使用亞胺培南西司他丁鈉至中毒性表皮壞死松解型藥疹的護(hù)理

郭艷梅 李蘭芳 田亮 劉本超 吳佩妍

【摘 要】亞胺培南西司他丁是一種碳青霉烯類抗生素，臨床上多用于各種嚴(yán)重感染和混合感染。據(jù)報(bào)道亞胺培南西司他丁鈉的不良反應(yīng)發(fā)生率為0.1%～3.9%，較常見的不良反應(yīng)有神經(jīng)系統(tǒng)損害、胃腸道系統(tǒng)損害等。關(guān)于亞胺培南西司他丁造成中毒性表皮壞死松解型藥疹的報(bào)道較少，其發(fā)生也較為罕見。2019年4月17日我科收治1例早期妊娠使用亞胺培南西司他丁鈉至中毒性表皮壞死松解型藥疹病人，病人全身8O%皮膚彌漫性潮紅、腫脹、糜爛、滲液，眼、口腔黏膜都有損傷。經(jīng)精心的治療與護(hù)理，取得了良好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

【關(guān)鍵詞】早期妊娠;亞胺培南西司他丁;護(hù)理

1 病例介紹

患者，女，33歲，因“停經(jīng)10+周，咳嗽咳痰2周，發(fā)熱4天，加重伴全身皮疹2天”入院?；颊?周前開始出現(xiàn)咳嗽咳痰，白色粘稠痰，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“上呼吸道感染”，予板藍(lán)根顆?？诜；颊?天前出現(xiàn)發(fā)熱，反復(fù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，最高體溫42℃，再次至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮病情重予住院，當(dāng)時(shí)測(cè)體溫40℃，對(duì)癥支持治療，患者體溫下降后又復(fù)升至40℃，且出現(xiàn)口唇麻木感，昨日（2019-04-16）07：22改用泰能（2g）（亞胺培南西司他丁鈉）抗感染同時(shí)予地塞米松10mg+氯化鈉100ml靜滴降溫治療，在2019-04-16 08：30患者開始出現(xiàn)全身大面積皮疹，顆粒狀，以胸前區(qū)為主，無瘙癢。2019-04-16 17：00患者體溫仍無下降，出現(xiàn)腳心及手掌心針刺痛感，耳廓、鼻尖及乳頭有觸痛。4-17 ?08：00轉(zhuǎn)至我院治療。查體：病人意識(shí)清楚，體溫 37.8℃，有惡心伴嘔吐，全身皮膚黏膜色澤潮紅，顏面部、軀干及四肢均可見散在片狀皮疹呈潮紅腫脹 、糜爛伴滲 液，鼻尖、耳廓及乳頭均有觸痛，口唇干裂，口腔上頜黏膜可見出血點(diǎn)，咽充血，扁桃體Ⅰ°腫大。手掌心及腳掌心有刺痛感。入院后查白細(xì)胞 2.26（109/L）↓，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù) 83.70（%）↑，血紅蛋白 102.00（g/L）↓，血小板 70.00（109/L）↓，白蛋白 25.6（g/L），D二聚體. >69000（ng/ml）↑，抗凝血酶III. 57（%）↓。入院后藥疹呈進(jìn)行性發(fā)展 ，患者查體示背部大片紅斑、水泡、糜爛、潰瘍、滲出。入院診斷為“重癥藥疹：中毒性表皮壞死松解型藥疹”，入院后給予甲潑尼龍粉針、鹽酸苯海拉明、氯雷他定抗過敏及人免疫球蛋白抗感染、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持等治療 ，并給予悉心的護(hù)理 。經(jīng)過上述治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 保護(hù)性隔離

將病人置于百級(jí)層流單問病房保護(hù)性隔離，限制探視，嚴(yán)格執(zhí)行ICU 隔離消毒制度，避免繼發(fā)感染，醫(yī)護(hù)人員操作前后均洗手，穿隔離衣，更換內(nèi)室鞋。每日紫外線消毒1次，每次 60分鐘，消毒時(shí)患者需佩戴眼罩，避免紫外線損傷;使用 1 000 m g/L 含氯消毒液清潔地面和擦拭物體表面，每日2次，采用暴露療法，棉質(zhì)的衣服、被服采用高壓蒸汽滅菌，每日更換。保持室溫在26℃，濕度為 50～60%。家屬每天探視，避免進(jìn)病室內(nèi)，通過透明玻璃窗和通電話進(jìn)行交流，血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)消毒后固定使用。

