塞性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料描述采用(±s)表示，組間對比采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的對比采用χ2檢驗(yàn)或Fisher的精確檢驗(yàn)；多因素分析采用非條件Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共311例氣管插管患者，拔管后喉喘鳴的患者21例，拔管后喉喘鳴的發(fā)生率6.8%，其中18例需要再次氣管插管，拔管后喉喘鳴患者再插管率為85.7%。拔管后喉喘鳴的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果及氣囊漏氣試驗(yàn)結(jié)果如下。

2.1 拔管后上氣道梗阻的單因素分析 拔管后喉喘鳴組(PES組)共21例患者，無拔管后喉喘鳴組(NPES組)患者共290例，單因素分析顯示，當(dāng)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05時(shí)，性別(女性)，插管時(shí)間≥1周，困難氣管插管與拔管后喉喘鳴有統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系；當(dāng)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.10時(shí)，性別(女性)，氣管插管時(shí)間≥1周，困難氣管插管，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與拔管后喉喘鳴的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 拔管后上氣道梗阻的單因素分析[n，(±s)]

表1 拔管后上氣道梗阻的單因素分析[n，(±s)]

注：*表示因采用Fisher的精確檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不存在卡方值

暴露因素 PES組(n=21) NPES組(n=290) t/χ2值 P值年齡/歲 60.47±14.31 61.58±13.24 -0.369 0.712性別(女/男) 14/7 103/187 6.823 0.009體重指數(shù)/(kg·m-2) 23.16±3.24 22.21±2.83 1.472 0.142氣管插管時(shí)間≥1周(是/否) 15/6 120/170 6.027 0.014困難氣管插管 6/15 26/264 6.169 0.013意外拔管后再插管 2/19 12/278 * 0.242氣管擦管直徑為(8.0 cm/＜8.0 cm) 20/1 261/29 * 0.706 5/16 96/194 0.406 0.524 6/15 104/186 0.192 0.661 1/20 9/281 * 0.508 3/18 12/278 * 0.071 5/16 69/221 0.07 0.792氣管插管原因 肺炎(是/否)慢性阻塞性肺疾病(是/否)支氣管哮喘(是/否)阻塞性睡眠呼吸暫停(是/否)其他(是/否)

2.2 拔管后上氣道梗阻的多因素分析 選取P＜0.10的自變量進(jìn)入非條件Logistic回歸分析，進(jìn)入Logistic回歸分析的變量及賦值情況(表2)，多因素條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別(女性)，氣管插管時(shí)間≥1周，困難氣管插管為拔管后喉喘鳴的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.83，3.645，3.227，P＜0.05，表3)。

表2 進(jìn)入Logistic回歸分析的變量及其賦值情況

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)預(yù)測拔管后喉喘鳴的敏感度與特異度 共311例氣管插管患者，拔管后喉喘鳴的患者21例，其中氣囊漏氣試驗(yàn)陽性患者15例，氣囊漏氣試驗(yàn)陰性患者6例，無拔管后喉喘鳴患者共290例，其中氣囊漏氣試驗(yàn)陽性患者59例，氣囊漏氣試驗(yàn)陰性患者231例，氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測拔管后喉喘鳴的敏感度及特異度分別為71.4%和79.7%，AUC=0.76；陽性預(yù)測值20.27%，陰性預(yù)測值97.47%。

3 討論

拔管后喉喘鳴是氣管插管患者的局部并發(fā)癥，可以導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸衰竭，是早期再插管的重要原因之一，導(dǎo)致氣管插管患者醫(yī)療費(fèi)用和死亡率增加。該研究觀察了311例氣管插管患者拔管后喉喘鳴的發(fā)生情況，結(jié)果表明，21例患者發(fā)生了拔管后喉喘鳴，拔管后喉喘鳴的發(fā)生率6.8%，其中18例需要再次氣管插管，拔管后喉喘鳴患者再插管率為85.7%；通過單因素分析及Logistic回歸分析顯示女性，氣管插管≥1周及困難氣管插管為拔管后喉喘鳴的高危因素。

