下頜牙槽嵴低平牙列缺失患者行下頜軟襯修復(fù)的療效評價*

姜鳴 俞明 徐睿

全口義齒固位良好是保證咀嚼效率的基礎(chǔ)和前提，提高全口義齒的固位對于改善全口義齒的修復(fù)效果至關(guān)重要。全口義齒的固位不良主要出現(xiàn)在下頜總義齒。由于下頜特殊的解剖特點、口腔肌肉運動方式、舌運動的干擾或者不良的咬合關(guān)系，對于下頜總義齒的固位，特別受到重度牙周炎致下頜牙槽骨吸收后嚴(yán)重低平的牙槽嵴的影響。當(dāng)下頜牙槽嵴吸收低平呈刃狀或粘膜很薄時，按傳統(tǒng)方式制作的總義齒很難達到預(yù)期的修復(fù)效果，容易出現(xiàn)固位差、咀嚼效率低、局部有壓痛或咀嚼痛等情況[1]。隨著口腔材料的不斷發(fā)展，臨床現(xiàn)多采用軟襯材料襯墊于義齒基托組織面的方式來改善上述問題。Luci-Sof義齒軟襯材料是近幾年內(nèi)新研發(fā)的一種軟襯材料，其主要成分為聚二甲基硅氧烷，采用無定型硅石加強，屬于長期硅基底材料，具有很強的疏水性，為熱凝類軟襯材料。本實驗以該材料應(yīng)用于下頜牙槽嵴低平的無牙頜患者，對其修復(fù)前后的咀嚼效率、固位力及穩(wěn)定性、咬合力、口腔健康影響程度進行比較，臨床效果較理想，現(xiàn)報道如下。

1.臨床資料與方法

1.1 主要材料與設(shè)備 Luci-Sof義齒軟襯系統(tǒng)(Dentsplysirona公司，美國)；藻酸鹽印模材(賀利氏古莎齒科有限公司，中國)；賽拉格硅橡膠印模材(DMG公司，德國)；超硬石膏(賀利氏古莎齒科有限公司，中國)；T-ScanⅢ咬合力計(T-Scan公司，美國)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究對象 選擇2016.06-2017.06于我院修復(fù)科進行全口義齒修復(fù)治療的老年患者25例，年齡54～89歲，平均年齡(70.23±3.10)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組患者所佩戴的舊義齒均為樹脂基托，使用時間不超過5年，義齒狀態(tài)良好，有足夠的咬合高度，正中關(guān)系準(zhǔn)確，基托邊緣正常，人工牙排列沒有問題，無軟組織問題，患者主訴上頜義齒固位力、穩(wěn)定性較滿意，但下頜總義齒因疼痛或固位差而對下頜總義齒修復(fù)不滿意者；(2)下頜牙槽嵴低平或呈刃狀，下頜隆突明顯或下頜舌骨嵴存在倒凹，黏膜條件差，不能提供足夠的支持者；(3)下頜牙列缺失，黏膜表面光滑，無增生性物質(zhì)，唾液分泌量正常；(4)患者有良好的依從性，能夠自愿配合臨床實驗研究并進行隨訪，對其所選用的修復(fù)方案知情并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者存在全身系統(tǒng)性疾病，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，口腔材料過敏等病史；(2)存在其他因素不能配合醫(yī)生治療；(3)因舊義齒制作缺陷造成的義齒壓痛或固位力及穩(wěn)定性差等。