2.2 妊娠早期護(hù)理

2.2.1 會(huì)陰部皮膚護(hù)理

妊娠期由于激素的作用，陰道分泌物增加，外陰部充血、水腫，孕婦常感到不舒適，加上患者會(huì)陰及肛周皮膚散在皮疹、糜爛伴滲液，可有不佳氣味，使孕婦尷尬，并容易發(fā)生泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)的感染。護(hù)理人員進(jìn)行指導(dǎo)時(shí)，首先向孕婦解釋分泌物增多的原因并給予心理支持，鼓勵(lì)孕婦保持外陰清潔衛(wèi)生，以清水淋洗，每日1～2次，便后使用清潔濕紙巾，并從前向后擦干凈，清水淋凈，婦科無菌大棉枝擦干，紅外線燈照射15分鐘，保持局部皮膚干潔。采取暴露療法，外套無菌棉質(zhì)隔離衣，避免穿緊身衣褲。

2.2.2 妊娠并發(fā)癥的征兆

早期妊娠最常見的是陰道流血?；颊呷朐呵霸囘^出現(xiàn)陰道少量流血。只要是陰道流血，無論癥狀多輕微都應(yīng)先保持安靜，躺下休息并及時(shí)聯(lián)絡(luò)醫(yī)師，避免下床走動(dòng)。妊娠早期出血最主要的原因是先兆流產(chǎn)。每班觀察患者有無出現(xiàn)腹痛、腹脹及陰道流血流液。

2.3 心理護(hù)理

妊娠是女性的一個(gè)特殊生理時(shí)期，整個(gè)過程均伴有不同程度的生理和心理的變化，新生命的孕育通常會(huì)給母親和家人帶來期待、疑惑以及擔(dān)憂等復(fù)雜的心理，因此妊娠期心理呵護(hù)和保健對(duì)孕婦和整個(gè)家庭以及未出生的胎兒都具有重要意義。良好的護(hù)患關(guān)系是治療成功的關(guān)鍵 ，因發(fā)病急加上自我形象紊亂等因素，患者有住院早期有沉默、少語等思想負(fù)擔(dān)重、焦慮恐懼、不配合治療等表現(xiàn)，及時(shí)掌握患者的心理狀態(tài)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，關(guān)心、安慰和鼓勵(lì)患者，耐心、細(xì)致做好思想工作。保護(hù)患者隱私，不歧視患者，激發(fā)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。積極配合治療 ，鼓勵(lì)親友每天探視時(shí)間在層流病房外的玻璃窗通過電話給予心理和精神上的幫助鼓勵(lì)，以解除孤獨(dú)、恐懼感。

2.4 全身皮膚護(hù)理

（1）加強(qiáng)對(duì)皮膚黏膜的護(hù)理預(yù)防和控制繼發(fā)感染，是重癥藥疹治療過程 中不可忽視的問題。本例患者的皮膚損害達(dá)90%，創(chuàng)面滲液較多而采用暴露療法，安置氣墊床，臥于滅菌床單上，以吸收外滲體液，并及時(shí)更換縵濕床單，每2h 協(xié)助患者更換 1 次體位，由于皮損遍布全身各處，面積較大 ，患者疼痛感明顯，有事伴有局部瘙癢，給予消毒棉枝沾利多卡因注射液輕輕涂擦疼痛伴瘙癢處，減少疼痛伴瘙癢感。輕微的觸碰都可加重疼痛，鼓勵(lì)患者自行翻身以減少因外力協(xié)助而引起的疼痛加劇。

（2）對(duì)未破潰的小水泡 不需處理，大水皰可用 5 m l注射器在無菌操作下將水皰內(nèi)的滲液抽出，動(dòng)作輕柔且盡量保留水皰皮層，有感染的表皮應(yīng)予清除。

（3）患者的皮膚損害達(dá)45%，創(chuàng)面滲液較多。采用暴露療法，爐甘石洗劑外涂軀干及四肢皮膚未破損處，每天qid。莫匹羅星軟膏涂皮膚破損處，每天qid。皮膚糜爛創(chuàng)面使用康復(fù)新液濕敷，bid，每次15分鐘，康復(fù)新液濕敷紅外線照射創(chuàng)面，bid，每次20分鐘。

