案例式教學(xué)結(jié)合臨床決策分析方法在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用效果研究

李秀元，高金霞，?，摤?，劉鳳海，谷紅梅，范興君，滿銀偉，李 銘

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院；3.牡丹江醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011)

臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的目的是培養(yǎng)學(xué)生基本操作技能，基本臨床知識及基本臨床思維能力，完成醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，其中思維能力的培養(yǎng)至關(guān)重要。傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，循證思想作為其薄弱環(huán)節(jié)也成為當(dāng)前重要問題而顯現(xiàn)出來。如何更好地進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)教學(xué)以滿足新形勢下醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，教學(xué)方法改革勢在必行。本研究采用案例式教學(xué)法(Case-Based Learning，CBL)結(jié)合臨床決策分析(Clinical Decision Analysis,CDA)進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，探索其對醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)能力培養(yǎng)的效果。

一、對象與方法

(一)研究對象。

選擇在我院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的2011級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)118名學(xué)生作為研究對象，將學(xué)生按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組60名，其中男性33名，女性27名；對照組58名，其中男性28名，女性30名，兩組學(xué)生在性別、年齡、臨床醫(yī)學(xué)理論考試成績方面均無統(tǒng)計學(xué)差異。

(二)研究方法。

1.實(shí)驗(yàn)組。采用案例教學(xué)并結(jié)合臨床決策分析方法(CBL+CDA教學(xué)法)，即先進(jìn)行臨床決策分析方法培訓(xùn)，學(xué)習(xí)臨床診斷決策分析、治療決策分析的基本方法，之后帶教老師在臨床醫(yī)療過程中，結(jié)合實(shí)際病例進(jìn)行綜合分析，以此培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維能力。學(xué)生在掌握相關(guān)能力以后，對以后收治的臨床病例先進(jìn)行綜合分析和設(shè)計，做出正確的臨床診斷，提出合理有效的治療設(shè)計方案并闡述其理由，帶教老師再對此方案進(jìn)行指導(dǎo)評價，為病人提供一個最佳的診斷、治療方案，以進(jìn)一步提高學(xué)生獲取知識、融會貫通和學(xué)以致用的能力。

2.對照組。采用傳統(tǒng)實(shí)習(xí)代教方法，即協(xié)助帶教老師參與患者的日常診治工作,通過帶教老師查房時講解知識,進(jìn)一步將理論和實(shí)際相聯(lián)系。

3．學(xué)生評判性思維能力測定。對兩組學(xué)生臨床實(shí)習(xí)前后分別進(jìn)行評判性思維能力測評。采用的是目前常用中文版本的評判性思維能力測量表(CTDI-CV)[1]。問卷有70個條目，回答從“非常贊同”到“非常不贊同”分為6級，負(fù)性條目賦值為“1、2、3、4、5、6”，正性條目反向賦分，總分為70-420分。該測量工具包括七個維度：尋求真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度。每個維度有10個條目，分值為10-60分。維度得分≤30分表明沒有相應(yīng)的評判性思維能力；各維度評判性思維能力的最小認(rèn)可分為40分；>50分表明相應(yīng)維度的評判性思維能力強(qiáng)[2]。總分值在280分及以上表明有正性評判性思維能力，350分及以上表明評判性思維能力強(qiáng)[3]。

4．綜合成績評定。實(shí)習(xí)結(jié)束后統(tǒng)一組織考試，考試采取統(tǒng)一命題,統(tǒng)一評分?？荚嚪譃槔碚撝R成績和臨床技能考核成績兩大部分。理論知識成績?yōu)殚]卷考試,滿分 100 分,包括基礎(chǔ)理論知識(70%)和病例分析(30%)。臨床技能考核包括病歷書寫(30%)、實(shí)踐操作(30%)和床頭病例答辯(40%)。

二、結(jié) 果

(一)臨床實(shí)習(xí)后學(xué)生評判性思維總體水平。

臨床實(shí)習(xí)后學(xué)生總體評判性思維能力為(307.58±37.56)分；7個維度中分值高于50分的為求知欲和分析能力，分值高于40分的為自信心、認(rèn)知成熟度和系統(tǒng)化能力，沒有分值低于30分的維度；具體結(jié)果如下(見表1)。