1.2.2 方法 常規(guī)制取上下頜印模，灌注超硬石膏模型，送至技工室按照常規(guī)義齒制作方法制作上頜義齒，下頜按照常規(guī)義齒加軟襯方法制作下頜全口義齒。要求整體蠟型厚度不能低于3mm，軟襯厚度1mm～1.5mm，打磨時應(yīng)用軟襯專用打磨工具套裝進行調(diào)磨。全口義齒制作完成后戴入患者口內(nèi)，進行試戴、調(diào)牙合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 總義齒修復(fù)前后咀嚼效率的測定 囑患者將去皮已分瓣的5g花生咀嚼30s，期間禁止吞咽，將所有口內(nèi)咀嚼物、義齒表面的殘余物及多次沖洗義齒及漱口所得的殘渣液體均回收入量筒中，添加蒸餾水至1L，攪拌1min后，靜置2min，將量筒中上1/3懸液移入比色皿中，將蒸餾水作為對照組，在590nm波長的分光光度儀下，測量舊義齒、修復(fù)1個月后、修復(fù)12個月后的吸光光度值，每組數(shù)據(jù)重復(fù)測量3次。測得的吸光光度值越高，說明咀嚼效率越高，數(shù)值越低，說明咀嚼效率越低，以此反映修復(fù)前后咀嚼效率的高低。

1.3.2 總義齒修復(fù)前后咬合力的測定 根據(jù)患者上頜牙弓的寬度及長度確定適合患者的傳感器。指導(dǎo)患者熟練掌握從下頜姿勢位自然咬合到牙尖交錯位。應(yīng)用T-ScanⅢ咬合分析軟件，令患者從下頜姿勢位自然咬合到牙尖交錯位的最大緊咬合，重復(fù)進行3次，對所得圖像進行分析，比較舊義齒、修復(fù)1個月后、修復(fù)12個月后的全口咬合力大小，所測得的數(shù)值為相對值，單位為raw。

1.3.3 總義齒修復(fù)前后固位力與穩(wěn)定性的測定根據(jù)Kapur Index[2]評價患者修復(fù)前后的固位力與穩(wěn)定性。以下頜義齒對垂直向拉力和側(cè)向力的抵抗能力來評定固位力，共分為6級(0級：無固位力，義齒自身脫位；1級：對垂直向拉力有輕微抵抗，對側(cè)向力幾乎無抵抗；2級：對垂直向拉力抵抗適中，對側(cè)向力幾乎無抵抗；3級：對垂直向拉力和側(cè)向力的抵抗能力適中；4級：能很好的抵抗垂直向拉力和側(cè)向力；5級：能極好的抵抗垂直向拉力和側(cè)向力)。以壓力下義齒的搖動來評定義齒穩(wěn)定性，共分為5級(0級：擺動極大，無穩(wěn)定性；1級：擺動適中；2級：擺動較輕；3級：極弱的擺動；4級：無擺動)。記錄舊義齒、修復(fù)1個月后、修復(fù)12個月后的固位力及穩(wěn)定性，所有檢查分別由三位高年資臨床醫(yī)師按以上標(biāo)準(zhǔn)完成。

1.3.4 總義齒修復(fù)前后口腔健康影響程度的比較 分別于舊義齒、修復(fù)1個月后、修復(fù)12個月后指導(dǎo)患者填寫口腔健康影響程度量表[3]，量表中每個條目總分0～76分，分?jǐn)?shù)越低表明口腔健康狀況越好。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，對舊義齒、修復(fù)1個月后、修復(fù)12個月后的咀嚼效率、固位力與穩(wěn)定性、咬合力、口腔健康影響程度評分進行單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 總義齒修復(fù)前后咀嚼效率、咬合力、固位力及穩(wěn)定性的比較 患者佩戴舊義齒時，所測得的吸光光度值較低，表示其咀嚼效率較低。佩戴內(nèi)加軟襯的全口義齒1個月后，咀嚼效率明顯提升，與舊義齒相比，有明顯差異(P＜0.05)，患者繼續(xù)佩戴義齒1年后，咀嚼效率繼續(xù)提高，高于舊義齒及修復(fù)1個月后(P＜0.05)。

患者佩戴舊義齒時，咬合力值最低，佩戴內(nèi)加軟襯的全口義齒1個月后，咬合力較舊義齒提高一倍多，與舊義齒相比，有明顯差異(P＜0.05)，患者繼續(xù)佩戴義齒1年后，咬合力繼續(xù)提升，高于修復(fù)前及修復(fù)1個月后(P＜0.05)。