（4）靜脈輸液處皮膚護(hù)理。由于病人周身皮膚紅斑、腫脹、脫皮、糜爛伴滲液，靜脈穿刺難度大，入院后立即予右頸內(nèi)深靜脈置管，固定輸液處采用無菌紗布代替貼膜，避免更換貼膜時(shí)造成對(duì)皮膚二次損傷。每日更換，以防皮膚破潰、感染及過敏 。

3 營(yíng)養(yǎng)支持

妊期飲食營(yíng)養(yǎng)不僅關(guān)系到孕婦自身的健康，還對(duì)胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)發(fā)育起到關(guān)鍵作用。妊娠期是胎兒成長(zhǎng)和發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，營(yíng)養(yǎng)狀況的好壞對(duì)母嬰的健康預(yù)后有直接的影響，如母體體質(zhì)量的過低或過高則分娩出低體重而和增加新生兒肺透明膜或巨大兒等疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，而母體體質(zhì)量不正常則會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦患妊娠糖。母體每日的營(yíng)養(yǎng)攝入既要維持自身機(jī)體的需要，還要供給胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需，妊娠期營(yíng)養(yǎng)攝入的優(yōu)劣直接影響產(chǎn)婦和胎兒的健康。患者處于妊娠早期常有惡心、嘔吐，加上口腔潰瘍，進(jìn)食少，給予停留鼻空腸管注入營(yíng)養(yǎng)科根據(jù)個(gè)體化配置全營(yíng)素，從少量低能量開始，逐漸增至所需量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。以氨基酸、脂肪乳腸外營(yíng)養(yǎng)支持，并抽血常規(guī)持續(xù)檢測(cè)血紅蛋白、白蛋白，觀察患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

4 出院指導(dǎo)

向病人及家屬解釋中毒性表皮壞死松解型藥疹原因及預(yù)防措施，將過敏藥物告知病人及記錄在病歷中，每次就診時(shí)告知醫(yī)生，切勿再用致敏物。本病為藥物引起，宣教用藥知識(shí)，不濫用藥物不信偏方，到正規(guī)醫(yī)院求醫(yī)，預(yù)防尤為重要?；颊咛幱谌焉锍跗?，孕期用藥要慎重，特別是妊娠初期前2個(gè)月，是胚胎器官形成時(shí)期，更應(yīng)注意。在工作中注意工作強(qiáng)度，避免超過身體負(fù)荷，不宜攀高 、抬舉過重物品，不挑擔(dān)過重物品，勿撞擊或重壓腹部，如出現(xiàn)腹痛、陰道流血流液及時(shí)就醫(yī)。

5 討論

亞胺培南西司他丁是一種碳青霉烯類抗生素，臨床上多用于各種嚴(yán)重感染和混合感染。據(jù)報(bào)道亞胺培南西司他丁鈉的不 良反應(yīng)發(fā)生率為0.1%～3.9%[9]，較常見的不良反應(yīng)有神經(jīng)系統(tǒng)損害、胃腸道系統(tǒng)損害等。關(guān)于亞胺培南西司他丁造成中毒性表皮壞死松解型藥疹的報(bào)道較少，其發(fā)生也較為罕見。中毒性表皮壞死松解型藥疹為藥疹中較為嚴(yán)重的一種，常由磺胺藥、解熱鎮(zhèn)痛劑、抗生素等引起。該病起病急、全身中毒癥狀重、皮膚損害面積大、口腔黏膜同時(shí)受累，病死率高，約為 25%～35%。治療成功與否，護(hù)理工作起著重要的作用。本例患者治療中，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，落實(shí)保護(hù)性隔離措施，做好全身皮膚黏膜護(hù)理、口腔護(hù)理、防止繼發(fā)感染及并發(fā)癥的發(fā)生，需要護(hù)士用嫻熟的技術(shù)及切實(shí)有效的護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理，使患者早日康復(fù)。

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作者簡(jiǎn)介

郭艷梅，女，廣東省番禺人。大學(xué)本科學(xué)歷，主管護(hù)師。研究方向?yàn)槲Ｖ匕Y，重癥孕產(chǎn)婦。