5例經鼻內鏡下內外聯(lián)合眶壁平衡減壓術患者的護理＊

胡丹 黃紹輝 陳娜娜 邢妍 劉華

(天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院，天津 300384)

甲狀腺相關性眼?。═hyroid-associated ophthalmopathy,TAO）為最常見眼眶疾病，近年來發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。目前認為是一種與自身免疫性甲狀腺疾病密切相關的眼病，常因球后組織過度增生、炎性水腫而導致眶壓增高、眼球突出、眼位偏斜等，部分甚至因暴露性角膜潰瘍、視神經病變等而失明[1]。眶壁平衡減壓術為治療TAO的有效手段。特別是近年來隨著鼻內鏡外科的不斷拓展，經鼻內鏡下開眶減壓術因具有無顏面部瘢痕、手術徑路直接、微創(chuàng)、對眶內組織損傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快、可行眶尖減壓、療效確切等優(yōu)越性引起了眼科、鼻科學者的高度重視與關注。我院于2015年11月至2018年2月接受眶壁平衡減壓術治療的TAO患者5例6眼。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組患者5例,男1例，女4例,年齡25～62歲。單眼4例，雙眼1例。檢查結果見表1。甲狀腺功能全項檢查要求，患者行手術減壓時甲狀腺功能已穩(wěn)定3個月以上。本組患者行內鏡下經鼻眶減壓術為經鼻入路，在窺鏡下打開前后組篩竇，去除眶內壁及內下壁骨片，壓迫眼球使眶脂肪疝出。本組患者眼球突出度平均減少4.8 mm（3～8 mm），其中減少3～5 mm者 4眼，6～8 mm者2眼；眼球突出度平均減少5.5 mm （5～6 mm）。復查眼眶CT示，眶內軟組織疝入篩竇及上頜竇，減壓效果滿意。本組5例高眶壓患者的眶壓術后均降至正常范圍；其中2例暴露性角膜炎患者術后配合藥物治療，角膜上皮已恢復；其中3例視力下降患者術后視力提升2行，其余患者無視力提升或下降。原有4例患者復視均改善，無新增復視及術后復視加重者。無術后眼眶感染、上頜竇篩竇感染、眶內出血、面部感覺異常及腦脊液鼻瘺等并發(fā)癥。

表1 5例TAO患者臨床資料

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備 剪患側睫毛和鼻毛。協(xié)助患者完善各項術前檢查，排除全身感染。協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生，為患者介紹各項檢查及準備的目的，取得患者配合，包括術前常規(guī)檢查、皮膚準備、禁食水、保持心情平靜、注意休息等。床旁增加防跌倒警示標志，做好患者安全管理。

2.1.2 心理護理 5例患者出現(xiàn)了不同程度的流淚、畏光、異物感、眼痛、復視、視力模糊等癥狀，3例患者因突眼影響外觀。因其病情反復，長期就醫(yī)服藥、外觀明顯改變等各種原因均伴有不同程度的焦慮或抑郁。責任護士主動與患者溝通，評估患者對健康方面的需求。針對甲狀腺相關眼病的發(fā)生發(fā)展及相關治療合理講解，制定心理護理計劃，如屋內不擺設鏡子，避免患者因形象紊亂而增加心理負擔；盡量安排單人間，保證患者良好環(huán)境和充足的休息；邀請患者觀看手術前后眼部對照圖片，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。邀請家屬共同參與患者健康教育，提升患者出院后的康復照護水平，從而緩解了心理上的焦慮和恐懼感[2]。教會患者正確的用眼衛(wèi)生，有效預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.3 暴露性角膜炎的護理 本組2例患者出現(xiàn)嚴重的突眼、眼瞼閉合不全，責任護士積極預防和治療暴露性角膜炎，注意保護角膜和球結膜，使用抗生素眼膏、貝復舒凝膠，促進角膜上皮修復。為患者睡前涂眼膏，防止夜間角膜干燥，2例出現(xiàn)嚴重突眼在使用眼膏的基礎之上加戴濕房鏡，減少淚液蒸發(fā)[3]。告知患者注意保持眼部清潔，勿用手揉眼，以起到保護角膜的目的。5例患者主訴經過治療較住院前眼干、眼澀癥狀有所緩解。

2.1.4 健康指導 囑患者勿用力擤鼻、劇烈咳嗽、打噴嚏及挖鼻孔。如有打噴嚏前兆，可張大嘴用舌尖頂住上顎以減輕沖擊力，避免出血。本組1例雙側手術患者練習用口呼吸，以適應術后鼻腔填塞物引起的不適。

2.1.5 飲食指導 指導患者合理食用含碘食物；禁忌辛辣刺激食物，多進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食。嚴格戒煙限酒，眼部癥狀的嚴重性與吸煙量呈正相關，吸煙可顯著增加該病的嚴重程度[4]。

2.1.6 術前用藥 0.9%氯化鈉沖洗雙眼結膜囊4次/日，左氧氟沙星滴眼液點雙眼4次/日，沖洗雙眼淚道，防止術后感染，保持術眼清潔。給予典必殊術側滴鼻4次/日，麻黃堿滴鼻4次/日，減輕鼻腔黏膜充血水腫。術前30 min遵醫(yī)囑靜脈輸注抗生素預防術后感染。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 眶平衡減壓術后均需用繃帶加壓包扎，密切觀察繃帶的松緊度及傷口滲血、滲液情況，保持眼部敷料清潔干燥，污染或松脫時及時更換敷料?；颊弑乔惶钊蛎浐＞d止血，其中4例患者初期感到不適，告知患者不可自行拔除海綿。遵囑更換鼻腔海綿每日3次。術后第1天進食半流質，第2天改為普食，宜食用清淡、營養(yǎng)豐富且易消化飲食，避免進食較硬食物，以防用力咀嚼影響手術傷口的愈合。本組2例患者術中由于牽拉眼外肌導致術后出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，向患者解釋其原因，遵囑給予止吐藥物，并幫助患者采取平臥位，頭偏向健側，避免嘔吐物污染術眼?；颊甙Y狀緩解。