患者佩戴舊義齒時，固位力及穩(wěn)定性均不佳，評級分別為1.27±0.30和0.98±0.20。全口義齒修復(fù)1個月后，固位力及穩(wěn)定性均有大幅提升，分別為4.01±0.98和3.86±0.34，高于舊義齒的固位力及穩(wěn)定性(P＜0.05)。全口義齒修復(fù)12個月后，固位力及穩(wěn)定性依然有提高，高于舊義齒(P＜0.05)，但與全口義齒修復(fù)1個月時相比，無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，見表 1。

2.2 總義齒修復(fù)前后口腔健康影響程度的比較經(jīng)過內(nèi)加軟襯全口義齒修復(fù)后，患者的口腔健康影響程度均明顯改善，各量表修復(fù)1個月、修復(fù)12個月后的主觀感受均優(yōu)于舊義齒(P＜0.05)。“影響發(fā)音”、“在他人面前不自在”、“緊張不安”、“對飲食不滿意”、“在進食過程中停下來”、“不能進食”、“影響修復(fù)”、“不被他人理解”、“容易對他人發(fā)脾氣”、“難以完成日常工作”、“覺得生活不如意”這些方面，修復(fù)1個月與修復(fù)12個月之間主觀感受無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，見表2。

表1 修復(fù)前后咀嚼效率、咬合力、固位力及穩(wěn)定性的比較(±s，n=25)

表1 修復(fù)前后咀嚼效率、咬合力、固位力及穩(wěn)定性的比較(±s，n=25)

*表示同一指標(biāo)下，兩者間不存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

舊義齒 修復(fù)1個月后 修復(fù)1 2個月后咀嚼效率咬合力固位力穩(wěn)定性0.7 3 1±0.0 8 6 6 9 9 7.6 7±2 3 9.1 5 4.1 5±0.6 4*3.9 1±0.3 1*0.3 0 2±0.1 0 2 4 2 3 0.5 7±1 3 6.9 0 1.2 7±0.3 0 0.9 8±0.2 0 0.6 2 1±0.1 3 7 6 1 2 2.1 1±1 1 0.3 7 4.0 1±0.9 8*3.8 6±0.3 4*

表2 總義齒修復(fù)前后口腔健康影響程度的比較(±s，n=25)

表2 總義齒修復(fù)前后口腔健康影響程度的比較(±s，n=25)

*表示同一問題下，兩者間不存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

量表 舊義齒 修復(fù)1個月后 修復(fù)1 2個月后影響發(fā)音味覺變差咀嚼困難出現(xiàn)明顯疼痛吃任何東西不舒服出現(xiàn)潰瘍不舒服的義齒在他人面前不自在緊張不安對飲食不滿意在進食過程中停下來不能進食影響休息有時尷尬不被他人理解容易對他人發(fā)脾氣難以完成日常工作覺得生活不如意什么事都干不成5.1 2±0.2 4 3.3 0±0.6 4 2 0.6 9±2.5 8 1 6.9 4±3.7 8 1 0.5 8±1.3 4 8.6 2±1.0 1 2 8.8 8±5.4 3 2.0 5±0.3 2 2.2 3±0.1 2 5.3 7±0.7 1 3 1.8 8±6.7 3 1 7.7 9±2.3 6 2.6 2±0.2 1 1 1.9 8±6.7 8 5.3 9±1.0 2 4.2 6±0.1 1 3.3 6±1.0 2 7.7 9±1.2 5 2.2 6±0.0 2 1.5 3±0.1 1*2.3 1±0.7 0 3.0 1±0.3 6 5.4 2±0.8 6 4.2 6±0.7 6 1.3 7±0.2 5 3.1 5±0.6 2 1.5 8±0.3 7*0.8 9±0.0 5*1.2 3±0.1 5*3.2 6±0.2 5*2.3 7±0.7 3*0.7 1±0.1 6*2.3 4±0.5 8 0.6 7±0.2 1*1.5 8±0.2 4*1.7 8±0.3 9*1.4 4±0.2 9*1.7 8±0.6 7 1.2 7±0.2 6*1.2 6±0.0 6 1.2 7±0.1 6 1.2 2±0.1 2 2.2 5±0.1 9 0.3 2±0.2 2 2.1 1±0.3 6 0.6 9±0.1 4*0.8 7±0.1 1*1.0 1±0.2 8*2.7 8±0.6 3*1.5 1±0.4 9*0.5 6±0.3 9*0.7 8±0.5 3 0.6 5±0.1 3*0.7 7±0.6 1*1.2 2±0.3 3*1.3 9±0.2 7*0.5 4±0.2 7

