治癌，深入“敵后”包抄

陳冰

闖入腎癌“手術(shù)雷區(qū)”

早期腎癌治療是切除一側(cè)的整個(gè)癌變腎臟，但是十年后會有1/4的患者因?yàn)槟I功能不全而罹患尿毒癥，即便沒有尿毒癥，剩下的獨(dú)腎如果出現(xiàn)問題，將會給后續(xù)的治療帶來很大難度。如何在治愈腫瘤的同時(shí)最大限度保留病變一側(cè)的正常腎臟組織，成為早期腎癌保腎手術(shù)的難點(diǎn)。

第二軍醫(yī)大學(xué)王林輝教授團(tuán)隊(duì)歷時(shí)20余年，形成了獨(dú)到的保腎手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，目前國際標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤大小低于4厘米以下的可推薦保腎，而長征醫(yī)院泌尿外科保腎適應(yīng)癥可達(dá)到7厘米，并還在不斷挑戰(zhàn)極限；對腫瘤解剖位置比較復(fù)雜的患者，也可予以根除腫瘤同時(shí)保留腎臟，用王林輝的話來說就是：“做其他人不能做的，其他人能做的我們做得最好。”

微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)前保腎手術(shù)的主流，可以大大減少患者的生理和心理創(chuàng)傷。王林輝不斷開創(chuàng)微創(chuàng)保腎的新紀(jì)錄，他將“達(dá)芬奇”機(jī)器人靈活的機(jī)械臂、高清立體的手術(shù)視野與單孔腹腔鏡有機(jī)融合，完成了亞洲首例機(jī)器人單孔腹腔鏡腎臟腫瘤的去瘤保腎手術(shù)，將傳統(tǒng)微創(chuàng)切口由四五個(gè)減少到1個(gè)。特別是單孔腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后患者幾乎看不到手術(shù)切口。

為了實(shí)現(xiàn)腫瘤專供血管的精確阻斷，王林輝通過不斷的鉆研，創(chuàng)新地利用熒光染色的方法，術(shù)中通過近紅外線成像系統(tǒng)將腫瘤生長區(qū)域與正常腎臟組織區(qū)分開來，提前判別“敵軍侵入范圍”，楚河漢界，涇渭分明，使手術(shù)切除腫瘤就變得更加精準(zhǔn)。

人體組織正常溫度在37攝氏度左右，當(dāng)缺血時(shí)，組織細(xì)胞會因?yàn)槿毖醵鴵p傷或死亡，通過降低組織溫度，減少能量代謝，從而達(dá)到保護(hù)組織細(xì)胞的作用。因此術(shù)中給缺血的腎臟降溫是保護(hù)腎功能的有效方法之一，傳統(tǒng)的降溫方法在腎臟表面放置冰屑，由外而內(nèi)進(jìn)行降溫，但效果不甚理想。王林輝巧妙地利用了人體泌尿系天然腔道的解剖特點(diǎn)，待患者麻醉后經(jīng)尿道、膀胱、輸尿管插入自主研發(fā)的導(dǎo)管，將冰水通過導(dǎo)管灌注到腎臟，由內(nèi)而外地實(shí)現(xiàn)腎臟深度降溫，有如“釜底抽薪”，在短時(shí)間內(nèi)就可將腎臟溫度降至20攝氏度。這不僅為手術(shù)操作贏得了寶貴的時(shí)間，還大大提高了腎功能的保護(hù)效果。

中、晚期腎臟腫瘤通常超過20厘米，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)較大，而且晚期腎腫瘤患者血管里往往長有癌栓。血管中的癌栓就像水管里的雜物，雜物脫落后會堵住水管，而癌栓危害就猶如一個(gè)威力巨大的地雷，一旦由某些事件觸發(fā)致癌栓脫落，病人就會迅速因肺血管堵塞而死亡。故而這類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大，過去病人常因術(shù)中大出血難以控制、癌栓脫落致肺栓塞而難以渡過手術(shù)這一難關(guān)。以往這類手術(shù)在開放手術(shù)條件下都難以完成，腹腔鏡手術(shù)更被認(rèn)為不可能。

王林輝通過大量解剖結(jié)構(gòu)分析，率先提出了“超早期控制動脈方案”來治療巨大腎癌，即在腹腔鏡手術(shù)過程中不觸碰腫瘤，“擒賊先擒王”——先行控制腎臟動脈。這個(gè)方案明顯降低了巨大腎癌的出血風(fēng)險(xiǎn)，使以往這類做不了的手術(shù)，現(xiàn)在通過微創(chuàng)方式也能完成。

從實(shí)現(xiàn)腎癌手術(shù)由“巨創(chuàng)”向“微創(chuàng)”“微微創(chuàng)”的轉(zhuǎn)變，到制定國內(nèi)首部泌尿外科機(jī)器人手術(shù)操作指南，主編《泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)》，促進(jìn)了各類腎癌微創(chuàng)治療技術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用，此番又獲得國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)，王林輝教授團(tuán)隊(duì)已是業(yè)內(nèi)巨擘，但王林輝并沒有給自己片刻放松，每周還是要主刀十幾臺手術(shù)，也往往是整個(gè)科室最晚離開手術(shù)室的人。“不忘初心，砥礪前行，醫(yī)學(xué)研究的道路永無止境，永遠(yuǎn)在路上?！彼f。