氣管插管可能導(dǎo)致喉頭水腫及聲帶水腫，從而導(dǎo)致拔管后喉喘鳴等發(fā)生[1]；困難氣管插管及氣管插管保留時(shí)間過長可能導(dǎo)致喉頭及聲帶水腫的發(fā)生率增加，余桂永等的研究[7]發(fā)現(xiàn)女性氣管橫徑及矢狀經(jīng)明顯小于男性，女性較小的氣管內(nèi)徑可能是氣管插管患者喉頭水腫發(fā)生率高于男性的原因之一，因此上述因素可能導(dǎo)致喉頭水腫的發(fā)生及引起拔管后喉喘鳴。阻塞性睡眠呼吸暫?；颊叨喟橛醒是华M窄，舌體肥大及下頜短小、后縮等解剖學(xué)特征[8]，這些解剖學(xué)特征同時(shí)是導(dǎo)致困難氣管插管的原因，因此單因素分析阻塞性睡眠呼吸暫停與拔管后喉喘鳴存在統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系，但多因素Logistic回歸分析排除了阻塞性睡眠呼吸暫停。國外一項(xiàng)研究[9]匯總分析了多個(gè)研究，其結(jié)果顯示女性，長期保留氣管插管，大號的氣管插管，困難氣管插管為拔管后喉喘鳴的高危因素，ATS/ACCP危重癥患者撤機(jī)指南[10]也指出暴力氣管插管，女性，直徑較大的氣管插管及意外拔管后再插管是喉喘鳴的高危因素，但本研究顯示拔管后喉喘鳴與氣管插管直徑無關(guān)；因目前國內(nèi)相關(guān)指南推薦較低的氣囊壓力[6]，納入本研究的對象均采用較小的氣囊壓，較高的氣囊壓力未作為暴露因素納入該研究。

氣管插管患者常規(guī)評估拔管、撤機(jī)的指標(biāo)，包括自主呼吸試驗(yàn)(SBT)等，僅能評估患者的自主呼吸能力及保留氣管插管時(shí)氣道是否通常，不能評估是否存在喉頭水腫，通過評估抽空氣囊后呼吸過程中的漏氣量間接判斷是否存在喉頭水腫，即為氣囊漏氣試驗(yàn)[6]，而喉頭水腫可以導(dǎo)致拔管后喉喘鳴的發(fā)生，甚至需要再次氣管插管。該研究結(jié)果表明氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測拔管后喉喘鳴的敏感度后特異度分別為71.4%和79.7%，AUC＝0.76，有較高的符合率。ATS/ACCP危重癥患者撤機(jī)指南[10]及中華醫(yī)學(xué)會人工氣道氣囊的管理專家共識(草案)[6]均推薦氣管插管患者拔管前進(jìn)行氣囊漏氣試驗(yàn)。Fran ois B等的研究[2]表明提前12 h分次給予糖皮質(zhì)激素可以減少拔管后喉喘鳴及再次插管；國外另一項(xiàng)分析[3]也顯示對于拔管后喉喘鳴的高?；颊?，至少提前4個(gè)小時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可降低再插管率；因此識別拔管拔管后喉喘鳴的高危因素，結(jié)合氣囊漏氣試驗(yàn)，對于高危人群采取干預(yù)措施有助于降低患者的氣管插管率，改善患者的預(yù)后。

以氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測拔管后喉喘鳴也有一定的局限性，其標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，有研究采用堵管后患者能否發(fā)聲為標(biāo)準(zhǔn)[11]，有研究采用氣囊漏氣量或者漏氣量占呼氣潮氣量的百分比為標(biāo)準(zhǔn)，并且氣囊漏氣試驗(yàn)陽性的截點(diǎn)值也不一致[5，12-13]，TS/ACCP危重癥患者撤機(jī)指南[10]推薦拔管前做氣囊漏氣試驗(yàn)，但未對氣囊漏氣試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)做相關(guān)推薦。其次以氣囊漏氣試驗(yàn)為指導(dǎo)拔管可能延長患者氣管插管及機(jī)械通氣時(shí)間，從而增加機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥[10]；該研究也表明氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測拔管后喉喘鳴的陽性預(yù)測值僅為20.27%，氣囊漏氣試驗(yàn)結(jié)果陽性需謹(jǐn)慎解讀，避免不必要的延長氣管插管時(shí)間。

綜上所述，女性，氣管插管時(shí)間≥1周，困難氣管插管等因素可能為拔管后喉喘鳴的高危因素，氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測拔管后喉喘鳴有較高的敏感度及特異度，有助與預(yù)測拔管后喉喘鳴，識別拔管后喉喘鳴的高危因素及氣囊漏氣試驗(yàn)篩選出高?；颊呓o予提前干預(yù)，有助于減少拔管后喉喘鳴及再插管，對臨床有一定的指導(dǎo)價(jià)值。