2.3 典型病例 患者，女性，72歲，重度牙周炎致全口牙列缺失。曾經(jīng)修復(fù)過三副全口義齒，全部因壓痛或義齒固位差而未堅持佩戴。

查體：患者上頜牙槽嵴較豐滿，下頜牙槽嵴低平，呈刃狀，牙齦粘膜薄。對患者行全口義齒加軟襯修復(fù)治療，修復(fù)前牙槽嵴形態(tài)、修復(fù)后下頜總義齒外觀及修復(fù)前后咬合力變化見圖1-圖3。

圖1 下頜牙槽嵴形態(tài)

圖2 附加軟襯的下頜總義齒

圖3 新舊總義齒咬合力的比較

3.討論

對于牙列缺失患者，剩余牙槽嵴的吸收速度約為每年0.5mm，且可持續(xù)終生。下頜牙槽嵴的吸收速度是上頜牙槽嵴吸收速度的4倍左右。但對于重度牙周炎致牙列缺失的患者，由于其低平、刃狀的牙槽嵴形態(tài)，總義齒的固位力、咀嚼效率、咬合力等明顯不足，這也是困擾口腔修復(fù)科醫(yī)生的一個難題。

對于老年長期牙列缺失的患者，牙槽骨重度吸收，口腔軟組織易萎縮變薄，此時的義齒基托與組織面不易密合，且易形成支點，從而導(dǎo)致原有的義齒固位力及穩(wěn)定性變差，咀嚼時受力也易產(chǎn)生壓痛。對于牙槽骨吸收嚴(yán)重且黏膜過薄，有銳利的骨性突起，咬合疼痛的患者，則需要義齒軟襯技術(shù)的幫助。硅橡膠類軟襯材料不同于丙烯酸酯類軟襯材料，硅基底材料中不含潛在的、可溶出的增塑劑，化學(xué)性能穩(wěn)定，但因與樹脂基托為不同的兩種材料，兩者間彈性模量相差較大，義齒在行駛咀嚼功能時，易產(chǎn)生應(yīng)力集中，所以其粘接強度較丙烯酸酯類軟襯材料低[4]。Luci-Sof義齒軟襯材料的粘接劑為可熱聚合的異丁烯酸鹽單體液體和異丁烯酸鹽共混聚合物，對于改善其粘接強度有一定幫助。本實驗中，患者佩戴義齒1年后復(fù)診時檢查，未見軟襯材料脫落剝離現(xiàn)象，但更長期的粘接效果仍需進一步的研究。根據(jù)Robinsion等[5]的研究，軟襯材料的厚度在1.5mm時緩沖效果最好，此時的彈性形變與均一等厚的口腔粘膜彈性形變相一致，在黏膜較薄的牙槽骨上襯墊軟襯材料，軟襯材料的厚度正好可以補償吸收的牙槽骨的厚度，因此本實驗中所做軟襯材料均厚度在1.5mm左右。

