加速康復外科理念在多節(jié)段頸椎前路手術患者圍術期的應用

佟靜 劉寶戈 崔維 朱迪 曾崢

頸椎椎間隙減壓椎間融合固定術 ( anterior intervertebral decompression and fusion，ACDF ) 是治療頸椎病的經典術式之一，頸椎前路手術技術成熟，具有創(chuàng)傷小，出血少，恢復快等優(yōu)點。當前在頸椎病圍手術期護理領域仍沿用多年的傳統(tǒng)護理模式，因缺乏科學的循證依據，對于頸椎患者術后患者護理存在一系列問題，不利于患者康復。加速康復外科 ( enhanced recovery after Surgery，ERAS ) 又稱快速康復，最早是由 Henrik Kehlet 在 1997 年提出的。它是基于循證醫(yī)學證據而采取的一系列圍術期優(yōu)化措施，以減少圍術期的生理及心理創(chuàng)傷應激，減少并發(fā)癥，達到加速康復的目的[1-2]。當前，傳統(tǒng)的護理模式正逐步被有循證性、延續(xù)性、加速康復等優(yōu)勢的快速康復外科護理模式所取代[3]。首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院骨科對頸椎病患者圍術期實施ERAS 護理模式，取得了良好效果，證實 ERAS 在頸椎病患者圍術期具有應用推廣價值。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 2017 年 4 月至 2018 年 3 月，在我院骨科診斷為“頸椎病”并行頸椎前路椎間隙減壓融合固定手術者[4]；( 2 ) 影像學顯示：C3～7，3 個節(jié)段的椎間盤突出伴相應神經根和 ( 或 ) 脊髓受壓的臨床癥狀和體征者[5]；( 3 ) 經正規(guī)保守治療 3 個月以上無效者。

2. 排除標準：( 1 ) 存在各種手術禁忌不能耐受手術者；( 2 ) 后縱韌帶鈣化或脊髓后方存在壓迫者[6]；( 3 ) 重度骨質疏松者；( 4 ) 術前存在吞咽困難者；伴有腫瘤、感染、創(chuàng)傷性畸形及金屬過敏者。

本研究共納入 83 例，男 42 例，女 41 例，年齡43～72 歲，平均 ( 57.5±12.36 ) 歲，病程 8～53 個月不等，平均 ( 32±3 ) 個月，所有患者均為 3 節(jié)段手術患者，其中 C3～6節(jié)段 43 例，C4～7節(jié)段 40 例。根據護理模式的不同，將所有患者按隨機數字表分為兩組，研究組 40 例，男 19 例，女 21 例，平均( 54±4.2 ) 歲，采用加速康復模式。對照組 43 例，男 21 例，女 22 例，平均 ( 51±4.6 ) 歲，采用傳統(tǒng)護理模式。兩組患者年齡、節(jié)段、手術方式、手術時間、出血量相比，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )( 表 1 )。其中觀察組出現 1 例因 C5神經根一過性麻痹致延長 5 日出院時間。所有治療及護理方法均得到本院倫理委員會批準，術前患者及家屬知情同意。

二、方法

1. 對照組：采取頸椎病傳統(tǒng)護理模式，圍術期給予常規(guī)心理護理，健康宣教，禁食 12 h、禁飲6 h，常規(guī)灌腸，備皮，術后進行管路宣教及護理，頸托佩戴，拔除引流后離床活動，指導功能鍛煉方法，包括軸位翻身，踝泵練習，直腿抬高等，鍛煉方式無固定指導模式及進度安排。

2. 研究組：成立頸椎病圍術期加速康復小組，由多學科及部門組成，包括脊柱外科醫(yī)生和護士、麻醉師、手術室護士、營養(yǎng)師等。課題負責人對小組成員進行頸椎病手術加速康復專業(yè)培訓，制定各分冊流程，進度表，健康宣教冊，嚴格按照流程及進度實施圍術期管理，填寫分冊記錄，發(fā)放宣教冊，按進度表進行各項護理工作，定期總結分析，整個過程包含了患者開立住院證至出院后的隨訪等。在頸椎病圍術期常規(guī)護理的基礎上，基于加速康復理念給予干預措施 ( 表 2 )。

三、觀察指標

1. 采用 VAS ( visual analogue scale ) 評分評價兩組患者術前及術后 24 h，術后 3 天傷口疼痛程度，采用 Odom 評分評價患者療效滿意度。

2. 觀察兩組患者拔除引流管時間 ( 觀察至術后第 1 天，引流量少于 10 ml，即拔除 )，自理能力恢復時間 [ 日常生活能力量表 ( activity of daily living scale，ADL ) 評分＞60 分 ]，平均住院日。