出創(chuàng)新、出成果

淋巴瘤位列血液腫瘤首位，死亡率高。瑞金醫(yī)院趙維蒞教授研究團(tuán)隊(duì)歷時(shí)16年，在淋巴瘤的早期診斷、耐藥機(jī)制和靶向治療三方面取得了一系列的創(chuàng)新成果，相關(guān)成果被納入國際診治指南，不僅提高了我國淋巴瘤診治水平，也有力提升了中國在淋巴瘤研究和臨床上的國際影響力。

在早期診斷方面，建立了適合中國患者的分子分型體系，使幾乎100%的淋巴瘤患者獲得明確診斷和分型。在治療層面，通過對淋巴瘤細(xì)胞增殖、分化和耐藥分子的研究，發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致淋巴瘤細(xì)胞“打不死”的信號通路，并針對這些信號通路，進(jìn)行靶向藥物篩選，發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的克服方法，進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為臨床淋巴瘤靶向治療的新策略，有效減少疾病復(fù)發(fā)，大大降低治療費(fèi)用。

胃癌和大腸癌高居全球腫瘤發(fā)病率的前五位，且在我國早期診斷率低，進(jìn)展期患者病死率高、化療耐藥復(fù)發(fā)患者五年生存率不足10%。仁濟(jì)醫(yī)院房靜遠(yuǎn)教授團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)胃腸癌的發(fā)生發(fā)展中存在相關(guān)基因的異常表達(dá)和相關(guān)信號通路異常激活、表觀遺傳修飾調(diào)控以及腸道菌群的參與，揭秘了胃腸癌臨床“預(yù)警”標(biāo)志物及潛在預(yù)防靶點(diǎn)，在胃腸癌預(yù)防策略、臨床預(yù)警等方面取得了一系列原創(chuàng)性成果。

項(xiàng)目組首次揭秘了大腸癌化療耐藥中的腸道菌群聚合梭桿菌具有耐藥性，這項(xiàng)研究為將來腸菌標(biāo)志物預(yù)測大腸癌術(shù)后化療效果和復(fù)發(fā)傾向，及根除該菌逆轉(zhuǎn)化療耐藥而改善預(yù)后等，提供了堅(jiān)實(shí)的臨床和基礎(chǔ)研究證據(jù)。

項(xiàng)目組還首次證明我國人群中低膳食纖維是大腸腫瘤發(fā)生的高危因素，低膳食纖維引起丁酸鹽菌類的減少和相應(yīng)代謝的異常，早期大腸腺瘤階段糞便中共生梭菌明顯高于對照，這一發(fā)現(xiàn)為大腸癌發(fā)生機(jī)制研究提供了新思路，對早期預(yù)警大腸腫瘤效果佳。此外，項(xiàng)目組還首先提出了“胃齡”概念，參考胃的生物學(xué)年齡與實(shí)際年齡差而確定內(nèi)窺鏡等隨訪間期，有助于減少遺漏癌變并節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

眼惡性腫瘤可致盲、致殘、致死，是嚴(yán)重危害生命和生活質(zhì)量的重大疾病。早期診斷率低，死亡率和眼球摘除率高，是亟待解決的世界性難題。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院范先群教授團(tuán)隊(duì)建成國際最大眼腫瘤樣本庫和患者隊(duì)列數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)了眼惡性腫瘤發(fā)生的新機(jī)制，開展早期篩查和基因診斷；建立了眼惡性腫瘤介入化療新技術(shù)和手術(shù)治療新模式，顯著提高眼惡性腫瘤患者的保眼率和生存率。

聽神經(jīng)瘤是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，由于腫瘤接近腦干并與重要顱腦神經(jīng)及血管關(guān)系密切，手術(shù)難度極大，手術(shù)治療的死亡率及致殘率曾經(jīng)一度較高，是該領(lǐng)域公認(rèn)的標(biāo)志性高難度技術(shù)。聽神經(jīng)瘤的聽覺保存和重建始終是一個(gè)世界性難題。

上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院吳皓教授團(tuán)隊(duì)歷經(jīng)20年的研究，創(chuàng)新手術(shù)徑路，使任意大小的腫瘤能被安全切除，手術(shù)死亡率及顱腦并發(fā)癥率大幅度下降，使得術(shù)后面癱發(fā)生率顯著降低。此外，團(tuán)隊(duì)還建立了術(shù)中聽覺功能保存與重建關(guān)鍵技術(shù)新體系，制定聽神經(jīng)瘤臨床治療新策略，使得聽神經(jīng)瘤術(shù)中聽覺保留率提高到72.7%，人工聽覺重建整體有效率達(dá)90%。研究成果已普及全國所有省市，直接受益患者超萬例，使我國聽神經(jīng)瘤學(xué)界的影響力躋身世界前列。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院夏強(qiáng)團(tuán)隊(duì)歷時(shí)11年，累計(jì)完成兒童肝移植1159例，年完成數(shù)已連續(xù)5年位居世界首位，術(shù)后1年和5年生存率分別為91%和89.3%，高于歐美日韓等發(fā)達(dá)國家報(bào)道結(jié)果。團(tuán)隊(duì)建立了國際首個(gè)全年齡段兒童肝移植供肝選擇標(biāo)準(zhǔn)與獲取技術(shù)體系，解決了狹窄門靜脈重建世界性難題，建立系統(tǒng)供肝血管吻合技術(shù)規(guī)范，制定兒童肝臟移植術(shù)后免疫抑制劑使用和感染防控的“中國標(biāo)準(zhǔn)”，這套適合中國國情的兒童肝移植技術(shù)體系，不僅向全國推廣應(yīng)用，還惠及亞洲，推動中國兒童肝移植進(jìn)入世界先進(jìn)行列。