2.2.2 術后視力反應監(jiān)測 注意監(jiān)測患者視功能的變化，具體方法如下：將手電筒置于術眼敷料上，正對瞼裂或上瞼部，無規(guī)律的反復開關，讓患者說出術眼能否看到光亮，以判斷患者有無視力，如監(jiān)測到光感消失或不確切，則應立即報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。對于其中1例雙眼包扎患者，因暗室效應，預防其青光眼急性發(fā)作，加強巡視，詢問患者有無眼疼及頭疼癥狀，包扎期間密切觀察患者病情變化。本組5例患者視力監(jiān)測回答均準確。

2.2.3 減輕腫脹與疼痛 術后給予患者鼻梁和面頰部冰敷治療，每日3次，每次兩小時，以緩解局部的腫脹、疼痛情況。本組患者冰敷后均無疼痛現(xiàn)象，腫脹均不明顯。

2.2.4 電控離子導入療法的護理 本組患者采用電控離子導入療法，將單層紗布用0.9%地塞米松注射液1 mL浸濕，放于眼瞼上輕閉眼瞼，再將直流電的導入電極置于紗布上，另一極墊于生理鹽水浸濕的紗布兩層，固定于手腕部，通電流0.4毫安，20分鐘。連續(xù)治療5天，每日兩次。本組5例患者在電控離子導入治療第2天主訴眼部刺激癥狀減輕，第3～4天主訴復視有所改善，可能與激素能夠減輕球結膜炎性水腫，減少炎性反應帶來的刺激癥狀，減少水腫帶來的復視有關，因此患者能夠在短期治療中體會到治療效果，從而增強治療信心。

2.3 用藥指導 術后常規(guī)使用糖皮質激素，以減少不良反應[5]。本組5例患者術后遵醫(yī)囑給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg/L+0.9%氯化鈉500 mL靜脈輸入，每天1次，共3天，然后改為口服曲安西龍片24 mg 1次/日2～4個月，并逐漸減量。責任護士告知患者了解應用糖皮質激素治療可能會出現(xiàn)的全身反應，如滿月臉、向心性肥胖、痔瘡、多毛、興奮、失眠、胃十二指腸潰瘍、高血壓、高血糖、低血鉀等。同時遵醫(yī)囑給予患者口服蘭索拉唑腸溶片30 mg 1次/日，鋁碳酸鎂片0.5 g 3次/日，餐后2小時嚼服，氯化鉀緩釋片1 g 3次/日，碳酸鈣D3片600 mg 1次/日，保護胃黏膜，預防消化道出血。同時告知患者定時、定量飲食，少食多餐，保持大便通暢，觀察大便顏色，并監(jiān)測血常規(guī)、電解質、肝、腎功能、大便隱血試驗，密切觀察血糖及血壓的變化。本組5例患者住院期間未發(fā)生糖皮質激素相關副作用。

2.4 指導患者練習眼球運動 眼球運動訓練是術后康復的重要措施，有利于鍛煉眼肌功能，盡快恢復雙眼單視，消除復視。自術后第3天繃帶包扎打開后，責任護士指導患者練習時先要從慢動作開始，循序漸進。面部放松，嘴微閉，雙目平視正前方，眼瞼不能下垂，頭不轉動，眼球進行左右轉動、上下轉動等動作，每次10分鐘，每天3次，持續(xù)2周～1個月。

2.5 出院指導及隨訪

2.5.1 出院指導 出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑使用抗炎藥物治療，出院前對患者進行詳細的藥物指導。術后1個月內每兩周鼻腔清理1次，以后逐漸延長清理時間，直至鼻腔完全上皮化。不可用力擤鼻，避免潮濕、寒冷或著涼，保持室內溫度恒定，預防上呼吸道感染。注意用眼衛(wèi)生，不宜過度疲勞，多休息、少閱讀、可多聽輕松音樂。保持良好的生活和飲食習慣，避免辛辣食物，戒除煙酒等不良習慣。外出戴防護鏡，避免強光及風沙刺激。

2.5.2 復查及隨訪 囑患者術后2周、1個月、3個月、6個月回院復查。若出現(xiàn)分泌物增多、視力下降、眼痛、異物感、畏光、突眼復發(fā)等應立即就診。由病房護士對出院患者進行電話隨訪，隨訪內容包括：復查情況、術眼恢復情況、有無并發(fā)癥、術后自我護理掌握情況、滿意度等。經隨訪，5例患者均按時復查，未發(fā)生并發(fā)癥。

3 小結

經鼻內鏡下內外聯(lián)合眶壁平衡減壓術由于手術損傷小、療效可靠、并發(fā)癥少、復發(fā)率低等優(yōu)點而逐步在臨床上廣泛應用。充分做好術前準備、術后護理及耐心的心理疏導，讓患者順利度過圍術期。5例甲狀腺相關性眼病患者順利出院，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，均取得了滿意的效果。