3. 觀察兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，如吞咽困難，惡心嘔吐，下肢血栓，尿潴留，肺部感染等。

四、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計學分析軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以x-±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組患者疼痛 VAS 評分及出院時 Odom 療效滿意度比較

研究組術前 VAS 評分為 ( 4.3±2.4 )，對照組術前 VAS 評分 ( 4.7±+3.1 )，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )；研究組術后 24 h，術后 3 天時 VAS 評分分別為 ( 1.1±0.6 )；( 0.1±0.09 )，對照組術后 24 h，術后 3 天時 VAS 評分分別為 ( 0.7±0.8 )；( 0.3±0.05 )，術后 24 h，術后 3 天兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )。研究組出院時 Odom 療效滿意度( 97.4±2.1 ) %，對照組 ( 92.3±3.2 ) %，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 ) ( 表 3 )。

表 1 兩組患者一般情況比較Fig.1 Basic information comparison

表 2 多節(jié)段頸椎前路手術患者圍術期加速康復干預措施Tab.2 Enhanced recovery nursing mode

二、兩組患者康復情況比較

研究組拔除引流管時間為 ( 31.3±4.4 ) h，對照組拔除引流管時間為 ( 44.5±8.2 ) h，研究組拔除引流管時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )；研究組自理能力恢復時間為 ( 23±6 ) h，對照組自理能力恢復時間 ( 49±5 ) h，研究組自理能力恢復時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )。研究組平均住院日為 ( 8±5 ) 天，短于對照組 ( 16±4 ) 天，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 ) ( 表 4 )。

三、兩組患者術后并發(fā)癥比較

研究組及對照組在住院期間均無重大并發(fā)癥發(fā)生，研究組術后吞咽困難的發(fā)生率為 5 / 40 ( 12.5% )，對照組吞咽困難發(fā)生率為 18 / 43 ( 41.8% )，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 ) 研究組術后惡心嘔吐發(fā)生率為 4 / 40 ( 10% )，對照組發(fā)生率為 13 / 43( 30.3% )，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )。兩組患者在術后血栓，肺部感染及尿潴留發(fā)生率上，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 ) ( 表 5 )。

表 3 兩組患者疼痛 VAS 評分的比較 ( ± s ) 及出院時 Odom療效滿意度比較Tab.3 Comparison of VAS ( x- ± s ) and Odom

表 3 兩組患者疼痛 VAS 評分的比較 ( ± s ) 及出院時 Odom療效滿意度比較Tab.3 Comparison of VAS ( x- ± s ) and Odom

組別 術前 術后 24 h 術后 3 天 Odom 滿意度 ( % )研究組 4.3±2.4 1.1±0.6 0.1±0.09 97.4±2.1對照組 4.7±3.1 0.7±0.8 0.3±0.05 92.3±3.2 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表 4 兩組患者術后康復情況比較Tab.4 Comparison of postoperative recovery

表 5 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生比較Tab.5 Comparison of complications

討 論

ERAS 因其明顯改善外科患者預后，加速術后康復進程，目前在歐美國家備受重視，其主要內容包括術前宣教，術中保溫，術后鎮(zhèn)痛及功能鍛煉等，強調患者及其家屬積極參與[7]，通過一系列優(yōu)化措施從而減少手術并發(fā)癥，降低死亡率、縮短住院時間，減少或降低手術患者的生理和心理創(chuàng)傷，降低患者圍術期的應激水平，從而達到快速康復的目的[8]。近年來，ERAS 在骨科護理當中已開始應用，并取得了滿意的效果。頸椎前路椎間隙減壓固定融合術是治療頸椎病的常見術式，對于累及多節(jié)段的頸椎病手術方式目前還存在爭議，頸椎前路手術通過椎間隙直接減壓，具有創(chuàng)傷小，恢復快等優(yōu)勢，但也面臨著術后吞咽困難，內固定相關并發(fā)癥等問題。隨著傳統(tǒng)護理觀念的轉變，在采用前路手術治療多節(jié)段頸椎病圍術期護理中采用 ERAS 護理模式，通過多學科參與，并依賴于圍術期重要措施的綜合優(yōu)化運用并完善的組織實施，能夠加速患者康復，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結果顯示，采用加速康復護理模式能夠提高治療的整體療效，改善其預后質量，降低了術后并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間，減輕經濟負擔。