黏膜、咬合力、牙槽嵴是判斷全口義齒固位、穩(wěn)定及舒適度是否良好的三個要素。在咬合力的作用下，粘膜與基托可以更加緊密的貼合，從而起到良好的邊緣封閉作用。軟襯材料由于其彈性特點，可在義齒組織面與牙槽嵴粘膜之間起到緩沖作用，使牙槽嵴上受到的壓力能夠均勻分布，從而減輕局部內(nèi)應(yīng)力，減少咀嚼時帶來的沖擊力，緩解壓痛。本實驗中，下頜總義齒加入軟襯材料，咀嚼效率、咬合力、固位力及穩(wěn)定性均較未加軟襯的舊義齒有明顯改善，與小出馨[6]等研究結(jié)果一致，分析其原因：(1)由于軟襯材料具有彈性好的特性，可以進入下頜組織的倒凹區(qū)，可做適宜的邊緣伸展，從而提高了總義齒邊緣的密合性及封閉性，進而提高了總義齒的固位及穩(wěn)定性，同時也避免了因基托伸展過短造成支持力不足導(dǎo)致應(yīng)力集中產(chǎn)生的壓痛。(2)軟襯材料彈性與粘膜相類似，這樣可增加義齒基托與牙槽嵴之間的緩沖，起到緩沖墊的作用，軟襯材料在咬合的過程中，自身可發(fā)生彈性形變，降低、分散牙合力對牙槽嵴的沖擊，使牙槽嵴能夠承受更大的咬合力作用，從而減輕甚至消除了壓痛，提高了總義齒的舒適度[7]。本實驗中的患者在佩戴附加軟襯的下頜總義齒后，主觀感受明顯好轉(zhuǎn)，疼痛減輕或消失，對生活也更加充滿了自信，滿意度大大提高。1年后復(fù)診時發(fā)現(xiàn)，個別下頜總義齒的軟襯有著色現(xiàn)象，原因與患者用硬牙刷用力刷軟襯材料，破壞了軟襯表面的封閉劑有關(guān)。因此，應(yīng)囑患者加強對軟襯義齒的日常維護，建議使用極軟的牙刷清洗軟襯材料表面，并每隔半年復(fù)診一次，重新涂布封閉劑，以延長軟襯材料的使用壽命。

T-ScanⅢ是2006年更新的數(shù)字化咬合分析系統(tǒng)，它的特點之一是能夠計算出全口義齒左右兩側(cè)牙合力的百分比，可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生綜合性的判斷牙合力分布情況，使全口義齒修復(fù)后牙合力均勻分布，咬合協(xié)調(diào)平衡，對于全口義齒特別是牙槽嵴低平的全口義齒的咬合重建的穩(wěn)定性具有重要意義[8]。本實驗中，對受試患者修復(fù)全口義齒前后的咬合力進行測試，發(fā)現(xiàn)修復(fù)1個月后的咬合力得到明顯提升，并且隨著對新義齒的逐漸適應(yīng)，全口義齒修復(fù)12個月后的咬合力改善更加明顯，明顯優(yōu)于舊義齒及修復(fù)1個月后。因為除了軟襯起到緩沖墊的作用，緩解了壓痛，咬合力得到提升外，T-ScanⅢ系統(tǒng)還可以幫助醫(yī)師檢查到全口義齒在咬合過程中肉眼不易察覺的牙合干擾點和早接觸點，能夠消除咬合紙等常規(guī)檢查方法所帶來的主觀預(yù)測[9]，這對增強義齒的穩(wěn)定及固位都會有一定的輔助作用。

隨著我國老齡化問題日益加重，復(fù)雜的牙列缺失也會不斷增加，Luci-Sof義齒軟襯材料利用其彈性特點，極大的緩沖了傳導(dǎo)到牙槽嵴粘膜上的咬合壓力，提高了下頜總義齒的咀嚼效率、咬合力、固位力及穩(wěn)定性。本實驗觀察期為1年，1年內(nèi)軟襯材料未見脫落，但仍建議使用1～2年后進行重襯，以保證其能夠行駛更好的功能。