表1 CTDI-CV各維度評分比較表

(二)兩組學(xué)生實(shí)習(xí)前后評判性思維能力差異。

實(shí)習(xí)前兩組學(xué)生評判性思維能力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)習(xí)后兩組學(xué)生評判性思維能力比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，CBL+CDA教學(xué)法高于傳統(tǒng)教學(xué)法組；結(jié)果如下(見表2)。

表2 兩組學(xué)生實(shí)習(xí)前后評判性思維能力評分比較表

(三)學(xué)生綜合成績評定結(jié)果。

兩組學(xué)生的理論知識成績、臨床技能成績的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，CBL+CDA教學(xué)法高于傳統(tǒng)教學(xué)法，結(jié)果如下(見表3)。

表3 采用不同實(shí)習(xí)帶教方法學(xué)生成績評定表

三、討 論

CBL是以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法，是一種主動地探究式的學(xué)習(xí)方法，能夠理論聯(lián)系實(shí)際，使學(xué)生盡快實(shí)現(xiàn)從疾病到癥狀的教科書思維模式向癥狀到疾病的臨床思維模式的轉(zhuǎn)變，鍛煉學(xué)生的決策能力及臨床應(yīng)對能力。同時還可以提高學(xué)生的邏輯思維能力，使他們能將知識從點(diǎn)擴(kuò)展到面，從而提高解決臨床問題的能力。臨床決策分析是采用定量分析的方法在充分評價不同方案的風(fēng)險和利益之后選取最佳方案以減少臨床不確定性和利用有限資源取得最大效益的一種思維方式，包括診斷決策、治療(康復(fù)) 決策、決策樹分析等。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，面對疾病診斷常會有舉棋不定、難以下結(jié)論的情況，因?yàn)閱栐\、查體、輔助檢查結(jié)果有些支持臨床診斷，有些與臨床診斷不相符合，這些表明疾病在臨床表現(xiàn)上的復(fù)雜性，難以輕易做出臨床診斷；也表明對臨床資料的綜合歸納、推理、分析方面存在不足和差異，疾病診斷不是簡單的對號入座，而是要對獲得的臨床資料及其與疾病的關(guān)系進(jìn)行邏輯推理，將疾病的一般規(guī)律用來判斷特定個體所患疾病的性質(zhì)時，需要科學(xué)的臨床思維。

臨床思維就是邏輯思維在臨床診療中的應(yīng)用，是醫(yī)生通過臨床資料認(rèn)識疾病的本質(zhì)，進(jìn)行疾病診斷的工具。掌握正確的思維方式是智力性技能的主要特征，也是臨床醫(yī)學(xué)教育過程中迫在眉睫的必修課。評判性思維能力是臨床實(shí)習(xí)生應(yīng)該著重培養(yǎng)的能力[4]。任何人都不能否定，在診斷每一個具體患者時，除了專業(yè)知識和技能，臨床醫(yī)師的評判性思維能力是最重要的因素[5]。臨床實(shí)習(xí)學(xué)生作為未來的臨床主力軍，需要在臨床實(shí)踐中獨(dú)立解決或處理復(fù)雜的臨床問題，滿足不同病人的需要，因此培養(yǎng)臨床實(shí)習(xí)學(xué)生的評判性思維能力對提高臨床醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義。本研究CBL+CDA教學(xué)法將臨床決策分析方法和病例有機(jī)結(jié)合，要求學(xué)生對臨床病例進(jìn)行綜合分析和設(shè)計，做出正確的臨床診斷，在治療中依據(jù)臨床指南指導(dǎo)臨床治療，將每項(xiàng)治療措施全面分析，最終提出合理有效的設(shè)計方案并闡述理由，引導(dǎo)學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識和運(yùn)用。實(shí)習(xí)后學(xué)生都具有正性評判性思維能力，但CBL+CDA教學(xué)法對學(xué)生的評判性思維能力的提升，有效獲取知識和實(shí)踐技能的培養(yǎng)要顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)帶教法。從實(shí)習(xí)階段開始培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的思維方式，有意識地發(fā)現(xiàn)和思考臨床具體問題，設(shè)計解決問題的思路，這是培養(yǎng)實(shí)習(xí)學(xué)生自我獲取知識和邏輯思維的有效途徑。從而培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維能力，提高學(xué)生獲取知識、融會貫通和學(xué)以致用的能力。這樣培養(yǎng)出來的學(xué)生具備較強(qiáng)的臨床決策能力，工作后才能更好地發(fā)揮專業(yè)技能，為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。