一、術前 ERAS 的應用

ERAS 注重院前教育及心理護理，對患者院前準備及整個治療過程均具有顯著的幫助，使患者及家屬積極參與，幫助患者更好地認識疾病及配合術前準備，減少患者的不良情緒及心理應激，是 ERAS的重要組成部分。重視血壓及血糖的調節(jié)，可降低術后感染機會。術前停阿司匹林藥物 1 周，同時及時評估停藥導致心腦血管意外的風險和不同藥物導致圍術期出血的風險，可降低術后引流量及引流管留置時間[8]。術前禁食水時間延長，可導致血糖及血壓波動過大，圍術期過度的禁食禁水可造成患者口渴，饑餓。加之手術前的焦慮，患者往往會引起脫水，低血壓，低血糖等不良后果。Noblett 等[8]研究證實，術前縮短禁食水及術后早期進食不僅可降低麻醉風險，緩解患者的焦慮和饑餓感，同時可提高手術耐受能力，減輕術后胰島素抵抗，保證血糖的穩(wěn)定性，促進胃腸道功能的恢復。指導術前戒煙，避免吸煙導致術后融合率下降、增加切口感染、術中出血及輸血，硬膜外血腫、腦脊液漏、螺釘松動及全身并發(fā)癥發(fā)生率，嚴重影響神經功能及疼痛恢復[9]。術前指導深呼吸及有效地咳嗽及咳痰技巧等呼吸功能鍛煉，可改善患者的肺功能。頸椎前路手術術中需要將使氣管牽拉向對側，尤其是多節(jié)段頸椎手術需要暴露范圍更大，易刺激氣管引發(fā)反射性咳嗽，咽喉部不適及吞咽困難等不適癥狀，術后患者不敢咳嗽及用力呼吸，增加肺部感染發(fā)生的幾率，術前指導患者進行氣管推移訓練可增加手術體位的適應性，減少術后咽部不適及吞咽困難的發(fā)生。

二、術后 ERAS 的應用

術后密切觀察呼吸頻率、節(jié)律變化，為改善呼吸道癥狀，給予霧化吸入治療，以稀釋痰液，及時檢查頸部皮膚張力，早期發(fā)現異常及時處理。術后腸麻痹是導致恢復延遲的一個重要環(huán)節(jié)，術后盡早恢復正?？诜嬍秤欣谀c黏膜屏障功能的保護和恢復，降低高分解代謝，促進胃腸道蠕動。另外，術后縮短管路留置時間一方面減少置管相關并發(fā)癥的發(fā)生，同時也為患者早期離床活動創(chuàng)造了有利的條件。圍術期的液體管理被認為是影響患者術后康復的一項重要因素[10]，以往術中及術后為維持理想的血壓，多給予大量輸液以保證有效灌注，但忽略了術后應激會增加抗利尿激素的分泌，易出現水鈉潴留，過多的補液會引起間質水腫，從而導致器官損傷、影響傷口愈合，甚至引起院內感染[11]，尤其是中老年患者，心肺儲備能力低下，大量液體灌注反而增加了心臟負擔。術后多模式鎮(zhèn)痛治療及早期活動能夠緩解疼痛，改善血液循環(huán)，促進組織細胞代謝及胃腸道、全身肌肉及關節(jié)功能的恢復，增加肺活量從而改善肺部功能，增加肢體的主動運動可預防下肢靜脈血栓的形成。ERAS 護理模式，規(guī)范了術后功能鍛煉的時間及強度，通過講解、示范使患者能正確理解并練習，提高了患者的鍛煉意識及功能鍛煉的質量。

三、小結

加速康復是一系列有效措施的優(yōu)化組合而產生協(xié)同作用的結果，本研究以加速康復理念為指導，近一步細化流程，在循證醫(yī)學的指導下，采用全程優(yōu)化的圍術期護理管理，通過不斷改善并合理運用各項護理措施，以最大限度地減輕手術應激，預防、降低可能出現的并發(fā)癥，進而促進術后康復，縮短住院時間，提高患者療效滿意度[12]。本研究發(fā)現在多節(jié)段頸椎前路手術患者圍術期應用 ERAS 理念后患者疼痛情況，術后惡心嘔吐及吞咽困難并發(fā)癥發(fā)生率，拔除引流時間，自理能力恢復時間，平均住院日均顯著下降，療效滿意度顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義，是對現有護理模式的優(yōu)化完善及補充，值得臨床推廣及應用。術后血栓、肺部感染及尿潴留并發(fā)癥發(fā)生率雖有所下降但差異無統(tǒng)計學意義，考慮可能與本研究觀察的患者例數過少有關。因此，ERAS 理念在多節(jié)段頸椎前路手術患者圍術期的應用價值尚有待于更大樣本量的研究進行評估。